肺部疾病的外科治疗(讲稿) ppt课件

支气管胸膜瘘的外科治疗
1.胸腔引流 。 这是支气管胸膜瘘一经确诊， 均需使用的最基本措施。对于高龄、全身 情况较差的病人，没有进一步手术指征， 可作长期引流。
2.手术关闭支气管胸膜瘘。
A.胸膜纤维板剥脱加瘘口修补术：适用于患 侧仍有肺叶存在（肺叶切除术后或脓胸引 起的支气管胸膜瘘）、残端较长而脓腔不 大者。术前用碘伏（半稀释）连续冲洗胸 腔，控制感染。
4.空洞清除术：重症肺结核伴巨大空洞、痰菌阳性 或反复咯血的病人，心肺功能差，可选择空洞清 除术。切除空洞部位的肋骨，保留肋间肌束，切 除空洞外侧壁，清创、消毒、清洗后，肋间肌束 填充洞腔并固定。术后加压包扎6周。
5.胸廓成形术：目前及少用于空洞型肺结核的治疗， 多用于肺叶切除后留有残腔，残腔反复感染。
2.体查：患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听 诊呼吸音减弱，管样呼吸音和啰音。
3.X线表现：可呈炎性阴影、肿块、空洞和肺 不张，均有空洞为其特点。典型慢性空洞 为中心型空洞，壁厚，外周有炎症及纤维 化变化。当有胸腔积液、脓胸或胸膜粘连、 增厚时，以CT显示比较清楚。
肺脓疡的手术指征
1.内科治疗2个月以上脓疡空洞不愈合，空洞 直径>2cm或张力性空洞。
常见的肺真菌病
1.粗球孢子菌病：由双相型真菌粗球孢子菌所引起。 本病的最后诊断依赖于病理标本、组织切片或痰 培养中有粗球孢子菌病的证据。两性霉素B和外科 手术切除（慢性空洞或局限性球形病灶）是治疗 本病的主要方法。
2.组织胞浆菌病：由荚膜组织胞浆菌引起的系统性 真菌病在肺部的表现。首先感染于肺部，可累及 网状内皮系统，引起肝脾肿大、发热、贫血、白 细胞减少Baidu Nhomakorabea淋巴结肿大。两性霉素B是首选药物。 对局限性肺部病变及其并发症（如中叶综合征、 支气管结石症），可采取手术治疗。
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胸外科治疗的肺部疾病
• 胸外科治疗的肺部疾病包括：
1.肺部恶性肿瘤 2.肺部良性肿瘤 3.肺囊肿 4.肺部感染性疾病：
a.肺结核 b.支气管扩张症 c.肺真菌病 d.支气管胸膜瘘 e.肺脓疡
5.肺大疱 6.肺隔离症
• 肺癌的常见的临床表现有：
1.咳嗽。表现为刺激性咳嗽、少痰、咳泡沫状粘液 痰、咳血痰。
2.肺结核后遗症，如结核性支气管扩张、支气管狭窄、肺不 张、毁损肺等痰菌阳性或有反复化脓性感染和大咯血者， 即使痰菌阴性，亦应手术。
3.结核性脓胸、支气管胸膜瘘、肺门纵隔淋巴结结核压迫支 气管导致呼吸困难或贯穿入支气管腔的病人。
4.结核球，凡诊断明确，即使>3cm，痰菌阴性，仍可定期 复查。经多种方法检查仍不能排除癌变者可考虑手术。
支气管扩张症的手术适应症
1.支扩症诊断明确，症状明显，病变限于同 侧（包括中叶综合症或一侧毁损肺），经 非手术治疗6个月无效，患者无心、肺、肝、 肾功能禁忌症者。
