2017医院护理安全警示教育PPT

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提示：在青霉素过敏试验结果阴
性的人群当中，仍然有7%的人有发生 过敏性休克的可能。
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事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买 了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺
在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己 诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫
人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静， 走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、 价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是 “青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。
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分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
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事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
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3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
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提示：护士有职业护士证不假，但 是，当不知道药物的确切来源时，千万 不要随便为别人注射药物，出事就糟糕 了。
保护自己是最重要的。
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事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士 处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱 已核对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 好在患者并未出现切口出血的情况。
护理安全警示教育
2017年 10 月
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安全是一种责任
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的 安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发 的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。
2、护理安全警示，心中长鸣。
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护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法 律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
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分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡 →治疗班护士查 对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再 次查对姓名、床号，进行输液操作，在 巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液 体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完， 查看巡视卡，拔针。
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分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
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事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
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1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
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事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
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分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
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事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点 青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸 费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心 电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家 属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人 死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
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教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 先转抄各种执行单，核对后再签字。2.
任何时候不要有侥幸心理，查对制度不 能走过场。
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海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
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3
认识护理安全
护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键
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4
何为Βιβλιοθήκη Baidu理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心 制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严 重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
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5
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。