《中医问诊单》电子表格
中医问诊表格总结（完整版）
中医问诊表格总结（完整版）问诊（问现在症状）考点类型临床表现意义恶寒发热恶寒重发热轻感觉明显怕冷，轻微发热风寒表证发热轻而恶风自觉轻微发热，遇风觉冷、避之可缓伤风表证发热重恶寒轻自觉发热较重，轻微怕冷风热表证但热不寒壮热高热（39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热里实热证—伤寒阳明经证和温病气分阶段潮热下午3-5时（申时）热势较高者，称为日哺潮热阳明潮热—阳明腑实证午后和夜间有低热，骨蒸发热（热自骨内向外透发的感觉）午后或夜间潮热—阴虚火旺，瘀血积久，郁而化热发热以夜间为甚者，称为身热夜甚温病发热—热入营分，耗伤营阴身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），午后热甚，兼见头身困重等症湿温潮热—湿温病微热38℃以下长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗气虚发热时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等血虚发热长期低热，兼颧红、五心烦热等阴虚发热每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等气郁发热，亦称郁热小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等，至秋凉自愈者气阴两虚发热寒热往来寒热往来无定时自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律少阳病—半表半里证寒热往来有定时疟疾：恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时。
兼剧烈头痛、口渴、多汗等；气郁化火及妇女热入血室：寒热往来，似疟非疟。
有汗无汗无汗表证无汗：风寒表证里证无汗：津血亏虚，阳气虚有汗表证有汗：风邪（风热）表证里证有汗：里热证里虚证：阳虚，阴虚内热特殊汗出自汗醒时汗出，活动尤甚气虚证和阳虚证盗汗睡则汗出，醒则汗止阴虚证其他自汗、盗汗并见气阴两虚绝汗病势危重，冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微亡阳病势危重，汗热而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾亡阴冷汗汗有冷感阳气虚或惊吓热汗汗有热感里热蒸迫黄汗汗出沾衣色如黄柏汁风湿热邪交蒸战汗全身寒战抖动，而后汗出提示疾病发展的转折点局部汗出头汗但头汗出上焦热盛；中焦湿热；虚阳上越；进食辛辣半身汗特征：汗出常见于健侧，无汗半身常是病变部位。
中医问诊单(常规)
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
中医问诊表
白带多吗？
纵欲吗
爱吃冷饮吗
熬夜吗
经常生气郁闷吗
爱发脾气吗
有过什么治疗
家族有遗传吗
经常感冒吗
怕冷吗，舌头的颜色，大舌头吗？舌头上有牙印吗，有小沟吗
暴饮暴食吗,自我感觉还有哪里不舒服
姓名
性别
年龄
婚否
有什么问题
自我都有哪些症状
月经正常否，经量，持续时间，颜色
面部特征，是暗，还是苍白，等等
腰酸吗，手脚冷吗
早泄吗，阳痿吗,造成自动勃起吗，有手淫史吗纵欲吗，勃起有力吗？
大便如何，规律吗，成型吗
小便吗，短黄，还是清长，尿频吗，夜尿多吗
腿算吗，能吃饭吗，额的快吗
拳头有力气吗？犯困吗？睡着的时候出汗吗，容易出虚汗吗
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名：昙花一现性别：女年龄：23 职业：文员住址;联系方式：二、A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？宫颈糜烂反复发作白带乳白色气味难闻小腹疼做过宫颈糜烂修复手术还未生育曾经流过产现在准备要孩子又检查出宫颈糜烂网上说做宫颈糜烂修复手术对顺产不好现在很担心不知道该怎么治疗怎么预防同房次数也不频繁平时挺注意卫生的.B、最初是如何引起的？患病多长时间了？最初四年前流产后查出来宫颈糜烂今年三月就做了修复手术最近白带总是难闻多都是乳白色的就去医院检查又查出宫颈糜烂C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？除了流产和宫颈修复手术没有其他的了做过修复手术复查时都挺正常但是上个月去检查就又复发了....二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
夏天特别怕热（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出平时宜汗出，活动后尤甚手心容易出汗1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛偶尔小腹左侧疼2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
偶尔小腹刺痛（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉食欲一般饮食喜酸2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
中医问诊单
