口腔溃疡鉴别诊断

无痛性结节， 暗红色。中 心液化破溃 后， 穿孔组 织坏死，形 成大溃疡。 树胶肿
淋病
• 临床表现 尿道炎 淋菌性口炎：急性粘膜炎表现－充血、溃 疡、假膜，唾液增加
诊断
病史（接触史）
临床表现 实验室检查（分泌物涂片，淋球菌培养）
口腔粘膜超敏反应性疾病
• 药物过敏性口炎
• 多形性红斑
药物过敏性口炎
各型RAU的临床特征
大小 个数 持续时间 形成瘢痕 构成比 轻型 5-10 <10 10-14 否 75-80% 重型 >10 1-数个 >14 可1-2月 是 10-15% 疱疹型 <5 >10 10-14 否 5-10%
轻型
重型
疱疹型
• 重型应与创伤性溃疡、癌性溃疡、结核性 溃疡、坏死性唾液腺化生鉴别 • 疱疹型应与急性疱疹性龈口炎鉴别
鉴别诊断
1.创伤性溃疡 2.口腔鳞癌 3.口腔梅毒 4.深部真菌感染
球菌性口炎
• 粘膜充血、水肿明显，有成片的灰黄色膜， 表面光滑、致密，拭去假膜，可见溢血的 糜烂面，病损周围炎症反应明显，局部淋 巴结肿大， 可伴有全身反应。
口腔梅毒
• 是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性 传染性疾病。 • 根据传播途径的不同分为获得性梅毒和胎 传梅毒，根据病程的长短，分为早期梅毒 和晚期梅毒
类天疱疮样扁平苔藓
• 在临床表现、组织病理和免疫荧光方面既 有典型的扁平苔藓又有大疱性类天疱疮的 特征。 • 口腔：紧张性小疱围绕于扁平苔藓样白色 条纹和斑片附件。 • 皮肤：水疱多在急性发作泛发性扁平苔藓 之后突然出现，全身均可发生，四肢显著。
口腔斑纹类疾病
原发性疱疹性口炎
• 前驱期
• 水疱期 • 糜烂期 • 愈合期
诊断
• 临床表现
• 接触史 • 实验室检查
鉴别诊断
• • • • • 疱疹样口疮 疱疹性咽峡炎 手足口病 三叉神经带状疱疹 多形性红斑
疱疹性咽峡炎
• • • • 前驱期症状和全身反应轻 病损分布于口腔后部 牙龈不受损害 病程约7天
口腔溃疡的诊断及鉴别诊断
南京医科大学附属口腔医院黏膜科 许隽永
溃疡
• 溃疡(ulcer)是黏膜上皮的完整性发生持续性 缺损或破坏，因其表层坏死脱落而形成凹 陷。
浅层溃疡：只破坏上皮层，愈合不留瘢痕，如轻 型复发性阿弗他溃疡。 深层溃疡：波及黏膜下层甚至肌层，愈合留有瘢 痕，如腺周口疮。
溃疡和糜烂
结核性溃疡
特征： 1、有结核病史或结核病人接触史。 2、口腔粘膜出现长期不愈的溃疡，基底呈粟 粒状小结节，溃疡边缘不整齐，微隆起成 倒凹状，表面有伪膜。基底不硬。 3、涂片抗酸染色可见结核杆菌。 4、组织病理可见结核肉芽肿表现。
诊断
• • • • 临床表现 结核史或结核接触史 PPD试验、胸片、细菌学检查 主要取决于组织病理学检查（结核结节）
• 糜烂(erosion)是粘膜的一种表浅缺损，为 上皮的部分损伤，不损及基底细胞层。
许多疾病可以引起口腔黏膜溃疡，口腔黏 膜溃疡往往是局部疾病和全身疾病在口腔 的表征。尽管病因不同，但溃疡的表现基 本一致，有其共同的特征，因此造成临床 上诊断上的困难。
• • • • • •
口腔黏膜溃疡类疾病 口腔黏膜感染性疾病 口腔黏膜超敏反应性疾病 口腔黏膜大疱类疾病 口腔斑纹类疾病 系统性疾病的口腔表征
创伤性血疱
部位：咀嚼侧粘膜、腭垂、舌腭弓、软硬腭 交界 血疱→鲜红色疱底创面→糜烂 需排除血液病
创伤性溃疡
病因： 机械性刺激（非自伤性、自伤性） 化学性灼伤
热冷刺激伤
创伤性溃疡
• • • • • • 褥疮性溃疡 Bednar溃疡 Rida-Fede溃疡 自伤性溃疡 化学灼伤性溃疡 热损伤性溃疡
诊断
• 多窍性粘膜损害，口腔多见，牙龈出现剥 脱或红斑，尼氏征阴性，瘢痕粘连，尤其 是睑-球粘连。 • 病理学检查显示上皮下疱，无棘层松解。 • 免疫荧光直接法，基底膜区显示有免疫球 蛋白的结合，呈均匀的连续细带。
副肿瘤性天疱疮
