美国医保报告讲解
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医疗保险参保人口中参加私人健康保险计划的比列从2013的28.4%增加到2025年的31.9%。由于2018-2025 年预期质量评价等级会提高，福利水平也会相应提高，从而参保人口也会有增加。总体来说，由于20222030年的总体医疗保险人口会增加，所以总体健康保险人口会以22%的速度增加。
SNP计划参保人数在2013-2016年间会以8%的速度增加。在现行法律规定下，SNP计划的法律权限会在2017 年1月截止。从2017年开始，潜在的SNP计划参保人口会加入当地合作保险（LCCP），剩下的参保者会转到 Medicare fee-for-service计划中。
D.长期医疗保险支出增长预测
2019/5/30
随着预测期加长，对于健康保险的发展，新兴医疗技术的发展及其他会影响未来健康保险支出增长的因素 将越来越难预测。所以，与其加长每个类型单独预测的期间，委员会在一个更加综合的基础上对支出做出 了更长期的预测。随着ＡＣＡ的实施，支出的增长，特别是医疗保险（Medicare）的预测更加具有不确定 性。
今年的报告中，每个受益者的年度医保支出的增长的假定基于法定价格更新 （除了医师费计划服务） 和 增长量和增长强度的假设——它源自一个"导致增长的因素"的模型，是由精算办公室发展出的一种方法， 将影响医疗支出增长的历史情况和预测情况的驱动力分为不同的因素。另外，委员认为在因子模型的假设 下，反映了整个经济发展生产率的医疗保障支出率更新，会使得其增长的数量和速度缓慢下降。委员计划 继续因子模型的深入分析，并将在后续的报告中考虑其细化和改进措施。
MA的医疗保险人头费由标准计划投标价决定，它由计划的预期风险等级和参保人的实际风险得分划分为 不同等级，其中参保人的风险得分由其人口统计学特征和其医疗诊断数据确定。某个确定参保人的风险得 分会由CMS得到的诊断数据进行调整。
2.预测情况
2006-2013年度人均基准费用，投标价和回扣也是分类型确定的。年度人均基准费是在去年水平的基 础上增加了各类型保险的基准费的预期增长。回扣等于基准费和投标价之间的差值。 基准费的涨涨趋势源于以下原因：fee-for-service人均费用的预期增长；相对于medicare fee-for-service 供应商，私人健康保险的风险量级制度的变化。 2006-2009，投标和回扣会由两位数的年度增长，原因是私人健康计划参保率的快速增长，medicare fee-for-service人均支出影响基准费用，计划支出的膨胀，私人健康计划的风险的增长。 由于参保率增长趋于平稳和人均投标价的增长缓和，2010到2011的投标价增长下降到6%。同期，总 体回扣下降到每年4%，原因是由于私人计划和medicareFFS之间的评级差异导致了2010年风险得分的降 低。
C.私人健康计划
么瞳宣
2019/5/30
立法历史 参保率
成本预测方法
LOGO 这里输入公司名称
2019/5/30
Ⅰ.立法历史 1.Medicare Modernization Act
现行制度的基础是由Medicare modernization act（MMA）在2003年确立的，它将许多私人计划（privata plans）重新命名为联邦医疗保险优良计划MA（Medicare advantage）.并且正式指定所有私人健康保险均可 通过医疗保险（Medicare）的part C享受。 MMA提高了私人的支付费率，这使得相比于标准的私人健康保险计划PFFS（private fee-for-service plan） MA能够以较低费用分摊提供更具吸引力的福利套餐和附加福利。这些附加福利使得医疗保险的支出相比 于PFFS显著增加了，尽管他们对于保险收人十分有价值。 为了补充现有的类型，MMA还提供了preferred provider organizations RPPO和special needs plans SNP。不 像MA计划定义了服务区域，RPPO计划在预定义的区域内服务，有一些特殊的人头费基准费的规定，并且 可以得到一些特殊奖励。
以上所有类型中除了其他类型的外，都属于MA 。每一类计划的值不仅包含所有在保人员，还包括职工和 工会专有的项目。
2.历史情况