中医问诊单1.一般情况（必填）：姓名：性别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g发病经过和主要症状：西医病名：血压：心率：2.请选择下列部位身体状态脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神：面：□红□黄□白□黑□青形体：□壮□弱□胖□瘦坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳：□鸣□聋□痒□痛□流水咽：□干□痛□痒□吞咽困难胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳：□胀□痛□增生□肿块胁：□胀□痛□热□凉腹：□胀□满□痛□硬外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃：□胀□痛□满□酸□凉□热头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰：□酸□重□痛□胀□凉□热腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热3.请选择与下列项目对应的身体状况饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭4.回答身体经常有如下哪些症状□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕5.七情何者为重□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸6.妇科疾病还需填写下列内容：白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、孕产次数：(包括人流、药流)月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检□CT □核磁等等以前如何治疗、所用的时间：所用的药物（中药、西药）：疗效：前面中医/西医所做的诊断：。
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。
C 不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
中医问诊单
中医问诊单注意；务必详细填写，越详细越好，提供舌像，以利于医生诊断！一：你的出生年月日（公历）2、性别3、姓名（或网名）4:身高，体重？二：以前得过的疾病或症状？(比如：高血压\心脏病等) 不良嗜好？饮食起居习惯？是否有家族病史？三：现在最主要的症状及发病的详细状况？四：持续多长时间？五：加重或缓解病情的因素比如：阴天，生气，运动，喝酒等。
六：伴随哪些症状？七：面部气色？八：舌质、舌苔、舌体大小？提供舌的图片（清晰度要高自然光线）皮肤病患提供病变处图片，务必清晰！九：脉象（轻摸就能摸到还是用力摸才能摸到？b、脉搏是跳的快还是慢？一呼一吸之间跳5次为正常。
（一分钟多少次？）c、脉搏跳的是有力还是无力？脉搏粗大还是细小？）十：出汗吗？晚上出？还是白天出？或者不分白日黑夜都出？或者不出汗？或者稍微运动即大汗淋漓？十一：渴饮正常渴不欲饮渴欲热饮渴而少饮渴欲凉饮十二：饥食知饥欲食不知饥食饥不欲食食不知味食后腹胀食后即吐易饥多食十三：全身或者局部怕冷还是怕热？怕风吗？口苦口干吗？时有恶心吗？心烦吗？下面括号内选项符合自己的留下，不符合的删除！十四：小便（颜色、黄，还是白？量多吗？次数频、气味，是否通畅，是否夹杂质，伴随症状）十五：大便（干结如羊粪，还是稀溏，次数、气味，伴随症状）十六：其他异常（精神、情绪、睡眠、头、五官、脖颈、胸部、胃脘、腹部、下阴、四肢、皮肤）十七：女生回答；月经（先期、后期、先后不定期、多、少、暗、红、淡、血块、痛经、崩漏。
伴随症状，末次月经时间）十八：女生回答；带下（有、无、多、少、白、黄、腥、臭。
）十九：经医院检查结果，治疗经过和方法？二十；睡眠如何？多梦易醒？难以入睡？恐惧易惊？。
中医问诊单(全面实用)
六經辨證問診單v1.0⼀一、基本情况姓名:____________性别:____________年年龄:____________职业:____________出⽣生地:__________现居住地:________⼆二、基本体质身⾼高: ____厘⽶米。
体重: ____公⽄斤。
⼀一分钟⼼心跳:____次。
⾎血压：低压____⾼高压____没准数的选⼀一个:•⾼高⾎血压•低⾎血压•正常•不不知道（⼀一）现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么？有⽆无其它伴随证状？__________________（⼆二）最初是如何引起的？患病多⻓长时间了了？__________________（三）以前得过什什么病？做过那些治疗？有⽆无住院史、家族史、⼿手术史？__________________三、详细问诊病情（⼀一）身体感觉的寒热情况。
•恶寒：虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。
•畏寒：近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。
•恶⻛风：吹⻛风就很不不舒服。
•夏天特别怕冷。
•冬天特别怕冷。
