乳腺癌化疗——紫杉醇密集治疗方案

M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶
乳腺癌分子分型
ER+ 和/或 PR+ ER-/PR-
Luminal A：~15%
三阴性：~15%
ER-/PR- & HER2-
HER2-
ER+和/或PR+ & HER2- & Ki67≤14%
2W方案
• 不了解，证据太少 • 对部分医院有一定的可行性， 但用量可能很有限 • 少部分使用的体验：副作用大
1W方案
广州地区使用的比 例高，使用的体验
• 认可效果好（证 据比较多） • 副作用低（即使 发生了副作用也 可以通过国产升 白针很容易恢 复）
病人流程图
疾病诊断 疾病治疗
手术 手术 100 82 EBC（I-III期：95%） 82% 18%
I期： T1、N0、M0 IIA期： T0、N1、M0 T1、N1、M0 T2、N0、M0 IIB期： T2、N1、M0 T3、N0、M0 IIIA期： T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 T3、N2、M0 IIIB期： T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0 IIIC期： 任何T，N3、M0 IV期： 任何T，任何N、M1

NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM 乳腺癌临床实践指南（中国版）2011年 第一版（源自英文版V.2.2011） www.nccn.org
紫色：T3（肿瘤最大 直径>50mm)
黄色：Tis（原位癌）
红色：T4（肿瘤无论 大小，直接侵犯胸壁 和/或皮肤）
选择仅含蒽环类方 案
低危患者
• IIB以下 • 淋巴结阴性 • • • •
选择仅含紫杉类方 案
中低危人群
分期早（I-IIB） 淋巴结阳性( ≤ 3个转移) 年龄偏大 有基础疾病（心血管）
选择同时含紫杉类和蒽 环类方案*
中高危人群
• • • • • IIB以上 淋巴结阳性（>3个转移） 年轻（<35岁） HER2阳性 无论哪期的三阴性病人
绿色：T1（肿瘤最大 直径≤ 20mm)
黑色：已远处转移
蓝色：T2（肿瘤最大 直径>20mm，但 ≤ 50mm）
TNM分期
T1：肿瘤最大直径≤2cm Tlmi：肿瘤最大直径≤0.1cm Tla：肿瘤最大直径>0.1 cm，但≤0.5 cm Tlb：肿瘤最大直径>0.5cm，但≤1cm Tlc：肿瘤最大直径>1cm，但≤2cm N0：无区域淋巴结转移 T2：肿瘤最大直径>2cm，但≤5cm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；1~3个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm T3：肿瘤最大直径>5cm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其 他组织固定 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
联合方案
主要方案为TAC/TEC，次要 方案TA/TE 新辅助化疗： • 多数情况选择TAC/TEC 辅助化疗： • 中高危人群 缺点：副作用大，升白往往 比较慢（国产升白效果有 限，需要使用的时间长） 优点：使用方便，病人依从 性高；压床压力小；药占比 压力小
3W方案
优点： • 使用方便，病人 依从性好 • 压床压力小 • 病人容易恢复 缺点 • 对于需要放疗的 病人会有延误治 疗的可能性
Peto R.EBCTCG Meta-analysis 2005-2006. SABCS 2007
化疗常见毒副反应
骨髓抑制 胃肠道反应
神经毒性
脏器损害 脱发 恶心
指甲病变
水肿 贫血 腹泻
化疗毒副反应－骨髓抑制
常规间隔3周给药方案依据-骨髓恢复动力学：既往未接受过化疗的患者，首剂化疗 后，第9－10天白细胞和血小板减少，于第14－18天达最低点，到21天明显恢复。
不需要术后 辅助化疗
手术
淋巴结阳性或 T>1CM、有高危因素 需完成剩余疗程
新辅助化疗*
不可直接手术
需要术后辅 助化疗
• 原位癌
根据分期（肿瘤大小和淋巴结转移）、分子分型、年龄等情况评估复发风 险（2007年St. Gallen制定的复发风险等级划分权威性和影响力很大）
类别选择
• 浸润性癌中分期很 早(I期),没有高危 因素(没有淋巴转 移、年龄>70岁) 的Luminal A
N=100
18% 不可直接手术18
33% 新辅助化疗33 88% 需要术后辅助化疗88
12% 不需术后辅助化疗12
15%
12%
选择仅含紫杉类方 案11 50% 序贯方案32
类别选择
选择仅含蒽环类方 案13
73% 选择同时含紫杉类和蒽 环类方案*64 50% 联合方案32
77%
8% 2W方案2
15% 1W方案5 24% 紫杉醇13 54% 进口7 46% 国产6
乳腺癌与化疗
目录
乳腺癌TNM分期与分子分型
乳腺癌治疗流程图
1
2
3
4
5
乳腺癌疾病分类（根据NCCN指南）
非浸润性癌乳腺癌 1． 小叶原位癌 2． 导管原位癌 3. 伴导管原位癌的Page’s病 浸润癌乳腺癌 1．浸润小叶癌 2．浸润导管癌 „„ 特殊型：分叶状肿瘤；Paget’s 病；炎性乳腺癌
目录
乳腺癌TNM分期与分子分型
1
乳腺癌治疗流程图
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5
乳腺癌化疗药物的进展
1970s
1980s 1990s 2000s

