健康评估重点内容

绪论

1.症状：通过评提问与回答了解疾病的发生、发展及演变的过程。（问诊/病史采集）

2.症状：通过自己的感官或借助听诊器、血压表、体温表等辅助工具进行检查，找出机体正常或异常征象

3.主诉(Chief complain)为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，或病人此次求医的主要原因

4.现病史(History of present illness) 围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发

展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。其内容如下：

1．发病情况包括发病的时间、起病缓急、有无前驱症状或诱因。2．主要症

状3．病情演变伴随症状4．诊断治疗过程5．疾病对病人生活的影响疾

常见症状

机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）

【正常体温和生理变异】正常人体温相对恒定，一般36℃～37℃

【发生机制】

1、致热源性发热是导致发热的最主要因素。可分为内源性和外源性两大类。

【临床表现】

（一）发热的临床分度移口腔温度为标准，按发热高低分为

1、低热：37.3℃～38℃

2、中等度热：38.1℃～39℃

3、高热：39.1℃～41℃

4、超高热：>41℃

(二)发热的临床过程及特点：一般分三个阶段

1、体温上升期：此期特点是产热大于散热

2、高热期：此期特点是产热和散热过程在较高水平上保持相对平衡。

3、体温下降期：此期特点是散热大于产热，

第二节水肿

液体在组织间隙过多集聚时称为水肿（edema）。分为全身性（弥漫分布）和局部性水肿（某一局部组织间隙），发生在体腔称积液。可为隐性（<10%，凹陷不明显）或显性（>10%,凹陷明显）。通常意义上的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。

【病因与临床表现】

1、全身性水肿：

（1）心源性水肿：主要见于右心衰。特点为受限发生在下垂部位。

（2）肾源性水肿：见于各型肾炎。特点为晨起时颜面、眼睑水肿。

（3）肝源性水肿：见于肝功能失代偿期。特点为以腹水为主要表现。

第四节咯血

咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血量的多少与疾病的严重程度不成正比。需与呕血、口鼻出血鉴别。

2、心血管疾病：机制为肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，为小量咯血；支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂大咯血；急性肺水肿和急性左心衰时咯浆液性粉红色泡沫样痰。

【临床表现】

1、年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心二狭等；40岁以上长期大量吸烟者要高度警惕肺癌。

2、咯血量：少量<100ml/d

中等量100～500ml/d

大量>500ml/d或一次咯血300～500ml

3、颜色和性状：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病咯血颜色鲜红；铁锈色痰主要见于大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰主要见于肺炎杆菌肺炎。二狭咯血一般为暗红色。

1、呕血与咯血的鉴别

咯血呕血

病因

先兆

出血方式

血色

血中混有物酸碱反应

黑便

出血后痰性状肺结核、支扩、肺炎、心脏病等

喉痒、胸闷、咳嗽等

咯出

鲜红

痰、泡沫

碱性

除非咽下，否则没有

常有血痰数日

溃疡病、肝硬化、出血性胃炎等

上腹不适、恶心、呕吐等

呕出，可为喷射状

棕黑、暗红、有时鲜红

食物残渣、胃液

酸性

有，柏油样，呕血停后仍持续数日

无痰

第六节呼吸困难

是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动、张口耸肩和发绀。

【病因】

5、神经精神因素颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎所致中枢神经功能障碍；癔病所致呼吸困难等。

【发生机制及临床表现】

1、肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起的肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。临床上三种类型：

（1）吸气性呼吸困难：特点为吸气过程显著困难，重者可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”（three depression sign）

（2）呼气性呼吸困难：特点为呼气费力、呼气时间明显延长，常伴有干罗音。见于支气管哮喘、喘息性慢支、肺气肿等

（3）混合性呼吸困难：特点为吸气呼气均感费力，呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音，见于重症肺炎、大面积肺不张、大量胸腔积液、气胸等。

2、心源性呼吸困难由于心衰引起，以左心衰所致的呼吸困难最常见。

（1）急性左心衰：端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，咯粉红色泡沫样痰

（2）右心衰：体循环淤血，水肿，胸腹水使呼吸运动受限

3、中毒性呼吸困难：尿毒症、酸中毒：酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）

【临床表现】

第十五节意识障碍

意识障碍（disturbance of consciousness）是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。

【临床表现】有下列不同程度的表现

1、嗜睡（somnolence）是程度最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡。

2、意识模糊（confusion）为程度深于嗜睡的意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但有时间、地点、人物定向障碍。

3、昏睡（stupor）接近人事不省的状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问