•冬季睡时双⾜足不不暖（睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖）。
•冬季睡时整夜双⾜足不不暖（需厚被或电热器器）。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：_________________（⼆二）发热情况：•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。
•体温不不⾼高⾃自觉热感。
•午后或⼊入夜⾃自觉热感。
•发热下午为甚。
•五⼼心烦热。
•夏天特别怕热。
•夏天不不怕热。
•寒热往来。
•⾼高热不不退。
•低热持续。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）汗出情况•平时易易汗出，活动后尤甚。
•平时不不出汗。
•睡时汗出。
•醒后汗出。
•但头汗出。
•⼿手⾜足⼼心汗出。
•半身汗出（哪半身，上下？左右？）•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）疼痛情况：A.疼痛的性质：•胀痛。
•刺刺痛。
•冷痛。
•灼痛。
•坐矮椅久了了左下腹隐痛。
《中医问诊表》
《中医问诊表》1、平时吃饭胃口好不好？很能吃还是不爱吃饭？吃多了胃口会有不舒服的感觉吗？2、平时经常有口苦吗？口干吗？口干喜欢喝水吗？喜欢喝水的话，喜欢喝凉水还是温热水？3、平时有干呕、恶心、泛酸吗？嘴唇、鼻子容易干吗？嗓子有不舒服吗？哪一侧耳朵有耳鸣和听力下降吗？4、睡觉入睡困难吗？多梦吗？睡的实吗？早醒吗？几点早醒？早醒后还能睡着吗？5、大便容易干燥或者拉稀吗？每天一次还是几次？有粘臭吗？排便后觉得没有排净吗？排便前肚子痛吗？排便后肛门有灼热不适感吗？平时肚子容易胀肚、排屁吗？6、小便平时很频繁吗？还是小便次数很少？每次小便时量少吗？有小便费力或者分叉吗？夜间小便频吗？有尿热尿痛吗？咳嗽时容易遗尿吗？7、女性月经准时吗？经期、经前有痛经吗？月经量如何？血块多吗？颜色如何？有几个小孩，足月顺产吗？有更年期的症状吗？如一阵一阵发热出汗？有什么妇科病吗？8、平时性格急躁吗？还是爱生闷气吗？胸闷气短吗？两侧肋骨下面有不舒服的感觉吗？平时有心慌吗？胆小害怕有动静就紧张吗？胸部出现过压榨憋闷感吗？后脖子肩膀有什么不舒服的症状吗？9、身体平时怕冷还是怕热一些？手脚凉还是热？手与脚哪个更凉？身体怕冷风吹吗？怕空调风吹吗？容易出虚汗吗？夜间睡着后有出汗吗？平时容易疲劳吗？平时容易腰酸吗？腰酸喜欢热敷吗？膝关节下雨阴天有不舒服吗？9、平时爱喝酒吗？白酒、啤酒哪种喝的多？爱吃辣的吗？爱喝凉茶吗？用眼过度吗？熬夜多吗？容易出现牙痛、口疮、嗓子疼等“上火”症状吗？10、身体还有什么不舒服的症状吗？有高血压、糖尿病或其它全身病吗？用药物控制的好吗？目前还在用哪些西药和中药吗？11、具体描述目前身体还有哪些不好？越详细越好！在别的医院诊断是什么病啊？过去还得过其它什么病？目前情况如何？12、请具体描述眼睛怎么不好？越具体越详细越好！在哪些医院做过诊断？说是什么眼病（越具体越好）？做过哪些治疗？效果如何？目前在用哪些药物？13、吃过我开的中药吗？吃药后有不舒服的感觉吗？吃药后眼睛和身体哪些症状有哪些改变吗（包括变好或者有加重）？可具体详细描写。
中医问诊单
年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？（必须回答）
答：
二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？（必须回答）
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。
（必须回答）
答：
四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？（必须回答）答：
五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？（必须回答）
答：
六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？（必须回答）答:
七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？（必须回答）
答：
八:自己分析舌象（可拍照发过来）《必须发舌照》
答:
九:自己分析脉象（或最近看中医说的脉象）
答:
十:发病原因，发病多久，治疗情况，曾经吃过的药包含西药和中药（必须详细填写）
答:。
中医问诊单
姓名：年龄：性别：体重：身高：病情&症状：病情的发生原因及发病过程以及以前治疗经过，用药：再依次回到以下各项：患病时长？---------平时怕冷还是怕热?----可有头晕头痛？头晕性质？头痛部位？---可有眼昏，眼花？---------可有耳鸣，耳聋？-------近日感冒否？体温高否？（量一下）。
鼻子畅通否？有无鼻炎？----可有咽喉痛？痛的性质（比如肿痛，刺痛）----身体自觉发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)? ----可有咳嗽或气喘？有没有痰？痰多痰少？颜色？--------可有恶心或呕吐？可有口干口苦否？----爱出汗否?出汗部位?------可有皮肤瘙痒？----------口渴否？渴喜欢喝热水还是冷饮？----可有口腔溃疡？--------------脸色如何？（自我感觉或他人感觉）----手心、脚心热还是冷？爱出汗否？----睡眠情况。