2.病变累及双侧，局限两叶以内，年龄较轻， 全身情况良好，余肺有足够代偿功能者， 可作分期手术，先切除病重一侧的肺叶， 或作双侧病变肺叶同期切除。
肺癌分为Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ期，适于外科手术治疗者一般为Ⅲa期以 前的病人。
肺部转移性恶性肿瘤
• 肺是恶性肿瘤转移最多的器官。据文
献报道约有50%以上的恶性肿瘤可转 移到肺。常转移到肺的原发肿瘤器官 包括：胃，结肠，肾，膀胱，乳腺， 睾丸，子宫，卵巢，黑色素瘤。
• 适于外科手术切除的肺部转移性恶性
疡并发脓胸或胸膜粘连、增厚，包裹性胸 腔积液者。 3.全肺切除（适于慢性肺脓疡并全肺毁损 者）。 4.肺脓疡置管引流术（适于不能耐受肺手术 的年老、体弱患者，且药物疗效不佳时）。
肺大疱
• 后天获得性肺大疱是由细支气管炎症、水肿，形
成局部阻塞性活瓣机制，远端的肺泡腔不断增大， 肺泡内压增高，引起肺泡间隔破裂融合成大气腔， 因此后天性肺大疱大多与慢性弥漫性阻塞性肺部 疾病有关。
肺囊肿的鉴别诊断
• 1.与肺气疱鉴别。肺气疱见于婴幼儿金黄色
葡萄球菌炎，因肺的支气管结构断裂及支 气管末端梗阻而形成肺气疱。
• 2.成人肺囊肿感染与慢性肺脓肿鉴别。 • 3.与肺结核净化空洞（可为薄壁空洞）鉴别。 • 4.与张力性气胸鉴别。
肺囊肿的治疗
• 肺囊肿不能自愈，易发生各种并发症，甚
至会癌变，死腔引起了动静脉分流，不利 于呼吸生理。所以，肺囊肿一旦诊断，除 有明确的手术禁忌症外，多主张手术治疗。
• 手术方式：除囊肿位于胸膜下，或囊肿局
限于肺的边缘部分，可行单纯囊肿摘除术， 或肺楔形切除、肺段切除外，一般多以肺 叶切除为多。
肺结核的外科治疗
• 肺结核手术治疗的适应症：
1.空洞型肺结核，痰菌阳性，经初复治方案治疗痰菌未转阴， 或因多种耐药持续阳性可予手术切除。空洞继发真菌感染 （如曲菌球）痰菌阴性也应手术治疗。
支气管胸膜瘘
• 支气管胸膜瘘是指各级支气管与胸膜腔交通形成
的窦道。按发生原因可分为感染性、损伤性及并 发于手术后者。1）.感染性以结核最为多见，其 他细菌或真菌感染引起的肺脓肿或空洞溃入胸膜 腔也可引起。2）.损伤性因外伤时累及肺和较大 支气管后继发感染引起。3）.手术后并发症，目 前临床所见支气管胸膜瘘三分之二以上并发于肺 部手术之后。全肺切除术后最为多见，尤以慢性 感染性病变行全肺切除术后更为多见。
5.大咯血，经内科药物治疗和支气管动脉栓塞治疗仍不能控 制，出血部位明确，心肺功能能耐受者，可予手术切除病 变肺叶。
肺结核手术治疗的手术方法
1.肺叶切除：适于空洞型肺结核，痰菌阳性；空洞 继发真菌感染（如曲菌球）；大咯血，出血部位 （肺叶）明确者；等等。
2.肺段切除：适于靠近肺表面的结核球。
3.全肺切除术：适于结核性毁损肺。
脓胸残腔可同期以肌瓣、大网膜填塞 或以胸廓改形术闭合。
4.纤支镜治疗支气管胸膜瘘。纤支镜在支气 管胸膜瘘中的主要作用有：a.协助诊断，镜 下可证实瘘的存在，并了解瘘口的确切位 置和大小；b.吸除灌入气道内的感染性胸液。 C.对于瘘口较小者可首先尝试内镜下治疗。 此种方法适用于瘘口直径<5mm的病例，经 纤支镜在直视下用组织胶、生物胶、明胶 海棉，气囊、铝栓等物质堵塞瘘口。