易发生于以下疾病： • 具有淋巴组织增生的肿瘤：非霍奇金淋巴瘤、慢 性淋巴细胞白血病、 Castleman病、胸腺瘤 • 其他肿瘤：胰腺癌、结肠癌、肺癌、乳腺癌、前 列腺癌等 口腔表现：和天疱疮类似。需全面体检。 病理：棘层松解区出现角质细胞坏死是重要提示。 直接免疫荧光：IgG、补体在棘细胞区和基底膜区域 沉积 间接免疫荧光：血清中存在抗针对皮肤黏膜复层鳞 状上皮和移行上皮的循环抗体
• 口腔：充血、水肿、红斑、水疱→糜烂、 溃疡、出血→ 唾液增加，血痂形成，张口 受限、疼痛剧烈，淋巴结肿大、压痛。
• 皮肤：圆形红斑、疱性红斑、丘疹、大疱， 瘙痒不适，疼痛不明显。
诊断
1．用药史，且与发病时间的潜伏期吻合。
2. 临床表现。 3. 停用可疑致敏药物后，病损很快愈合。
多形性红斑
• • • • 急性渗出性炎症性疾病 发病急、有自限性、复发性 临床上常无明确的发病诱因或过敏原 发病与季节ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ关
口腔黏膜溃疡类疾病
• • • • 复发性阿弗他溃疡 创伤性溃疡 白塞病 赖特尔综合征
复发性阿弗他溃疡
病史规律： （1）复发性：有至少2次复发性口腔溃疡发 病史； （2）自限性； （3）周期性。 临床表现： “红、黄、凹、痛”
临床分型
• 轻型（MiRAU)
• 重型(MjRAU) • 疱疹型(HU)
癌性溃疡
常见的有鳞癌溃疡 • 1、多见40岁以上。 • 2、溃疡深浅不一，边缘不齐。底部菜花状 周围隆起及基底硬。 • 3、好发于舌腹舌 缘、口角、软腭复 合体。呈恶病质
白塞病
• “口－眼－生殖器三联征” • 非特异性血管周围炎 累及全身各大、中、小血管 以静脉受累最多 • 口腔溃疡占BD首发症状 70-99%，最终 100%患者必发
诊断
• 根据临床表现、组织病理和免疫病理确诊
瘢痕性类天疱疮
• 又称良性粘膜类天疱疮
• 是类天疱疮中较常见的一型。以水疱为主 要表现，好发于口腔、结合膜等体窍粘膜， 又称粘膜类天疱疮。病程缓慢，平均3 ～5 年，有的可迁延一生；严重的眼部损害可 影响视力，甚至造成失明
临床表现
1 ．口腔 90 ％出现于牙龈，最早和最常出 现，剥脱性龈炎样损害。弥散性红斑，疱， 红色溃疡面。瘢痕形成。尼氏征阴性。 2 ．眼 50 ％ -85 ％，眼天疱疮。睑 - 球粘连， 致睑内翻、倒睫及角膜受损，视力丧失。 3．皮肤 红斑，张力性水疱，结痂。 4.其它粘膜 如咽、气管、尿道、阴部和肛 门等处偶受累。
诊断
• 具有明确的理化刺激因素或自伤、灼伤等 病史 • 溃疡的部位与形态与机械性刺激因子相符 合 • 无复发史 • 去除刺激因素，溃疡很快明显好转或愈合
鉴别诊断
去除刺激后仍长期不愈合的深溃疡需与一些 特异性深溃疡鉴别： （1）腺周口疮 （2）结核性溃疡 （3）癌性溃疡
赖特尔综合征
• 关节炎、非淋病奈瑟菌性尿道炎和结膜炎 • 口腔溃疡、皮疹、龟头炎和宫颈炎等也较为 常见 • 多数发病前有性病型尿道炎或细菌性肠炎史
鉴别诊断
本病以某一系统症状为突出表现者易误诊 为其他疾病。 多系统损害应与克罗恩病、斯-约综合征、 赖特尔综合征等相鉴别。
白塞病 赖特尔综合征 克罗恩病 发热 偶有 常以高热发病 午后低热乏力 口腔 反复发作单 偶发溃疡 颊：深溃疡；唇：小 个或多个溃疡 结节；龈：肉芽肿 生殖器 阴茎、阴囊、 明显尿道炎 无 阴唇溃疡 眼 虹膜睫状体炎、虹 结膜炎多见 无 膜炎、视网膜脉络膜炎 皮肤 结节状红斑及针刺反应 无 无 关节 轻度红肿痛 显著多发性关节炎 无 其他 偶见消化、心血管、 少见 腹痛、腹泻、便血 泌尿、神经系统症状 预后 眼部病变可致失明 良好 严重者伴发肠梗阻、肠 穿孔，引起休克
带状疱疹
• 带状疱疹（herpes zoster）：是由水痘—带 状疱疹病毒（ herpes varicella-zoster virus, VZV）引起的皮肤粘膜病，特点为沿单侧 周围神经分布的簇集性水疱，常伴有明显 神经痛。
临床表现
损害沿三叉神经任何一支或几支分布的区域
• 第一支：额部，眼角黏膜，甚至失明 • 第二支：唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮 肤 • 第三支：舌、下唇、颊及颏部皮肤
