第十五章 女性生殖系统肿瘤第一、二节

2.阴道排液 多发生在阴道流血之后，白色后 血性，稀薄如水样或米泔样，有腥臭，晚期 癌组织坏死继发感染时，则出现大量脓液或 米汤样恶臭白带。 3.疼痛 此为晚期症状，表示宫颈旁已有明显 浸润，由于病变累及盆壁、闭孔神经、腰骶 神经等，可出现严重持续性腰骶部或坐骨神 经痛。当盆腔病变广泛时，可因静脉和淋巴 回流受阻，导致下肢肿痛、输尿管梗死、肾 盂积水。
【护理措施】
1.治疗配合 （1）术前护理：按腹部手术、外阴和阴道手术 的要求，做好术前准备。 1）保持外阴清洁：注意观察阴道流血、排液情 况，指导患者勤换会阴垫，便后及时清洗外 阴，保持外阴清洁干燥。 2）消毒宫颈和阴道：术前3日阴道擦洗或冲洗； 外生型宫颈癌患者有活动性出血可能，需纱 布填塞止血；全子宫手术，术晨行阴道准备。
宫颈癌菜花样型
（2）显微镜检：
① 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液 细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。 ②宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤 细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。 3.鳞腺癌：约占3%～5%来源于宫颈粘膜柱状下 细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和 鳞癌方向发展而故名。
（三）心理-社会支持状况 （四）辅助检查 1.子宫颈细胞学检查：最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法 之一，是普查采用的主要方法。可先用巴氏染色涂片或液 基细胞涂片法。 巴氏染色分级 Ⅰ级正常，Ⅱ炎症 Ⅲ可疑 Ⅳ可疑阳性 Ⅴ阳性 Ⅲ～Ⅴ需进一步检查 假阴性10-35% 2.高危型HPV DNA检测：相对于细胞学检查，敏感性较 高，特异性较低。可与细胞学检查联合应用于子宫 颈癌筛查。
1.鳞状细胞癌：占子宫颈癌的75%~80%。 （1）巨检： 在发展为浸润癌前，肉观观察无特殊异 常，或类似一般宫颈糜烂。随着浸润癌的出现，宫 颈可表现以下四种类型： ①外生型（糜烂型）：向阴道方向生长，呈菜花状， 质脆，常伴表面坏死及继发感染； ②内生型:向宫颈深部生长，宫颈肥大而硬，但外观 尚光滑； ③溃疡型:不论外生型或内生型进一步发展后，癌组 织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空 洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物 排出； ④颈管型:隐蔽颈管侵入宫颈及子宫峡部，并转
3）促进膀胱功能恢复：拔管前3天开始夹管， 每2小时开放1次，若不能自行排尿，必要时 重新留置尿管。拔导尿管4～6小时测残余尿 量1次，如超过100ml需继续留置导尿管3～5 日；少于100ml者，每日测1次，2～4次均在 100ml以下，表明膀胱功能已恢复。拔管后护 士要让患者多饮水，同时鼓励患者自行排尿。 4）放疗和化疗的护理：按放疗和化疗护理常规 实行整体护理。 2.心理护理：术后应继续给予患者及其家属心 理上的支持，使患者及家属都能正确面对疾 病，接受现实，以乐观的心态配合治疗护理。
肉眼观察：球形实质性结节
2.体征：
CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显 病灶或仅见一般宫颈炎表现。 外生型癌可见宫颈表面有息肉状或乳头状突起的赘生 物向外生长，继而向阴道突起，形成菜花状赘生 物，合并感染时，表面有灰白色渗出物，触之易 出血。内生型则表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管 膨大如桶状，宫颈表面光滑或有表浅溃疡。晚期 患者因癌组织坏死脱落，宫颈表面凹陷性溃疡， 或被空洞替代，并盖有坏死组织，有恶臭。癌灶 侵润阴道壁时，局部见有赘生物，侵润盆腔，形 成冰冻骨盆。
【病因】
1. 生殖道病毒感染：HSVⅡ、HPV、CMV 等，HPV 目前研究最多及最明确的，HPV宫颈癌及癌前病变 的必要因素,宫颈癌从某种意义上说是一种感染性疾 病,HPV110多种亚型。 2．性行为:早婚（18岁以前） 性生活过早（16岁以前） 性生活紊乱 初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。 3．分娩因素:早育、多育、多产、密产 4．高危男子：阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈 癌。 5．其他：经济状况、种族及地理环境
病例讨论
病例：患者，女，40岁，不规则阴道流 血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物， 触之易出血，子宫大小正常，活动良， 宫旁无明显增厚。 问题：考虑何诊断?需做哪些检查?存在 哪些护理问题?如何护理?