肺部良性肿瘤分类
• 炎性假瘤 • 错构瘤 • 肺平滑肌瘤 • 肺内畸胎瘤 • 肺血管瘤 • 肺纤维瘤 • 乳头状瘤 • 粘液瘤 • 肺内神经鞘膜瘤 • 肺淀粉样瘤
肺部良性肿瘤的手术治疗原则
• 肺部良性肿瘤的手术治疗原则是：
切除肿瘤，最大限度地保留正常肺组 织。对于术中能扪及位于肺表面，在脏层 胸膜下的肿瘤，可作单纯剔除或作楔形切 除；若肿瘤固定在肺实质内位置深，病变 范围大，肿瘤远端经常发生慢性感染的肺 组织，应对病肺作肺叶切除。
B.经胸骨正中切口行主支气管残端瘘的修补。
经胸骨正中切口行主支气管残端瘘的修补：
• 适用于一侧全肺切除术后残端较长（2cm)的主支
气管瘘病例，尤其是后期支气管胸膜瘘或脓胸时 间较长，估计经原切口游离残端十分困难的病例。 优点为手术野与感染的胸腔分隔，关闭瘘口成功 率高（使用支气管残端闭合器关闭瘘口成功率 高）。可同期作患侧前外侧切口处理脓胸。术中 劈开胸骨后切开升主动脉右侧、右肺动脉主干上 缘以上处心包，解剖右肺动脉主干并予牵引，即 可暴露后方的气管及主支气管。用气管闭合器闭 合两排钉子，如主支气管残端有足够长度，可于 中间切断。
气管镜下吸出痰液涂片作细胞学检查）。
4.纤维支气管镜检查（镜下观察，镜下刷检或镜下 钳取肿物活组织作细胞学检查）。
5.经皮肺细针穿刺活检。 6.正电子发射断层摄影（PET）。 7.纵隔镜检查：主要适用于临床诊断为肺癌，有纵
隔淋巴结肿大，而无细胞学或组织学诊断依据的 病例。术中摘取淋巴结活检。
• 肺癌的临床分期:
C.经后外侧切口瘘口修补加固术：适用于一 侧全肺切除术后主支气管胸膜瘘以及肺叶 切除术后瘘口及脓胸残腔均较大者，手术 经原后外侧切口，游离残端，残端较长时 可将其切至正常组织，用可吸收缝线或闭 合器进行关闭；若残端太短、瘘口太大或 周围组织致密无法游离切除者，可将带蒂 肌瓣或大网膜在瘘口上将其填塞封闭。
肺脓疡
• 肺脓疡是各种致病菌引起肺实质的
化脓性感染，因肺组织坏死、液化 而形成脓疡空洞。常见致病菌为抗 药性强的金黄色葡萄球菌、大肠类 杆菌和假单胞菌等，常合并厌氧菌 感染。
肺脓疡的诊断
1.临床症状：急性期症状有高热、寒战、咳 嗽、胸痛和白血球升高，约1周后咳出脓臭 痰，儿童症状较重，可发生中毒性休克。2 个月后仍不痊愈即可转入慢性期，表现为 低热、咳嗽、痰多、咯血、消瘦和苍白。
2.胸痛。 3.胸闷、气急（肺功能减退表现）。 4.发热（支气管被阻塞后继发感染或癌症发热）。 5.晚期表现：锁骨上淋巴结肿大，声音嘶哑，膈肌
麻痹，胸腔积液，心包受侵积液，远处器官转移。
• 肺癌的诊断方法：
1.胸部正侧位X线片 2.胸部CT（平扫、增强），MRI。 3.痰液细胞学检查（包括患者自主咳出的痰液、支
3.放线菌病：由放线菌（细菌样菌类）引起的慢性 化脓性肉芽肿病变。X线胸片可显示无特异性的肺 部浸润或大块实质性病变，并延伸到胸膜。肺部 病变可扩散到胸壁、肋骨、脊椎或腹部。外科治 疗在治疗本病中占重要地位，切除病肺及治疗并 发症，脓肿形成或脓胸者给予手术引流和扩创术。
