出生医学证明登记表附件
出生医学证明首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 出生地 周 省 体重 市 县（区） 娩 信 息
住院病历号 出生日期 克(g) 乡 年 月 出生身长 医疗机构名称 日 时 分 公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签 发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族 年 月 日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写， 所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内
出生医学证明首次签发登记表
填表日期：
年月日
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名
年龄
父
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发， 证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年月日
时
分
出出生地点
省（区、市）
市
县（区） 医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
年龄
母
国籍
亲 信
住址
《出生证明》补发登记表(1)
分娩信息
产妇
姓名
住院历期
年 月 日 时 分
出生地
省 市 县（区） 乡
出生孕周
周
健康状况
良好 一般 差
体重
克（g ）
身长
CM
核对正确无误后由单位签字盖章确认。
接生人员签字：
接生单位意见：
接生单位（盖章）：
填表日期： 年 月 日
新生儿姓名及其父母相关信息
则上不应变更。
领证人签字： 填表日期： 年 月 日
计生部门意见（注明有无准生证或是否接受处罚）：
盖章： 年 月 日
公安部门意见（注明是否已上户）：
盖章： 年 月 日
卫生部门意见：
盖章： 年 月 日
注：1、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由接生人中员或领证人签字确认。
2、在凭此表办理领取《出生医学证明》时，需提供补证人父母有效身份证原件。
3、此表由各接生单位提供给需补证对象（代替证明）。
《出生医学证明》
存根粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证号码
家庭地址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相
应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
ห้องสมุดไป่ตู้家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证号码
有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生医学证明登记表附件
附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案表单位盖章：填表日期：年月日附件2年度《出生医学证明》申领计划表上报单位（盖章）：负责人：填表人：填表日期：年月日轤較濑铂姍齪顏砚從領继窮阉将测忆厲疡鈴礫谨攙偻嫵訴垭鏢態匦腊滿犧钏奧踬辙濒鏌畬轡绵鯤鷂覓卧鹌黪傥饌鍍傘竊丛籟鯁綹赇惫峤产。
2 / 232附件3《出生医学证明》入库登记本3附件4《出生医学证明》出库登记本4附件5《出生医学证明》首次签发登记表注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6《出生医学证明》首次签发要求《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。
签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。
签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。
一、新生儿信息。
1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。
二、新生儿父母信息。
1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。
4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。
5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。
出生医学证明首次签发登记表
50 公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址（父亲） 家庭住址（母亲） 姓名 领 证 人 联系电话： 有效身份证件号码 王月飞 中国 身份证 152634198706123019 赵美荣 中国 身份证 152634199107153026 年龄 民族 王皓阳 年龄 民族 2015-4-24
152634198706123019
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上 的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 发证人签字： 填表日期： 新生儿出生情况已核实请给予办理出生证。 2015-4-24 2015-4-24
《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 赵美荣 男 住院病历号 出生日期 娩 信 4886 息 接生单位 2015 年 02 月 19 日 20 乡 出生孕周 身 长 妇幼保健所 时 00 40 分 周
内蒙古省乌兰察布市市四子王旗（区） 良好 体重
3பைடு நூலகம்00 克(g)
23周岁零9 月9天 汉族
27周岁零10 月12天 汉族
注：1、填写《出生医学证明》首次 签发登记表时，需提供新生儿父母 有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填 写，新生儿姓名及其父母相关信息 领证人在医院填写，所有项目要字 迹清楚。若出现涂改，相应内容须 由接生人员或领证人签字确认。
内蒙古乌兰察布市四子王旗供给堂乡后德义自然村七户 内蒙古乌兰察布市四子王旗供济堂乡后房子自然才十二户 王月飞 与新生儿关系 13190657627 父亲 18604843568
出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
左边内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：年月日
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码父亲信息姓名年龄 Nhomakorabea国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
存根黏贴处
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人用黑色碳素笔填写，所有项目要字迹清楚。以上内容均不能涂改。
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关。
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
亲子关系声明（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：婴儿出生时间：年月日时婴儿出生地：省市县(区) 乡村由（接生人员姓名）接生，与婴儿关系，因原因，未在医院出生。
出生时婴儿状况1、良好2、一般3、差就该事实特向贵机构声明，若以上情况不属实，声明人愿负法律责任。
声明人（母亲）签名、捺印：身份证号：日期：声明人（父亲）签名、捺印：身份证号：日期：或监护人签名：身份证号：监护人与婴儿关系：日期：办理《出生医学证明》信息不全说明本人：，女（男），身份证号：，于年月日时分在分娩一婴。
取名：。
因原因，本人无法提供或确认其父亲（母亲）相关信息，现请求办理的《出生医学证明》。
就该事实特向贵机构声明，本人已被告知并自愿申请放弃父亲（母亲）相关信息的填写，其《出生医学证明》上父亲（母亲）信息的相应栏目处将划“/”，以后不再更改。
由此产生的一切后果，声明人愿负法律责任。
特此声明！新生儿母亲（父亲）签字、捺印：年月日办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：委托人住址：受委托人姓名：性别：与委托人关系：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：受委托人住址：委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
出生医学证明首次签发登记表
领证人签字：
