系统眼科学 第十一章 眼外肌与双眼视+斜视

7/10/2017
定义

弱视是指眼球没有明 显的器质性病变，矫 正视力≤0.8者均为弱 视。
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弱视的发病率

我国儿童弱视发病 率约占2～4%，即 全国大概有1000万 儿童患有弱视。
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分级
轻度弱视，视力为0.8-0.6 中度弱视，视力为0.5-0.2 重度弱视，视力≤0.1
共同性外斜病因:



神经支配异常： 调节辐辏不平衡：（散开过强 ,集合不足)； 屈光参差：（特别是近视性屈光参差，一眼看近
一眼看远，无须使用调节，融合功能不良）。
解剖因素：（眼外肌发育异常等）； 废用：（多见于青春以后一眼失明时，造成
另眼沿眶轴外斜）。
共同性外斜分类：



分开过强型：（视远斜视角大于视近）； 基本型： （视远斜视角等于视近）； 集合不足型：（视远斜视角小于视近）； 疑似分开过强型外斜视：（视远斜视角大于视 近；长时间遮盖后视远斜视角小于视近）。

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弱视的早期发现

弱视如能早期发现和治疗，对 儿童的视力、眼位以及立体视 等功能的全面恢复非常重要。
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早期弱视的征兆


看东西的时候很吃力，喜欢凑得很近 总是斜视着看东西 喜欢歪头、偏脸看书 阅读、做算术时易串行
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内转、内旋 内转、外旋 下转、外转 上转、外转
眼外肌作用随眼位变化而变化
二、眼球运动
1.单眼运动
概念：主动肌、拮抗肌、协同肌
2.双眼运动
概念：同向运动、配偶肌、异向运动

正常单眼运动：
内转 – 鼻侧瞳孔缘达 上、下泪小点连线
外转 – 颞侧角膜缘达 外眦部 上转 – 下角膜缘与 内、外眦连线相切
下转 – 上角膜缘与 内、外眦连线相切
内旋 - 眼球垂直子午线上端向鼻侧倾斜运动
外旋 - 眼球垂直子午线上端向颞侧倾斜运动

双眼配偶肌及其作用方向：
左上直 右下斜
左外直 右内直 左下直 右上斜
↖ ←
↗ →
右上直 左下斜
右外直 左内直 右下直 左上斜
↙
↘
诊断眼位（6对配偶肌同向配偶方位）
3.运动法则
北京同仁眼科中心
2、压抑疗法





压抑主眼看近：在弱视眼矫正镜片上再 加＋2.00或＋3.00球镜。 压抑主眼看远：在主眼矫正镜片上再加 ＋3.00球镜 全压抑 选择性压抑 交替压抑
2.后天性内斜视

调节性内斜视的临床表现和分型 屈光性调节性内斜视：远视未经矫正 → 过度的
调节 → 过度的辐凑→ 内斜。
临床表现：

多发生于2-5岁前(因为调节出现于1岁左右)； 看近内斜或内斜加重，看远减轻或正位； 睫状肌麻痹或完全矫正后双眼正位； 经久不冶可以发展成恒定性内斜。 AC/A 正常。

供应四条直肌的动脉产生7条前睫状血管， 斜视手术通常单眼不能同时行三条直肌手 术，以防眼前节缺血
（2）直肌、斜肌走形示意图

第一眼位：上、下直肌平面与视轴成23°角 上、下斜肌平面与视轴成51°角

第一眼位眼外肌的作用：
主要作用 次要作用
內直肌 外直肌 上直肌 下直肌 上斜肌 下斜肌
内转 外转 上转 下转 内旋 外旋
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双眼单视: 落在双眼对应点上的 像能在视中枢融合，并形成一个具 有三度空间的单一印象的能力。
3、双眼视功能的分级: Ⅰ级 同时知觉 Ⅱ级 融合 （融像） Ⅲ级 立体视觉
斜视后（眼位偏斜） 双眼视觉的改变



复视 视觉抑制 异常视网膜对应 偏心注视 弱视
眼睛歪 了呗
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双眼注视物体时，物像不同时落 在双眼的黄斑中心凹上，即一眼注 视目标时，另一眼偏离目标。
诊断眼位及配偶肌