睡觉踏实否？白天困否？-----可有心悸或胸闷？----脾气怎样？是否爱生闷气或者发火？平时是否有烦躁感?----胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？----乳房胀不？有没有硬结？-----可有背心冷感或是出汗？-----胃口如何？饭量大小？可有偏食情况？喜欢吃什么？-----可有胃胀，泛酸，胃痛？------可有少气无力。
？-----肚子痛不痛、胀不胀？感觉肠胃松软还是有包块?用手按肚子是舒服还是不舒服？----- 腰酸腰痛否？腰膝酸软否？-----。
检查可有结石？----大小腿是否有水肿迹象？-----四肢发冷不？-----腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？-----精神状态如何？精力如何？------大便情况----小便情况----男：是否有早泄、阳萎？可有纵欲过度？---- -女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？可有痛经？----- 白带情况：量多少，颜色，性状，气味--------量一下血压。
-----数一下脉搏次数。
中医问诊单
中医详细问诊单中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。
症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。
为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）：一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：家中兄弟姐妹几个？自己在家排行第几：二、病证简述（附中医病历）主诉症状：西医诊断病名：发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）用过哪些药物：是否做过内脏手术：既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？家族病史：三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充）1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑）面颊颜色：（青、黄、红、白、黑）2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重）4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出胁肋（左右）：胀痛隐痛刺痛热凉两胁（左右）：痛、胀腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张外阴：（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑）五、项背症状项：（僵痛酸重不能转动）肩（左右）：痛凝沉重萎缩凉热臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热腰背：（疼酸重背寒背部如压大石）背：（痛酸重胀寒热）腰（左右）：酸重痛胀寒热六、大小便大便：（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数）小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）七、四肢症状手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛酸重麻木肿胀僵软凉热膝（左右）：痛肿凉热软骨痛无力足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛胀麻木软凉热八、饮食起居问饮食：（感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完全没有胃口）饮：（多少喜凉喜热喜温喜酸喜辣喜苦喜咸喜甜）食：（多少喜米喜面喜粥喜油腻厌油腻厌食）问睡眠：（睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否多梦？等等）（多少失眠多睡多梦噩梦易醒）问房室：有无多少阳亢阳痿早泄手淫曾堕胎或流产问体力：（精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精神能够集中吗？）问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷？手脚冰冷吗？畏寒怕冷、惧热怕暖、低热、高热）问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体呢？）问七情：（喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸）九、其他局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。
中医问诊表格
姓名：性别：年纪：职业：地点：联系：中医问诊表以下资料请照实认真地尽量填写，以便诊疗。
请以当前或近来的状况来填写。
选择题在答案下画线，可单项选择或多项选择，如选择其余项，请写出实质状况。