填表日期：
年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写，
所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
母 亲
Байду номын сангаас
国籍
信 息
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄 民族
姓名
父 亲
国籍
信 息
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄 民族
家庭住址
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签 发，证件上的各项信息原则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日
出生地
省
市
县（区） 乡
出生孕周
健康状况 良好 一般
差 体重
克(g) 身 长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年
时
分
周
公分(cm)
月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
出生医学证明首次签发登记表
新生儿姓名及其父母相关ຫໍສະໝຸດ 息新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生 医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族
《出生医学证明》 存根粘贴处
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写， 所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分
产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 良好 省 一般 市 差
娩
信
息
接生单位 年 乡 月 日 时 分 周 公分(cm)
住院病历号 出生日期 县（区） 体重
出生孕周 身 长
克(g)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日
出生医学证明首次签发登记表
新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签 发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写， 所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 良好 省 一般 市 差 娩 信 息 接生单位 年 乡 克(g) 月 出生孕周 身 长 日 时 周 公分接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日
出生医学证明相关表格
四川省《出生医学证明》管理委托书委托方：被委托方：为认真贯彻国家卫生部、公安部以及四川省关于《出生医学证明》管理的相关要求，切实做好我县《出生医学证明》的签发和管理工作，县卫生健康局特委托县妇幼保健院负责全县《出生医学证明》的事务性管理工作，具体委托事项如下：1．负责全县《出生医学证明》的申领与发放工作；2．负责医疗保健机构外出生人员的《出生医学证明》签发；3．负责本县的《出生医学证明》补发工作；4. 负责本县取消助产资质医疗机构的《出生医学证明》换发工作；5. 负责本县的《出生医学证明》真伪鉴定工作；6. 协助县卫生健康局做好全县《出生医学证明》的培训、指导、考核等管理工作，督促各签发单位严格按规定签发《出生医学证明》，做好《出生医学证明》档案管理和信息报告工作。
7．委托时间从年月日- 年月日委托方：（签章）被委托方：（签章）负责人签字：负责人签字：年月日年月日备注：本委托书一式三份，市（州）卫健委、县卫生健康局、妇幼保健院各一份。
四川省《出生医学证明》签发单位登记表备注：本登记表一式三份，县（市、区）卫健局（委）或委托机构、签发单位各一份。
《出生医学证明》的补发单位应另外填表，盖《出生医学证明》补发专用章印模。
四川省《出生医学证明》签发/管理机构人员变更申请表备注：本登记表一式二份，县（市、区）管理机构、签发单位各一份。
四川省《出生医学证明》签发机构注销申请表注：1.此表用于签发机构被撤销、合并、签发机构的助产资格被取消等情况。
2.此申请表一式三份，市、县级委托管理机构、签发机构各1份。
3.县区管理机构凭此表申请信息管理系统账号终止使用。
四川省《出生医学证明》签发机构名称变更申请表2.此申请表须与该机构《出生医学证明》专用章备案表一起上报至市妇幼保健院。
3.此申请表一式三份，市、县级管理机构、签发机构各1份。
四川省《出生医学证明》专用章备案表《出生医学证明》终身责任制承诺书《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具、证明新生儿出生状况和血亲关系、具有法律效力的医学证明文书，对保护新生儿合法权利具有重要意义。
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表第一篇：《出生医学证明》首次签发登记表《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
第二篇：深圳市出生医学证明首次签发登记表附件2深圳市《出生医学证明》首次签发登记表注：1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。
2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，申请人应是新生儿母亲的近亲属或法定监护人。
3、领证人是指申请人或其委托代为领取《出生医学证明》的人。
4、申请人填写本表前须注意阅读背页的《深圳市领发〈出生医学证明〉告知书》。
第三篇：《出生医学证明》首次签发要求附件2《出生医学证明》首次签发要求1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
注： 1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，须提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息由接生人员填写；新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清
楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3.所提供新生儿父母的身份信息，与助产机构住院分娩登记的相关信息不相符的，须提供书面说明，
提供本自治区内具有资质的鉴定机构出具的亲子鉴定证明或母亲的病历指纹留样鉴定证明。
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认．《出生医学证明》首次签发要求一、《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。
二、《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号统一采用计算机打印；或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
三、签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；申领人提供的有效身份证件为现役军人、武装警察证件，港、澳、台护照或外籍护照，应当在“身份证号”栏填写包括中、英文的所有文字和号码，此栏若有空格以“●”填满；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
新生儿父母或新生儿父母委托人均可以成为《出生医学明》申领人。
申领人应当在新生儿出生后一个月内申请领取《出生医学证明》。
1.新生儿父母申请领取《出生医学证明》需要提供以下有效证件和信息：(1)新生儿父母有效身份证件；(2)新生儿姓名；(3)签发机构要求的其它有关信息。
2.新生儿父母委托人领取《出生医学证明》需要提供以下有效证件和信息：(1)新生儿父母共同签字的授权委托书；(2)委托人有效身份证件原件；(3)新生儿父母有效身份证件；(4)签发机构要求的其它有关信息。
3.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
四、分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表示范性文本
2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：(1)家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或(2)婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或(3)亲子鉴定证明。