右上诊断眼位：右上直肌、左下斜肌； 右侧诊断眼位：右外直肌、左内直肌； 右下诊断眼位：右下直肌、左上斜肌； 左上诊断眼位：左上直肌、右下斜肌； 左侧诊断眼位：左外直肌、右内直肌； 左下诊断眼位：左下直肌、右上斜肌。
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右眼
六个主要注视眼位及六对配偶肌在该注视方向的主要作用
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 斜视方向 内斜 外斜 向麻痹肌作用相反的方向 眼球运动 单眼、双眼都正常 运动受限 第一,二斜视角 相等 不相等 各方向 斜视角 相等 不相等 复视 无 有 消除复视的方法 抑制, 弱视 头位 注视眼 利用视力好眼注视 双眼视力相等时交替注视 发病年龄 幼年 任何年龄 病因 未确定 多种原因 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

Zinn总腱环示意图
（2）眼外肌Pulley 由胶原纤维、弹力纤维、平滑肌形成
位于眼球近赤道部Tenon氏囊内



直肌穿过Tenon氏囊的部位，Tenon氏 囊的结缔组织筋膜反折增厚，形成白 色纤维环
此环紧密附着在眼外肌表面，不易与 眼外肌剥离


借由胶原、弹力纤维、平滑肌组成的 悬带状结构与骨性眼眶壁相连
共同性斜视 治疗原则： 1、非手术治疗：


早期(最好1、2岁以前)矫正屈光不正， 散瞳验光配镜； 早期治疗弱视，弱视训练； 早期做正位视训练，同视机训练；
治疗原则 2、手术治疗
共同性斜视
目的： 尽可能使双眼视轴平衡，增加 获得双眼单视可能性。 措施： 减弱较强的肌肉作用。 加强较弱的肌肉作用。
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检查及诊断

视力 屈光检查、注视性质检查 眼球位置检查：斜视定性检查、定量检查 拥挤现象 光敏感度检查 立体视觉检查 视网膜对应及抑制检查 电生理检查 色觉检查：色觉障碍主要表现在重度弱视及 旁中心注视患者
视力检查： 主观视力检查：点状视力表、儿童形象视力 表、E视力表 客观视力检查：斜视眼注视稳定性的观察 视动性眼球震颤 选择性观看法 激光干涉视力（IVA) 对比敏感度检查 VEP视力
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屈光检查：散瞳检影验光 具体方法：3岁以下用0.5%阿托品 眼膏，3—12岁用1%阿托品眼膏点 眼，3次/d
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弱视的治疗：

了解双眼的注视性质，对弱视治疗非常重要。 弱视患者中有几种不同的注视性质： – 中心注视（0－1度） – 偏心注视（中心凹1度以外) 1. 中心凹旁注视（1－2度） 2.黄斑旁注视（2－4 度） 3.周边注视（5度以外） 4.游走注视，黑星落在黄斑外，且位置不 定
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中心注视性弱视的治疗



1、传统遮盖法 2、压抑疗法 3、视刺激疗法（CAM） 4、电脑训练
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1、传统遮盖法




遮盖主眼，强迫弱视眼注视。 根据不同病历安排具体的遮盖比例： 1岁：3：1 2岁：4：1 遮盖方法：完全遮盖 不完全遮盖
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遮盖治疗需注意的几个问题： 1.遮盖性弱视 2.斜视 3.复视 4.调节麻痹
隐斜 heterphoria, or phoria 显斜?
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角膜映光法 遮盖-去遮盖实验 交替遮盖 弧形视野计 同视机
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斜
视
检
查
法
45°
45° 25° 10-15°
角膜映光点反映法的位置 与斜视度数示意图
25° 10-15°
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内眦赘皮所致的假性内斜视
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交替遮盖法
弱视
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弱视是较为常见的儿童眼病，患病率约为儿童的2% －4%。 弱视仅发生在视觉尚未发育成熟的幼儿期。 弱视的治疗与年龄密切相关。年龄越小治愈率越高， 3－7岁是治疗弱视的最好时机。 发病机理：在视觉发育早期，双眼视觉刺激失去平衡， 占优势的就成为主眼，劣势者则发展成为弱视眼。

共同性内斜临床分类：
先天性内斜 性 调节性内斜 后天性内斜 性 非调节性内斜 部分调节 完全调节
1. 先天性内斜视(婴幼儿内斜视)
生后6个月内发生的恒定性ຫໍສະໝຸດ Baidu斜视
[临床表现] 斜视角较大； 远、近斜视角相等； 发现于0.5岁前； 多有轻、中度远视； 睫状肌麻痹或完全矫正后内斜不减小； 双眼视力相等，交替注视。
眼外肌病和斜视
一、眼外肌的临床解剖学
1.眼眶