健康保险计划的参保率是和关于保费相关法规密切相连的，1985-1999年间，私人健康保险计划 参保率持续稳定上涨，直到1997年BBA颁布后不久，在1999年达到一个高峰。
LCCP计划继2013年的9%的增长率，在2014年预计会以10%速度增长，这与2014年私人医疗健康 保险增长水平保持一致。一个更加显著的增长期将在2017年，这是由于终止的SNP计划的参保 人口的流入。
RPPO计划在2006-2013年间有快速的增长，2014年的预期增长率为13%。RPPO计划近期的变动 主要是由于雇主市场营销策略的变化，由雇主购买的受益人迁移到LCCP计划。
BBA的一个目的就是通过增加项目的可选服务，以及通过上调乡村地区的缴费上限来提高缴费 率，来达到扩大计划覆盖范围的目的。事实上，这些条款非但没有扩大覆盖面，反而因为其缴 费水平上涨（2%level）比收入水平上涨还快，使得覆盖面缩小了。作为计划终止的直接后果， 2000-2004年间医疗保险受益人参加私人医疗计划的比例逐年下降。
计划提供投标价等于预期为每个参保人提供标准医疗保险part A和part B服务的花费。投标价低于基准费的 计划，将这部分份额用于医疗保险part A和part B，非药物附加福利中，以及减少part B和part D的保费中。 2006-2011，回扣占基准费和投标价差额的份额为75%。2012以后，回扣份额以质量评价等级为基础，在 50%-70%之间变动。选择那些投标价高于基准费的项目的被保险人，不仅需要支付计划预算的基本费用， 还需要支付全部差额部分。
程式化的经济模型关于以下方面的假设：（1）医疗技术不断发展；（2）新的医疗技术对医疗保障的支出 增加或减少的影响；（3）对改进健康与其他货物和服务的消费社会的相对偏好。这一模型背后的理论是， 医疗技术是否应该不断进步——这会导致未来医疗保险的费用越来越高，使得其支出在人居收入中所占的 比例越来越高而让人不愿意去追求更好的健康状况。这种情况在现在又多种形式的反映，例如私人和公共 健康保险计划不愿意去为了新的医疗技术支付更高的费用，除非这种改进能显著改善人们的健康情况。
3.每位参保者的费用支出
医疗保险的人均支出由于计划覆盖的地理位置特征，计划的效率，参保者的健康状况，这些因素的差异而不同。LCCP 和ＳＮＰ趋向于城市地区，这些地区的健康保险支出普遍高于平均值。相反的，私人ＦＦＳ和ＰＰＯ趋向于乡村地区。
2006-2009的投标价增长在个位数范围内，并且和MFFS的发展趋势及参保人口的风险特征相关。2010年除了ＳＮＰ外， 所有类型的投标价都会降低，因为由风险平分体制引起的变化比ＭＦＦＳ的增长带来的变动更大。2010年SNP的平均投 标价主要受医保要求的待遇变化影响——可以同时享受医疗保险和医疗补助的人可以减免部分费用。2011和2012的总体 人均投标支出相对平稳，分别以0.5%和0.7%的速度下降。2013年继续以2%速度降低，由于医保支出的减免相对平稳。
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2019/5/30
2.Affordable Care Act
Affordable care act对MA做出了基本的调整，它将基准率和医疗保险的私人健康保险支出联系起来，并且 要求使用量化度量确定奖金的资格，并以投标储蓄及基准的比率以作为回扣提供的份额。
从2012年开始，ACA要求ＭＡ的县级基准率以私人健康保险的预期支出的几倍为基础，这个倍数是由该县 的私人健康保险相比其他县的排名来决定的，乘积因子是分阶段引入的。支出费用最高的前四分之一是 95%，第二是100%，第三是107.5%，最低的是115%。在ＡＣＡ颁布之前，大部分县的基准率是当地私人健 康保险支出的100%-140%之间。
从2012开始，计划被允许在它们的质量评级基础上对基准费率做出上调。在2012——2014期间，得到三星 质量评级的可得到当地私人健康保险支出的3%的奖励，五星的得到5%，奖励在这之间变动。
达到以下标准的县还可以得到双倍奖励：（1）原始医疗保险人均花费低于平均值的；（2）截止到2009年 12月，25%或以上的医保受益人加入了MA计划；（3） 2004 年的基准利率基于适用于市区的最低金额。
这一下降趋势直到2005年MMA的颁布才得到扭转。2004-2013期间，相较于整体医疗保险25% 的参与率增长，私人计划的参与人数增加了9.5million（176%）。