第二节 子宫肌瘤
概述 子宫平滑肌瘤是女性生殖系最常见的良性肿瘤。 由平滑肌组织增生和结缔组织组成 发生年龄30～50岁 发病率：育龄妇女20%
（3） 时间 第1年： 1个月首次，1次/2～3月 第2年： 3～6月一次 第3～5年： 半年一次 第6年起： 每年一次 出现症状随时随访 （4）复查项目：询问自觉症状，劳动力恢复状况， 全身检查及阴道检查，血常规实验室检查、胸透、 B超等。 （5）治疗后遗症：如膀胱、直肠后遗症，及绝经期 综合征等。 （6）术后半年禁止性生活。
【常见护理诊断/问题】
1.恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关 2.有感染的危险:与阴道流血、手术创伤、放疗 导致机体抵抗力低下有关。 3.排尿障碍:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张 力有关。 4.舒适度减弱：与长期留置尿管影响肢体活动 有关。
【护理目标】
1.患者能够对疾病有正确的认识。 2.患者在诊治过程中未发生感染等并发症。 3.患者术后未发生排尿障碍。 4.患者能适当活动，舒适度增加。
（2）术后护理：注意以下方面。 1）严密观察病情：密切观察生命体征的变化， 注意神志、尿量、尿色等；观察伤口敷料有 无渗出及盆腔引流情况，观察有无阴道流血， 早期发现出血倾向，吸氧、观察氧饱和度。 2）保持引流管通畅：术后注意保持引流管通畅 ，观察颜色，性状，量。保留尿管期间会阴 擦洗2次/日，防止尿路感染。拔管前三天训 练膀胱功能。 术后48～72小时拔除引流管， 术后7～14天拔出导尿管。
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宫颈癌的临床分期(FIGO，2000年）
期别 0期 Ⅰ期 ⅠA ⅠA1 ⅠA2
ⅠB
ⅠB1 ⅠB2
肿瘤范围 原位癌（浸润前癌） 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm 间质浸润深度＞3mm至≤5mm ，宽度≤7mm 临床可见局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞ ⅠA2 临床可见癌灶最大直径≤4cm 临床可见癌灶最大直径＞4cm
【护理评估】
（一）健康史 了解病人婚姻史、性生活史、慢性宫颈炎病史等。 （二）身体状况： 1.症状：接触性出血及白带增多常为宫颈癌的最早症 状。晚期明显症状为阴道流血、阴道排液、疼痛。 （1）阴道流血：当癌肿侵及间质内血管时出现流血。 早期表现为性交后或双合诊检查后有少量出血。称 为接触性出血。以后可有月经间期或绝经后少量断 续不规则出血，晚期出血量较多，一旦侵及较大血 管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经 期延长，周期缩短，经量增多等；老年患者常诉绝 经后不规则阴道流。
【转移途径】
主要为直接蔓延和淋巴转移 ⑴直接蔓延：最常见. 外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直 肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘 内生型扩散宫腔
⑵淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类 型有关. 宫颈淋巴结转移分为: 一级组—宫旁，宫颈旁或输尿管旁 闭孔，髂内外 二级组—髂总，骶前， 腹股沟深、浅，腹主动脉旁 ⑶血行转移：少见 晚期可至肺、肾、脊柱等
【病理】
子宫颈癌的病变多发生在宫颈外口的原始磷-柱交接 部与生理性磷-柱交接间所形成的移行带区。子宫 颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样病变，其中包 括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。从不典型增生到 浸润癌是一缓慢而渐进的过程，通常需8～10年， 一旦形成浸润癌则生长迅速。 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主，约占 90 %～ 95 %， 腺癌仅占 5 %～ 10 %。但两者癌在外观上并无特 殊差别，且均发生在宫颈阴道部或颈管内。

Ⅱ期


癌灶超出宫颈，但未达盆壁；累及阴道，但 未达下1/3 ⅡA期 无宫旁转移 ⅡB期 无阴道转移 Ⅲ期 癌灶扩散到盆壁和（或）累及阴道下1/3 ⅢA期 累及阴道下1/3但未达盆壁 ⅢB 期 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无肾功能 Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 ⅣA期 肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 ⅣB期 远处转移