1. 请写出主诉内容、不适状况（症状）、大概开端时间、自估因由等：2.自觉容不简单上火（）平常饮水喜（温热水/ 适中 / 冰冻水）自觉身体（偏怕冷/ 正常 / 偏怕热）程度（很重/ 较重 / 稍微）睡觉时手指和脚趾能否冰凉不温（）身体能否怕风吹（）面色（面红发热/ 眼红 / 两颧潮红 / 萎黄 / 暗黑 / 淡白 / 青色 / 正常 / 其余）3. 平常身体状况（多动好动/ 身倦乏力 / 身体深重 / 劳苦过分/ 下肢酸软 / 腰酸 / 腰痛 / 耳鸣 / 少气懒言/头晕眼花 / 感觉心慌 / 手心或足心热 / 午后发热 / 体弱易病 / 许多痰 / 健康少病 / 无特别 / 其余）平常出汗状况（不活动也出汗多/ 睡后出汗好多醒后汗停体型（很胖/ 较胖 / 适中 / 较瘦 / 很瘦），体型比病前（胖了/ 正常 / 其余）/ 瘦了 / 差不多）4.食欲（吃多快饿 / 吃得多 / 正常 / 较差 / 见食品讨厌）喜吃或多吃（辛辣 / 煎炸 / 酸食 / 甜食 / 肉类 / 补品 / 平淡 / 生冷食品 / 无特别偏好 / 其余）5.舌体颜色（有瘀点 / 紫暗 / 深红 / 偏红 / 正常 / 淡红 / 淡白 / 淡紫 / 其余）舌苔颜色（深黄/ 淡黄 / 正常 / 淡白 / 其余）舌苔量（好多 / 许多 / 正常 / 偏少 / 圆滑无苔 / 其余）口味（口苦 / 口甜 / 口酸 / 口臭 / 口淡无味 / 正常 / 其余）口味（口干 / 口渴 / 渴而欲饮水 / 渴而不欲饮水 / 正常 / 口润多液 / 其余）6. 小便次数（好多/ 许多 / 正常 / 较少 / 极少 / 夜晚许多）小便量（好多/ 偏多 / 正常 / 偏少 / 极少）小便颜色（深黄/ 淡黄 / 正常 / 白色透明 / 白色污浊 / 其余）排尿状况（迫切/ 顺畅 / 断断续续 / 不易排出 / 尿道发热 / 尿道热痛 / 余沥不尽 / 其余）大便次数（），大便量（好多 / 偏多 / 正常 / 偏少 / 极少）大便质地（干硬/ 正常 / 湿软 / 黏稠 / 稀烂 / 近水状），大便气味（腥臭/ 正常 / 其余）7. 每日约睡（）小时，白日精神（困倦/ 稍差 / 正常 / 充足 / 其余）睡眠（很难入眠/ 易醒 / 较难入眠 / 正常 / 极易入眠 / 好睡多睡 / 其余）做梦（许多做梦/ 多做噩梦 / 梦中惊醒 / 醒后失眠 / 较少做梦 / 无梦 / 其余）8.平常心理状况（快乐 / 伤心 / 压迫不畅 / 喜叹息 / 浮躁易怒 / 思虑多 / 易受惧怕 / 正常 / 其余）有否两胁胀或痛（）有否感觉胸中有闷气难舒（）9.请简述在医院做过的有关检查和诊疗状况：10.以前有无患过近似或有关的疾病有无患过重要或慢性疾病11.请写出其余异样的状况：。
中医问诊单
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年纪：性别：婚否：地址：身高：体重：KG注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目必定要填详尽，越详尽辨证越正确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要急迫不适及症状：答：一：问寒热。
有畏寒怕冷怕风吗？（）有无发热？（），仍是怕热？（）或许乍寒乍热？（）天气变化症状能否加重，哪些症状加重？（）发热时有无脸红 ?（），嘴唇红 ?（），发热时手脚心发烫 ?（）有无咳嗽咳痰 ?() ，咳嗽是白日 () 仍是夜晚 () ，或许清晨起来咳嗽（），平睡时或许受凉后咳嗽有无加重（），痰是白色个（）仍是黄色，是清稀痰（）或泡沫痰（）或黏稠痰（）有无痰中带血或血丝？（）答：二：问汗。
出汗多（）仍是少（），仍是不出汗（），仍是出汗正常（）浑身出汗（）仍是局部出汗（），局部哪里？出汗后怕风吹吗（），出汗后皮肤凉吗（）略微动就出汗吗（）吃热的就出汗吗（）夜晚睡觉出汗否（）干活或许运动才出汗（）出的汗是黄色吗（）仍是黑色（）答：三：问头身。
头有没有什么不舒畅（），是头晕（），仍是头痛（），是头顶（）一侧（）双侧（）额头（）后脑勺（），是胀痛（）昏痛（）仍是刺痛（），晕是旋转（）仍是只是是眼睛发黑（），有没有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘？（）红吗？（）个头大仍是小？（）哪个部位？（- 这个要手写 --------）有没有脓头？（）有没有刷牙流血？（）有没有耳鸣？（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色（）仍是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）？鼻子干燥吗？（）口臭吗（），口苦吗（），口干吗（），口渴吗（），仍是渴不欲饮（），口黏吗？（）身上有没有哪里痛（），肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛？（）有没有哪里生疮？（）有没有皮肤过敏瘙痒（），有没有麻痹（），有没有手脚冷（）或许热（），仍是温度正常？（）手脚心发烫否？（）走路脚后跟疼吗？（）睡觉时身上或许腿肌肉酸烦吗（），感觉不知道要怎么摆放吗？（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（），下肢皮肤干燥（）或许脱皮吗？（）按压凹陷能立刻恢复吗？（）有没有袜子痕？（）小腿后边摸了温度怎样？（）答：四：问二便。