由于ＡＣＡ对于基准费用和减免的调整，参保率会在２０１１开始下降。但实际上，由于ＭＡ 计划的缴费水平比预期值更高，参保率在2011-2013间也保持增长。
Ⅱ.参保率
Hale Waihona Puke Baidu背景信息 历史情况
预期情况
LOGO 这里输入公司名称
2019/5/30
1.背景
考虑到不同计划显著不同的待遇水平，参与率和付费特征，分别对于计划的参与率和花费分析： 地方协调保健计划（LCCP），包括ＨＭＯ（包含一个可选服务点），ＰＰＯ，ＰＳＯ和医疗储蓄账
户。 私人健康保险计划 地区PPO（RPPO） 特殊需要计划 其他产品，包括老年人全包含健康保险
PFFS参保率在2009-2013期间下降了84%，主要是因为计划响应了联网工作这一新出台的法规。 许多参保者转到LCCP计划或者RPPO计划了。2013年的参保人中包括了2.6million员工和工会专属 计划参保人口，其中大部分是LCCP。
3.预测情况
与医疗保险再保人口的增长相似，私人医疗健康保险人数也将有显著增长。到2015年，参保率的上涨会平 缓下来，这主要是因为前面介绍的质量评级制度的截止。2025开始，私人计划参保率的增长率会紧密跟随 MA参保人数的增长。
在2001-2005的报告中，委员认为在计划的第25年到75年内人均支出的增长等于人均GDP加上1个百分点。 随着无上限时间预测在2004年加入报告，人均支出增长速度预计等于人均GDP增长的速度。
委员使用了一种更加细化的长期预测假设，使得历史数据增长率从GDP加上2-3百分点到第75年及以后等于 GDP的变化趋于平稳。年度的增长预测是基于一种简化的经济模型上的，HI信托基金的75年的预测基于一 种方法，使得精算平衡和GDP加上1个百分点的水平相一致。
2015-2017年的总体投标价趋势为MFFS费用的增长和基准费增长乘ＡＣＡ保险人人均增长的平均水平，2018以后将于 MFFS的花费相等。
2021之后，私人计划的人均费用将会随HI和SMI part B的增长趋势变动，这将在D部分详述。
2006-2009人均回扣的发展趋势有很大不同，这一差异反映了投标和基准费的年度趋势的差异。由于风险调整基准费的 下降，所有类型在2010都经历了显著下降。2011人均回扣增长了4%，因为2011年的投标支出相对平稳，二计划的平均 风险得分增加了。2012相对平稳，2013下降了3%。回扣预期在2014和2015会下降。从2016年开始，预计会有微弱的年 度增加。
ACA基准费率会基于各地基准费率的减少程度分阶段在2年，4年，6年间引进，其中基准费率减少较快的 地方会有一个较长的引进时间。
ACA还做出了以下调整：将基准费超出投标值的份额作为sponsor的返利。在ACA出台之前，该份额为75%。 ACA根据计划质量调整份额。
最后，ACA要求私人保险公司缴纳一定的费用，这笔费用金额基于其上一年度的收益。这笔费用将会在 2014年开始收取，并会用于大部分健康保险，包括私人健康保险计划。
Ⅲ.成本预测方法
背景信息 预测情况
每位参保者的费用支出
1.背景
基准费用组成了MA计划费用的基础。参保人口的地域特征、人口统计特征和风险特征，这些值决定了私 人健康计划的月预付费用。MA计划的基准费在不同县之间波动较大。历史上，基准费在一些地区从当地 fee-for-service（包括part A和part B）支出的100%到200%之间波动。现在，在ACA作用下，基准费调整到支 出的95%-115%之间。
SNP计划参保人数在2013-2016年间会以8%的速度增加。在现行法律规定下，SNP计划的法律权限会在2017 年1月截止。从2017年开始，潜在的SNP计划参保人口会加入当地合作保险（LCCP），剩下的参保者会转到 Medicare fee-for-service计划中。
D.长期医疗保险支出增长预测
2019/5/30
随着预测期加长，对于健康保险的发展，新兴医疗技术的发展及其他会影响未来健康保险支出增长的因素 将越来越难预测。所以，与其加长每个类型单独预测的期间，委员会在一个更加综合的基础上对支出做出 了更长期的预测。随着ＡＣＡ的实施，支出的增长，特别是医疗保险（Medicare）的预测更加具有不确定 性。