4.曲菌病：是由曲菌属多种曲菌引起的肺部感染性 疾病。外科治疗的曲菌病表现为肺部出现球型霉 菌体（曲菌球）（霉菌球），常并发于肺部慢性 疾患如肺结核、矽肺、支气管扩张、肺囊肿等。 对有症状的肺曲菌病（曲菌球）的治疗方法主要 是手术切除病变肺叶。
3.急性大咯血危及生命，经非手术治疗无效， 应尽快检查以明确咯血部位，配备足够血， 作急症抢救性手术。
手术方式及术后并发症
• 手术方式：以肺叶切除为主，根据病变情
况也可作肺段切除（常见于左上叶舌段、 双侧下叶基底段）以及全肺切除。
• 肺切除术一般按肺动脉、肺静脉、支气管
的先后顺序处理肺门。
• 术后并发症：余肺不张伴感染；胸内出血
• 肺大疱的临床分类：
Ⅰ型：大疱周围为正常的肺实质，空腔与肺实质有 明确的边界。其病理特点为周围型肺气肿改变。
Ⅱ型：大疱周围为广泛气肿的肺实质。本型为广泛 肺气肿基础上的局部增大，通常是多发性，可有 不同的范围和大小。
肿瘤是孤立性或局限性的病灶，而这 部分仅占少数，约为10%~20%，对 于多发性或广泛性的病灶应采用内科 保守治疗为主。
肺部良性肿瘤
• 肺部良性肿瘤甚为少见，据报道仅占肺部
肿瘤手术的2%~4%。肺部良性肿瘤中以炎 性假瘤、错构瘤最为多见（来源于胚胎发 育障碍的非真性肿瘤或瘤样病变），约占 90%。
2.肺脓疡破入胸腔，引起脓胸或胸膜粘连、 增厚，包裹性胸腔积液者。
3.除空洞外，肺叶或全肺呈毁损表现：大片 炎症及纤维化，广泛支气管扩张，肺不张 等。
4.并发支气管胸膜瘘、食管瘘和反复气胸等。 5.无法控制的大咯血。
肺脓疡的手术方法
• 根据病变情况决定手术方式：
1.肺叶切除（最常用） 2.肺叶切除加胸膜纤维板剥脱术（适于肺脓
（因胸膜广泛粘连，术后胸膜渗血）；脓 胸及支气管胸膜瘘。
肺真菌病
• 肺真菌病在临床上可分为亚临床型、急性、
亚急性和慢性四种。亚临床型常无症状而 自愈；急性者似化脓性支气管炎，慢性者 似肺结核，偶尔也可类似肺脓疡或肺部肿 瘤。
• 重型、全身播散型占少数，可引起双肺粟
粒性播散及真菌性脑脊膜炎，可在几周内 致命。
支气管扩张症
• 支气管扩张症：是由于感染、阻塞和其他
因素，导致支气管壁的平滑肌、弹力纤维 和软骨等受到破坏，渐为纤维组织所取代， 使支气管形成不可逆的柱状或囊状扩大病 变的一种慢性化脓性疾病。临床表现为慢 性咳嗽，有大量咯痰（黄色、黄绿色、腥 味重），咯血（量可较大）。典型体征是 病变部位可闻及细湿啰音。
肺囊肿
• 通常所说的肺囊肿，是指先天性肺内支气管囊肿，
是先天性的气道发育障碍所致。
• 临床表现：肺囊肿可长期毫无症状或症状轻微，
故常被忽略。当囊肿与支气管相通出现继发感染 或形成快速膨胀的张力性囊肿时，才会出现症状。 后者是由于囊肿与支气管的通道因为炎症、水肿， 而致狭窄，造成活瓣样的阻塞所致。临床症状分 为两大类：1）压迫症状：喘鸣、咳嗽、胸痛、呼 吸急促、发绀。2）感染症状：咳嗽、咳痰、少量 咯血、低热等。