以内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息
婴儿姓名
张xx
性别
女
出生日期
201X年X月X日X时X分
出生地
贵州省六盘水市水城县（区）XX乡
出生孕周
39周
健康状况
良好一般差
出生体重
XX克（g）
出生身长
52公分（cm）
母亲信息
姓名
陈XX
年龄
XX
《出生医学证明》
存根粘贴处
国籍
中国
民族
汉
有效身份证类别
身份证
有效身份证号码
520XXXXXXXXXXX
父亲信息
姓名
张XX
年龄
xx
国籍
中国
民族
xx
有效身份证类别
身份证
有效身份证号码
520XXXXXXXXXXX
家庭住址
水城县双水街道XX领证人ຫໍສະໝຸດ 姓名陈XX与婴儿关系
父子
有效身份证类别
身份证
有效身份证号码
520XXXXXXXXXXX
领证人需提交的证明材料
领证人签字：张XX填表日期：XX年XX月XX日
出生医学证明首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3．办理《出生医学证明》需携带证件：（1）确定新生儿姓名（2）提供新生儿父母双方身份证原件和户口薄原件（3）生殖保健服务证（生育证）（4）孕产妇保健手册。
4．若领证人不是新生儿母亲，必须由新生儿母亲签字委托。
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单位盖章:
填表日期:
上报单位（盖章）：
负责人：___________ 填表人：___________ 填表日期：__________________ 年—月—日
《出生医学证明》入库登记本单位名称:
《出生医学证明》出库登记本单位名称:
《出生医学证明》首次签发登记表
注：i.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6
《出生医学证明》首次签发要求
《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。
签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登
记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还
需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。
签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。
一、新生儿信息。
1. 新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
2. 在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称” 栏填写该机构名称，其他情形填写“/”。
二、新生儿父母信息。
1. 一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中
文。
2. “年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。
3. 新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。
4. 未提供民族信息的，“民族”栏可填写“ /”。
5. “住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。
6. “有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。
7. 未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“ / ”；
8. 对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
三、签发机构信息。
1. “签发人员签字” 和“领证人员签字” 栏分别由签发人员和领证人员签字。
2. “签发日期”栏按实际签发日期填写。
3. 在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。
签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，
严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
《出生医学证明》首次签发登记本
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
性别:
受委托人姓名:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话：
委托人于____________ 年 __________ 月 _______ 日在____________
（新生儿出生地点）分娩，特授权委托___________________ （受委托
人姓名）办理______________ （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从__________ 年 ________ 月___________ 日起至 ________
年_______ 月_______ 日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》签发登记表
注：1.填写签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2.表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由领证人签字确
认。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》签发登记本
附件11
亲子关系声明
（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名出生年月国籍民族
现居住地
联系电话:
父亲姓名出生年月国籍民族
现居住地联系电话
出生时间:
年月日时
出生地:
省地县
市）乡
村
由
（接生人员姓名）接生,与婴儿关系-------
因
原因,未在医院出生
出生时婴儿状况1 、好 2 、一般
3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名身份证号日期
父亲签名身份证号日期
（或监护人签名日期
)
证明人签名日期证明人与婴儿关系
《出生医学证明》换发申请表
《出生医学证明》换发登记本
《出生医学证明》补发申请表
《出生医学证明》补发登记本
《出生医学证明》废证登记本
（鉴定机构使用）
注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假
表中逻辑关系：（6）=（3）+（4）+（5）；（9）=（7）+（8）;（13）=（10）+（11）+（12）；（14）=（6）+（9）+（13）；（15）=（1）+（2）—（14）
单位名称（盖章）：
负责人：填表人：填表日期：年月日
附件19
《出生医学证明》管理使用情况年度统计表填报说明
（按表中名次出现顺序）
1．“上一年底库存数（1）”指截止上一年12 月31 日库存的《出生医学证明》数量；2．“当年申请数（2）”指当年申领的空表《出生医学证明》数量（本表中“当年”均指自然年度，即1月1日至12月31日）；
3．“医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
3.1 “首次签发数（3）”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的《出生医学证明》数量；
3.2 “换发数（4）”指原签发机构换发的《出生医学证明》数量
3.3 “补发数（5）”指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的《出生医学证明》数量；
4．“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术的服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4.1 “家庭接生员接生的签发数（7）”指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4.2 “其他情况的签发数（8）”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量，不包括家庭接生员接生的签发数；
5．“废证数”指运输、发放、存储过程中损毁、遗失的空白《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件数量；
6．“当年年底库存数（15）”指截止当年12 月31日库存的《出生医学证明》数量；7．“当年医疗保健机构内活产数（16）”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数。
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