COPD的营养支持

胰岛素：
全肠外营养液含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250g/L；伴有肾功能不良时配方为280g/L。根据初时血糖浓度估算胰岛素用量：
A.血糖＞150mg/dl(8.4mmol/L)时需10U/250g碳水化合物；
B.血糖＞200mg/dl(11.2mmol/L)时需20～25U/250g碳水化合物；
每日电解质供给量如下：
钠：60～150mmol/d（1gNaCl含17mmolNa＋）；
钾：30～100mmol/d（1gKCl含13mmolK＋）；
钙：5～15mmol/d（1g Ca2＋含2.5mmolCa2＋）；
镁：8～20mmol/d（1gMg2＋含4mmolMg2＋）；
磷：12～24mmol/d（1gP3-含3.2mmolP3-）。
（四）、肠外营养的并发症：
中心静脉置管的并发症：中心静脉插管所致的气胸、置管位置错误、 血管糜烂、穿孔和出血；中心静脉血栓形成；肺栓塞等。
感染性：插管感染；导管败血症等。
代谢性：高渗非酮性高血糖性昏迷；低血糖；蛋白质和脂肪代谢异常；代谢性骨病；微量元素代谢异常等。
四、肠内营养支持
（一）、肠内营养的优点：简便；安全；经济；高效；多种不同的肠道营养剂；符合生理功能；可能保护肠粘膜，防止细菌移位。
碳水化合物中无水葡萄糖可产生热量为4kcal/g；RQ=1.0。
脂肪提供9kcal/g的热量，RQ=0.7。必需脂肪酸包括亚麻酸及亚油酸，两者均为长链多不饱和脂肪酸，缺乏时引起免疫功能低下、撤机困难。
（三）、维持体内水、电解质、葡萄糖及酸碱环境的稳定
COPD患者多为老年人，总供水量升数与热卡（kcal）供给比1：1即可，或30ml/kg/d(正常成人每日需水量为35ml/kg)，若存在心肾功能不全，应依据病情减少摄水量。
蛋白质
20（1～2g/kg/d）
碳水化合物
50～60
脂肪
20～30
蛋白质提供4kcal/g的热量，呼吸商（RQ）为0.8。
每日所需N量=每日蛋白质需要量/6.25。
人体必需氨基酸包括：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸（此三种组成支链），赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、组氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸。有专家认为谷氨酸、精氨酸是条件必需氨基酸，尤其在应激状态下（谷氨酸是肠道粘膜上皮细胞的基本燃料，可能也是白细胞的基本燃料；精氨酸是一种免疫调控物质能够增强危重病人受抑制的免疫反应）。
中链甘油三酯：3.7g；
碳水化合物：17g；
渗透压300MOSM/L；
能量：150Kcal；
能量来源：20%蛋白质，35%脂肪，45%碳水化合物。
适应症：本品适用于需要高蛋白，高能量，易于消化的脂肪及液体入量受限的病人。
六、呼吸危重病人营养支持的监测
氨基酸制剂标明含氮量，如
2．胃肠功能相关的：呕吐；腹胀；腹泻；便秘等。
3．代谢方面：高血糖；低血糖；低磷血症；高碳酸血症。
（五）、肠内营养投给方法：
口服：
鼻饲：
五、常见肠内、外营养制剂
（一）、常见肠外营养制剂：
11.4%
（二）、常见肠内营养制剂
1
肺疾患专用制剂
2
pH 6.8
脂肪：饱和脂肪酸3.5g；
多不饱和脂肪酸：1.6g；
1.可调节的补液配方：纠正体液丢失，电解质紊乱；
2.避免了可能出现的胃肠道营养的不适应；
3.可靠的提供营养的途径；
4.很快达到所需的蛋白/热量补充比例；
5.相对方便；
6.病人容易忍受；
7.减少误入气管的可能。
（二）、肠外营养支持的适应证：
疗效显著的强适应证：
胃肠道梗阻；
胃肠道吸收功能障碍；
广泛小肠切除术后（短肠综合征）；
（二）、肠内营养适应证：
1．经口摄食不足或禁忌：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤术后；厌食，中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者；
2．胃肠道疾病：肠内营养对多种原发性胃肠道疾病的治疗有利，其有改变肠道菌丛、无渣、无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。
3．其他：术前或术后营养补充；心血管疾病；肝肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病。
W：体重（Kg）；H：身高（cm）；A：年龄
估算法：850～950kcal/m2/d或20～30kcal/kg/d。
计算每日静息代谢率（REE）：REE=BEE×应激因素（表2）。
表2不同应激情况发症的大手术
中等创伤；中等腹膜炎
严重损伤/感染/器官衰竭
烧伤面积≥体表面积的40%