尖向后，底向前之椎体 七块颅骨：额骨、筛骨、泪骨、 上颌骨、蝶骨、腭骨、颧骨 相邻副鼻窦：内-筛窦，内后-蝶窦， 上前-额窦，下-上颌窦
眶下壁、内壁暴裂性骨折CT
2.筋膜系统
（1）Zinn总腱环 位于眶尖部 筋膜增厚的纤维环，椭圆形 包绕视神经管、眶上裂鼻侧部 眼外肌（除下斜肌）、提上睑肌起始部
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术前
术后
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非共同性斜视 主要是指麻痹性斜视（少数痉挛 性），是由于支配眼肌运动的神 经核，神经或眼外肌本身器质性 疾病所引起。
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术前
术后
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斜视分类：共同性 非共同性（麻痹性)
斜视位置：内斜、外斜、上斜（垂直） 斜视表现：隐斜、间歇性、交替性、 恒定性 第一斜视角：健眼注视，麻痹眼偏斜角。 第二斜视角：麻痹眼注视，健眼偏斜角。
弱视的分类



1、斜视性弱视 2、屈光参差性弱视 3、形觉剥夺性弱视 4、屈光不正性弱视 5、先天性弱视
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弱视的危害

患儿不仅双眼或单眼视力低 下，而且没有完善的双眼视 功能，没有精细的立体视觉。
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视力低、注意力难以集中，诱发多动症， 影响孩子学习 引起斜视、影响容貌的美观 今后不能胜任驾驶、测绘及精细性工作， 还影响工作前途
治疗结果：
共同性斜视
(1)功能治疗：完全恢复视力， 获得正常眼位， 恢复双眼单视功能。
(2)美容治疗：恢复正常眼位。
非共同性斜视（麻痹性斜视）
内直肌麻痹（右）
麻痹性斜视
病因及分类： 先天性
后天性
先天性病因: 先天性发育异常； 产伤； 眼外肌异常。

共同性与麻痹性斜视的不同点
共同性斜视 麻痹性斜视

Hering法则：等量神经支配法则 即双眼配偶肌接受的神经冲动 其强度相等、效果相同 Sherrington法则：交互神经支配法则 即主动肌收缩的同时伴有拮抗 肌的松弛


Dorders法则： 无论运动路径如何，眼球把视线从 原在位移到另一眼位，视网膜水平 和垂直子午线的方向会发生一定量 的旋转，其旋转直接角度大小与眼 球运动的最终位置有关 Listing法则： 眼球从原在位向任何其他眼位运动 时，总是由原在位直接运动到最终 位置
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遮盖-去遮盖实验
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共同性斜视
特点 无器质性障碍 无运动障碍
第一、二斜视角相等
无复视，无代偿性头位
发病机制
不清楚 与解剖、调节、神经支配等因 素有关
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治疗方法
1、矫正屈光不正
2、治疗弱视 3、手术治疗：斜视角已稳定 非手术治疗后仍偏斜 内斜:内直肌后退,外直肌缩短 外斜:外直肌后退,内直肌缩短

眼球运动的Listing平面
4.支配眼外肌的神经

动眼神经：支配上、下、内直肌 下斜肌，提上睑肌 瞳孔括约肌，睫状肌 滑车神经：颅神经中最细长，交叉 支配上斜肌
外展神经：支配外直肌


活动方式及分组

眼外肌
主动肌—单眼起主要作用的肌肉 协同肌—同一眼中作用相同的肌肉 拮抗肌— 同一眼中作用相反的肌肉 配偶肌— 另一眼与主动肌同向作用的肌肉

广义Pulley两种类型
上斜肌Pulley：即滑车，主要成分纤维
软骨
直肌Pulley：主要成分胶原纤维、弹力
纤维、平滑肌
3.眼外肌

每眼三对眼外肌：
水平肌 - 内、外直肌
垂直肌 - 上、下直肌
斜肌
- 上、下斜肌
(1)直肌

直肌附着点距角膜缘之距离： 内-5（5.5mm），下-6(6.5mm） 外-7（6.9mm），上-8(7.7mm）
分型及临床表现
（1）间歇性外斜视 外斜视角有变化，有时正位有时外斜视； 畏光； 少有复视，多数人单眼抑制而无复视。
（2）恒定性外斜视


外斜视角恒定不变； 双眼交替注视； 单眼交替抑制，无复视。
治疗目的和原则
共同性斜视



治疗目的: 功能治愈，恢复每眼的视力； 重新获得正常眼位； 恢复双眼单视功能。
3y

VAsc 0.6
是否可以诊断为弱视？？
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5岁以内儿童正常视力



年龄 1y 2y 3y 4y 5y
视力 0.1 0.4-0.5 0.6-0.7 0.8 1.0
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如何早期发现孩子有弱视

为儿童检查视 力是早期发现 弱视的最佳办 法
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