2．放射治疗适用于：①中晚期患者；②全身情况
不适宜手术的早期患者；③宫颈大块病灶的 术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高 危因素的
3．化疗
主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用 手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注 化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移， 也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡 铂、紫杉醇、氟尿嘧啶等辅助治疗
第十五章 女性生殖系统肿瘤病人的 的护理
女性生殖器肿瘤按性质分良性和恶性，良性肿 瘤以子宫肌瘤发病率最高，其次为卵巢浆液 性和粘液性囊腺瘤及成熟畸胎瘤。生殖器恶 性肿瘤居妇女恶性肿瘤之首，其中以子宫颈 癌最多见，其次为卵巢恶性肿瘤和子宫内膜 癌。
第一节 子宫颈癌
疾病概要： 最常见的恶性肿瘤。 年龄分布呈双峰状（35～39、60～64），平 均年龄52.2岁，高发年龄50 ～ 55岁。目前 宫颈癌的发病有年轻化趋势。 癌前病变阶段较长可早期诊断、早期治疗。 近40年来，随宫颈细胞防癌涂片的开展, 发 病率、死亡率明显下降。
移至盆腔淋巴结。
（2）显微镜检查：①微小浸润癌：在原位癌 的基础上浸润间质；②浸润癌：癌灶多呈网 状或团块状浸润间质。 2.腺癌：约占20%～25%。 （1）巨检 来源于宫颈管，浸润宫颈管壁。当 癌灶长于一定程度即突向宫颈外口，常侵犯 宫旁组织。癌灶可呈乳头状、芽状、溃汤或 浸润型。若病灶向内生长，宫颈外观可完全 正常，但颈管部位的宫颈膨大如桶状。
6.健康教育 （1）做好宫颈癌发病的高危因素的宣传工作， 讲解保护生殖道避免病毒等感染的重要性， 讲清定期做妇科检查、宫颈刮片细胞学检查 对早发现、早诊断、早治疗的重要性。讲
清宫颈炎不能盲目进行物理治疗，一定要 到医院积极诊治治疗的原因。 （2）鼓励患者多与医护人员及其家属沟通 交流，共同制定出院后的康复锻炼计划， 讲解定期随访内容：
5.宫颈锥切术 宫颈刮片多次阳性，而宫颈活检阴性 活检为原位癌，但不能排除浸润癌 分期：症状、体征、妇科检查、胸片、淋巴造 影、膀胱镜、直肠镜等。 6.其他检查 X线检查、淋巴造影、膀胱镜检查、直肠镜等 检查
宫颈锥切术
（五）治疗原则及主要措施 处理方案应根据临床分期，患者年龄和全身情况，医 院设备及医护技术水平等综合分析后确定。采用手 术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。 1.手术治疗 手术主要用于早期宫颈癌患者 常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及 盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴 结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者 卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者， 属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈 切除术。根据患者不同分期选用不同的术式
【病因】
肌瘤的发生可能与女性激素有关。 1.激素能使子宫平滑肌细胞增生肥大，肌层变 厚，子宫增大。 2.子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较 正常子宫平滑肌组织高。 3.合并妊娠时子宫肌瘤生长加快。
【分类】
1.根据生长的部位 子宫体肌瘤（92%） 子宫颈肌瘤（8%） 2.根据肌瘤与宫壁的关系分类： （1）肌壁间肌瘤 60-70% （2）浆膜下肌瘤 20-30% （3）粘膜下肌瘤 10-15%
（3）宫颈及颈管活组织检查：最可靠、不可缺 少的方法。 ①交接部3、6、9、12四点 ②可疑部位 ③碘试验：正常鳞状上皮含有糖原，被碘溶液 染为棕色或深赤褐色。 阳性区不染色 识别疤痕、囊肿、炎症、宫 颈该癌等 注意：对癌无特异性，主要识别病变区，指导 活检。
④阴道镜：宫颈刮片Ⅲ级或Ⅲ级以上 阴道镜可将宫颈放大16～40倍，可更仔细地观 察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界 处。在阴道镜指导下作活检，可提高准确性。 取材包括上皮和间质组织 4.宫颈管搔刮术 指征： 刮片Ⅲ级及以上, 但宫颈活检阴性者 刮出物送病理