营养支持的原则：
当胃肠道有功能时，应采用肠内营养；
给予充分的蛋白质较摄入热量的多少更为重要。
（一）、呼吸病人每日能量消耗的测定：
计算每天基础能量消耗（BEE）：
通常使用Harris-Benedict公式：
男子：BEE(kcal/d)=66+[13.7×W]+[5×H]-[6.8×A]
女子：BEE(kcal/d)=66.5+[9.6×W]+[1.7×H]-[4.7×A]
无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者；
心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者；
病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者；
病人一般情况好 、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者；
原发病需立即进行急诊手术者；
预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
成人营养不良的评估见表1。
表1 成人营养不良程度估计指标
监测指标
标准值
正常
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
标准体重%
100
＞90
80～90
60～80
＜60
血清白蛋白（g/L）
45
35～45
30～35
25～30
＜25
血清转铁蛋白(g/L)
2.5～3.0
＞2.0
1.5～2.0
1.0～1.5
＜1.0
前白蛋白(mg/L)
呼吸系统疾病的营养支持
在所有呼吸系统疾病的治疗中，营养治疗是重要的治疗部分。营养不良可减弱呼吸肌强度
COPD患者发生营养不良的机制：
一、营养不良的不利影响
在COPD病人中，有25%的门诊患者存在营养不良，有50%的住院病人存在明显的营养不良，有急性呼吸衰竭的COPD危重病人存在营养不良的比例高达60%。无论自主呼吸或机械通气的呼吸疾病病人，营养不良均损害呼吸肌功能、通气动力、肺防卫机制，最终削弱肺功能。营养不良引起呼吸肌，尤其是膈肌强度下降。降低膈肌强度的其他因素包括矿物质和电解质缺乏，如低磷、低镁或低钙血症。伴有营养不良的呼吸系统疾病病人，在自主呼吸时，其呼吸强度和通气动力减弱，会引起咳嗽能力下降和肺不张，最后引起肺炎；在机械通气时，可致撤机延迟。COPD患者的预后受到许多因素的影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于2.6g/dl时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高。
小肠疾病；
放射性肠炎；
严重腹泻；
顽固呕吐；
大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人；
中重度急性胰腺炎；
严重营养不良伴胃肠功能障碍；
严重的分解代谢状态。
有疗效的中度适应证：
大的手术创伤及复合性外伤；
中度应激；
肠瘘；
肠道炎性疾病；
入院后7～10天内不能建立充足的肠内营养；
炎性粘连性肠梗阻。
（三）、肠外营养支持的禁忌症：
（三）、肠内营养禁忌证：
1．小肠广泛切除后；
2．胃部分切除后；
3．空肠瘘的病人；
4．处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎，或腹泻急性期；
5．严重吸收不良综合征及衰弱的病人；
6．症状明显的糖尿病人或接受高剂量类固醇药物治疗的病人。
（四）、肠内营养的并发症：
1．机械性：胃管误入气管；胃管堵塞；胃管误吸。
1.0～1.1
1.25
1.3～1.6
2.0
备注：大部分危重呼吸病病人的应激系数为1.2。
计算所需热量≌REE×（活动、发热等因子）。
肌肉作功活动（下床、行走、躁热）热量需增加10%～25%；
发热增加所需热量为每天每0C5%～10%。
（二）、呼吸病人营养组成比例：
表3 呼吸病人营养推荐量
营养构成
占每日总热量的百分比（%）
150～300
＞150
100～150
50～100
＜50
氮平衡(g/d)
±1
±1
-5～-10
-10～-15
＜-15
淋巴细胞总数(×109/L)
＞1.7
＞1.7
1.2～1.7
0.8～1.2
＜0.8
二、营养支持
在给予患者营养支持时要考虑以下因素：是否存在营养不良；目前的营养摄入方式是否能够供给足够的营养；决定合适的总能量和各种营养素的比例；发生营养性并发症的危险等。
C.血糖＞250mg/dl(14mmol/L)时需30～50U/250g碳水化合物。
血糖＜40 mg/dl，停RI，静推10g葡萄糖;
（四）、提供足量的维生素和微量元素
肠内营养配方中已含有维生素、矿物质及微量元素，但予以肠外营养时应注意经静脉补充。
（
三、肠外营养支持：
（一）、肠外营养的优点：