非蒽环类的联合化疗 – CMF 蒽环类联合化疗 – AC, FAC, A/E → CMF, FEC, CEF


紫杉类 (Paclitaxel/Docetaxel) – 序贯: A → P → C or AC → P(T) – 联合: TC, TAC
• 没有高危因素倡导直接内分泌治疗 • 对化疗的敏感性低，但预后好
• •
对化疗敏感性高，容易达到pCR 但预后差，容易复发
Luminal B：-55%
HER2过表达：-15%
ER-/PR- & HER2+
HER2+
ER+和/或PR+ & HER2+ ER+和/或PR+ & HER2- & Ki67>14%
乳腺癌的常用治疗手段
手术
靶向
HER2+
新辅助
化疗
辅助治疗
有化疗指证
内分泌
ER+ 或 PR+
放疗
有放疗指证
辅助化疗被定义为在手术后给予系统的细胞毒化疗以 杀死或抑制临床无法检测的微转移。
S. Aebi ,et al.Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2011 Sep;22 Suppl 6:vi12-24.
骨髓的抑制程度根据WHO分为0～Ⅳ级：
0级：白细胞≥4.0×109/L，血红蛋白≥110g/L，血小板≥100×109/L Ⅰ级：白细胞(3.0～3.9)×109/L，血红蛋白95～100g/L，血小板(75～99)×109/L Ⅱ级：白细胞(2.0～2.9)×109/L，血红蛋白80～94 g/L，血小板(50～74)×109/L Ⅲ级：白细胞(1.0～1.9)×109/L ，血红蛋白65～79 g/L，血小板(25～49)×109/L Ⅳ级：白细胞(0～1.0)×109/L ，血红蛋白<65g/L，血小板<25×109/L
• •
化疗±靶向药物±内分泌治疗 预后较好
• •
主张紫杉类化疗+靶向药物联合 预后较差
7
Katrina R. et al.Descriptive Analysis of Estrogen Receptor (ER)-Negative, Progesterone Receptor (PR)-Negative,and HER2-Negative Invasive Breast Cancer, the Socalled Triple-Negative Phenotype.A PopulationBased Study From the California Cancer Registry.CANCER May 1, 2007 / Volume 109 / Number 9.1721-8
靶向药物 －与化疗策略结合 AC → PH(TH) TCH
辅助化疗在过去40年对患者总生存的改善情况
化疗 + 曲妥珠单抗 紫杉类方案
2006 6% 获益
2000
蒽环类方案
1980 CMF方案 4.3% 获益 1970 无化疗 4.2% 获益
5.1% 获益
化疗持续地改善了早期乳腺癌的预后,在早期乳腺癌的治疗 中扮演了非常重要的角色
G-CSF可以增加粒细胞减少患者粒细胞绝对值，改善抑制骨髓症状* 多西他赛粒细胞减少及粒细胞减少性发热常见，TAC3周方案需预防使用G-CSF*
1.陈强，杨建伟.量密集疗法及其在乳腺癌治疗中的应用. 药品评价. 2005; 2(4):251-254 2.Thomas J.et al.2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice GuidelineJ Clin Oncol 24:3187-3205.
品牌选择
Байду номын сангаас
3W方案25
76%
多西他赛51
N=100表示以可手术乳腺癌患者为100人，各环节的患者绝对数
病人流程图
疾病诊断 疾病治疗
手术100 EBC（I-III期：95%） 82% 18%
N=100
18% 不可直接手术18
33% 新辅助化疗33
12% 不需术后辅助化疗12
15%
88% 需要术后辅助化疗88
12% 选择仅含紫杉类方 案11 50% 序贯方案32 73% 选择同时含紫杉类和蒽 环类方案*64 50% 联合方案32
类别选择
选择仅含蒽环类方 案13
77% 3W方案25
8% 2W方案2
15% 1W方案5 24% 紫杉醇13 54% 进口7 46% 国产6
品牌选择
76%
多西他赛51
N=100表示以可手术乳腺癌患者为100人，各环节的患者绝对数
目录
乳腺癌TNM分期与分子分型
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乳腺癌治疗流程图
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肿瘤内科是化疗的主导科室 是市场声音主要的制造者和传播者 可手术乳腺癌患者（I-III期）的目标科室：乳腺外科 复发转移性乳腺癌（IV期）的目标科室：肿瘤内科
% 100 80 60 40 20
19 53
TNM分期病人分布
外科（I-III期）：95% 内科（I-III期）：40%
治疗决策树2
• 南京地区主要使用联合方案 • 北、上、广以序贯方案为主流方案
新辅助/辅助化疗
类别选择
选择仅含蒽环类方案
选择仅含紫杉类方案
主要用于术后化疗 • 年龄偏大 • 有心血管病史 • 考虑到使用H
选择同时含紫杉类和蒽 环类方案
主要考虑病情 和临床使用便捷性
品牌选择
序贯方案
根据病人意愿、临床便捷性 和日间/门诊化疗条件
60
0
8
17
23
16 5
I期
II期
III期
IV期
数据来源：BJ9/SH9/GZ6/NJ6 市场调研数据
治疗决策树1
疾病诊断
可手术乳腺癌（I-III期）
I-IIIA (仅T3,N1,M0) 有保乳需求、药敏测试 局部晚期病人：IIIA(除T3,N1,M0),IIIB-IIIC 需要降期创造手术条件
疾病治疗
化疗毒副反应－周围神经病变
化疗致周围神经病变是普遍的主要的剂 量限制性抗肿瘤治疗副作用 主要为感觉神经病变的症状，但神经毒 性也可表现为感觉运动神经病变，偶尔 会伴随自主神经功能紊乱 频繁使用化疗(如铂化合物、紫杉类或 长春花生物碱)与神经毒性相关 神经保护措施可选择Ca/Mg注射、氨磷 汀、GSH、谷氨酸盐、乙酰-L-肉毒碱、 红细胞生成素