今年的报告中，每个受益者的年度医保支出的增长的假定基于法定价格更新 （除了医师费计划服务） 和 增长量和增长强度的假设——它源自一个"导致增长的因素"的模型，是由精算办公室发展出的一种方法， 将影响医疗支出增长的历史情况和预测情况的驱动力分为不同的因素。另外，委员认为在因子模型的假设 下，反映了整个经济发展生产率的医疗保障支出率更新，会使得其增长的数量和速度缓慢下降。委员计划 继续因子模型的深入分析，并将在后续的报告中考虑其细化和改进措施。
MA的医疗保险人头费由标准计划投标价决定，它由计划的预期风险等级和参保人的实际风险得分划分为 不同等级，其中参保人的风险得分由其人口统计学特征和其医疗诊断数据确定。某个确定参保人的风险得 分会由CMS得到的诊断数据进行调整。
2.预测情况
2006-2013年度人均基准费用，投标价和回扣也是分类型确定的。年度人均基准费是在去年水平的基 础上增加了各类型保险的基准费的预期增长。回扣等于基准费和投标价之间的差值。 基准费的涨涨趋势源于以下原因：fee-for-service人均费用的预期增长；相对于medicare fee-for-service 供应商，私人健康保险的风险量级制度的变化。 2006-2009，投标和回扣会由两位数的年度增长，原因是私人健康计划参保率的快速增长，medicare fee-for-service人均支出影响基准费用，计划支出的膨胀，私人健康计划的风险的增长。 由于参保率增长趋于平稳和人均投标价的增长缓和，2010到2011的投标价增长下降到6%。同期，总 体回扣下降到每年4%，原因是由于私人计划和medicareFFS之间的评级差异导致了2010年风险得分的降 低。
C.私人健康计划
么瞳宣
2019/5/30
立法历史 参保率
成本预测方法
LOGO 这里输入公司名称
2019/5/30
Ⅰ.立法历史 1.Medicare Modernization Act
现行制度的基础是由Medicare modernization act（MMA）在2003年确立的，它将许多私人计划（privata plans）重新命名为联邦医疗保险优良计划MA（Medicare advantage）.并且正式指定所有私人健康保险均可 通过医疗保险（Medicare）的part C享受。 MMA提高了私人的支付费率，这使得相比于标准的私人健康保险计划PFFS（private fee-for-service plan） MA能够以较低费用分摊提供更具吸引力的福利套餐和附加福利。这些附加福利使得医疗保险的支出相比 于PFFS显著增加了，尽管他们对于保险收人十分有价值。 为了补充现有的类型，MMA还提供了preferred provider organizations RPPO和special needs plans SNP。不 像MA计划定义了服务区域，RPPO计划在预定义的区域内服务，有一些特殊的人头费基准费的规定，并且 可以得到一些特殊奖励。
以上所有类型中除了其他类型的外，都属于MA 。每一类计划的值不仅包含所有在保人员，还包括职工和 工会专有的项目。
2.历史情况
健康保险计划的参保率是和关于保费相关法规密切相连的，1985-1999年间，私人健康保险计划 参保率持续稳定上涨，直到1997年BBA颁布后不久，在1999年达到一个高峰。
LCCP计划继2013年的9%的增长率，在2014年预计会以10%速度增长，这与2014年私人医疗健康 保险增长水平保持一致。一个更加显著的增长期将在2017年，这是由于终止的SNP计划的参保 人口的流入。
RPPO计划在2006-2013年间有快速的增长，2014年的预期增长率为13%。RPPO计划近期的变动 主要是由于雇主市场营销策略的变化，由雇主购买的受益人迁移到LCCP计划。
BBA的一个目的就是通过增加项目的可选服务，以及通过上调乡村地区的缴费上限来提高缴费 率，来达到扩大计划覆盖范围的目的。事实上，这些条款非但没有扩大覆盖面，反而因为其缴 费水平上涨（2%level）比收入水平上涨还快，使得覆盖面缩小了。作为计划终止的直接后果， 2000-2004年间医疗保险受益人参加私人医疗计划的比例逐年下降。
计划提供投标价等于预期为每个参保人提供标准医疗保险part A和part B服务的花费。投标价低于基准费的 计划，将这部分份额用于医疗保险part A和part B，非药物附加福利中，以及减少part B和part D的保费中。 2006-2011，回扣占基准费和投标价差额的份额为75%。2012以后，回扣份额以质量评价等级为基础，在 50%-70%之间变动。选择那些投标价高于基准费的项目的被保险人，不仅需要支付计划预算的基本费用， 还需要支付全部差额部分。