手足口病
• 手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD） 是一种儿童传染病，也称为发疹性水疱性 口腔炎。该病以手、足和口腔黏膜疱疹或 破溃后形成溃疡为主要临床特征。
临床表现
• • • • • 前驱症状 手、足出现红色丘疹，水疱，离心性分布 口腔黏膜出现红斑，水疱，糜烂 少数可并发脑膜炎、心肌炎，甚至死亡 病程为5-7天，个别达10天
鉴别诊断
• 寻常性天疱疮：慢性病程，粘膜、皮肤渐 发生水疱，一疱刚愈，另一疱又起，此起 彼伏，无急性炎症反应。病理变化为上皮 内疱，棘层松解。
口腔黏膜大疱类疾病
• • • • • 天疱疮 瘢痕性类天疱疮 大疱性类天疱疮 副肿瘤性天疱疮 类天疱疮样扁平苔藓
天疱疮分型
• 寻常型，口腔最多见，且出现最早，早期 诊断具有重要意义。 • 增殖型 • 落叶型 • 红斑型
天疱疮
• • • • 特征： 糜烂性损害或疱性损害（粘膜、皮肤） 尼氏征阳性 揭皮试验阳性
细胞学检查
• 局部消毒后将早期新鲜的大疱，剪去疱顶， 用钝刀片轻刮疱底组织，涂于玻片上，干 燥后用吉姆萨或赤苏木精-伊红染色，可见 典型的棘层松解的解体细胞，该细胞核大 而圆，染色深，胞浆较少，又名天疱疮细 胞或棘层松解细胞，这类细胞量的多少与 病情轻重相关。
• 一期梅毒：（下疳） • 是感染后3-4周在侵入部位发生的病变，损 害为黄红或暗红色圆或椭圆形单个溃疡
• 二期梅毒（粘膜斑）： • 感染7—10周后由于螺旋体的感染和毒素 作用，出现粘膜斑损害，好发于颊、龈、 舌腭、悬雍垂，呈灰白色亮面微隆的斑块， 0.5—1.0cm常为圆形、椭圆形或环形，易 发生溃烂
口腔黏膜感染性疾病
• • • • • • • 单纯疱疹 带状疱疹 手足口病 口腔结核 球菌性口炎 口腔梅毒 淋病
单纯疱疹
• 单纯疱疹（herpes simplex）是由单纯疱疹 病毒（ herpes simplex virus，HSV）所致 的皮肤黏膜病。临床上以出现簇集性小水 疱为特征，有自限性，易复发。
临床分型
轻型
前驱症状较轻 皮肤：四肢，手，足对称分布。红斑或虹膜 状红斑 黏膜：红斑，糜烂，渗出。唇红明显
重型：斯-约综合征
有严重的全身症状 皮肤出现大疱、丘疹、结节等 全身症状明显，伴有鼻腔，生殖器， 肛门病损，特别是眼部病损、
诊断
• 1．突然发生的急性炎症，春、秋季常见， 复发史。部分患者有用药史或进可疑食物、 接触某些刺激的诱因。 • 2．口腔粘膜广泛充血发红、水肿，大面积 糜烂，渗出多，形成厚假膜，易出血，剧 痛。皮肤见多种病损（红斑、丘疹、疱疹、 斑疱疹），虹膜状红斑有诊断意义。重者 有全身症状，伴多窍粘膜损害。
• 药物通过口服、注射、局部涂搽、含漱等 不同途径进入机体内，使过敏体质者发生 变态反应，引起粘膜皮肤的炎症反应性疾 病。I型变态反应。
• 初次用药一般4～20日(均7～8日)的潜伏期 发生过敏反应。如过去用药已产生过敏， 再次用该药时在数分钟至 24小时(10小时左 右)发生药物过敏反应。
临床表现
活体组织检查
最好是新鲜水疱
组织病理学改变：上皮内棘细胞层松解和 上皮内疱
免疫学检查
• 经典的方法是免疫荧光直接法。直接法的 目标：显示棘细胞层间的抗细胞粘接物质 的抗体。
血清抗体物质的检测
• 目的：检测患者血清中的抗上皮细胞及细 胞间质的抗体 • 经典的方法是间接免疫荧光法。 • 抗体效价与病情的严重性相平行，与复发 相关 • 当临床和(或)病理学检查均不典型时，抗体 效价在1∶40以上时，则有确诊意义；若低 于1∶40，则意义不大。
临床表现
• 口腔：MiAU HU • 生殖器：溃疡，反复发作 • 皮肤：反复发作的结节性红斑，针刺反应 阳性 • 眼：眼前段病变与眼后段病变 • 其他：大关节肿痛，神经系统、心血管系 统和消化系统疾病等
诊断
• • • • • • （1）RAU （2）复发性生殖器溃疡 （3）眼疾 （4）皮肤病 （结节性红斑） （5）皮肤针刺反应阳性 （1）+（2）~（5）中的两项