程式化的经济模型关于以下方面的假设：（1）医疗技术不断发展；（2）新的医疗技术对医疗保障的支出 增加或减少的影响；（3）对改进健康与其他货物和服务的消费社会的相对偏好。这一模型背后的理论是， 医疗技术是否应该不断进步——这会导致未来医疗保险的费用越来越高，使得其支出在人居收入中所占的 比例越来越高而让人不愿意去追求更好的健康状况。这种情况在现在又多种形式的反映，例如私人和公共 健康保险计划不愿意去为了新的医疗技术支付更高的费用，除非这种改进能显著改善人们的健康情况。
3.每位参保者的费用支出
医疗保险的人均支出由于计划覆盖的地理位置特征，计划的效率，参保者的健康状况，这些因素的差异而不同。LCCP 和ＳＮＰ趋向于城市地区，这些地区的健康保险支出普遍高于平均值。相反的，私人ＦＦＳ和ＰＰＯ趋向于乡村地区。
2006-2009的投标价增长在个位数范围内，并且和MFFS的发展趋势及参保人口的风险特征相关。2010年除了ＳＮＰ外， 所有类型的投标价都会降低，因为由风险平分体制引起的变化比ＭＦＦＳ的增长带来的变动更大。2010年SNP的平均投 标价主要受医保要求的待遇变化影响——可以同时享受医疗保险和医疗补助的人可以减免部分费用。2011和2012的总体 人均投标支出相对平稳，分别以0.5%和0.7%的速度下降。2013年继续以2%速度降低，由于医保支出的减免相对平稳。
LOGO 这里输入公司名称
2019/5/30
2.Affordable Care Act
Affordable care act对MA做出了基本的调整，它将基准率和医疗保险的私人健康保险支出联系起来，并且 要求使用量化度量确定奖金的资格，并以投标储蓄及基准的比率以作为回扣提供的份额。
从2012年开始，ACA要求ＭＡ的县级基准率以私人健康保险的预期支出的几倍为基础，这个倍数是由该县 的私人健康保险相比其他县的排名来决定的，乘积因子是分阶段引入的。支出费用最高的前四分之一是 95%，第二是100%，第三是107.5%，最低的是115%。在ＡＣＡ颁布之前，大部分县的基准率是当地私人健 康保险支出的100%-140%之间。
从2012开始，计划被允许在它们的质量评级基础上对基准费率做出上调。在2012——2014期间，得到三星 质量评级的可得到当地私人健康保险支出的3%的奖励，五星的得到5%，奖励在这之间变动。
达到以下标准的县还可以得到双倍奖励：（1）原始医疗保险人均花费低于平均值的；（2）截止到2009年 12月，25%或以上的医保受益人加入了MA计划；（3） 2004 年的基准利率基于适用于市区的最低金额。
这一下降趋势直到2005年MMA的颁布才得到扭转。2004-2013期间，相较于整体医疗保险25% 的参与率增长，私人计划的参与人数增加了9.5million（176%）。
由于ＡＣＡ对于基准费用和减免的调整，参保率会在２０１１开始下降。但实际上，由于ＭＡ 计划的缴费水平比预期值更高，参保率在2011-2013间也保持增长。
Ⅱ.参保率
Hale Waihona Puke Baidu背景信息 历史情况
预期情况
LOGO 这里输入公司名称
2019/5/30
1.背景
考虑到不同计划显著不同的待遇水平，参与率和付费特征，分别对于计划的参与率和花费分析： 地方协调保健计划（LCCP），包括ＨＭＯ（包含一个可选服务点），ＰＰＯ，ＰＳＯ和医疗储蓄账
户。 私人健康保险计划 地区PPO（RPPO） 特殊需要计划 其他产品，包括老年人全包含健康保险
PFFS参保率在2009-2013期间下降了84%，主要是因为计划响应了联网工作这一新出台的法规。 许多参保者转到LCCP计划或者RPPO计划了。2013年的参保人中包括了2.6million员工和工会专属 计划参保人口，其中大部分是LCCP。
3.预测情况
与医疗保险再保人口的增长相似，私人医疗健康保险人数也将有显著增长。到2015年，参保率的上涨会平 缓下来，这主要是因为前面介绍的质量评级制度的截止。2025开始，私人计划参保率的增长率会紧密跟随 MA参保人数的增长。
在2001-2005的报告中，委员认为在计划的第25年到75年内人均支出的增长等于人均GDP加上1个百分点。 随着无上限时间预测在2004年加入报告，人均支出增长速度预计等于人均GDP增长的速度。
委员使用了一种更加细化的长期预测假设，使得历史数据增长率从GDP加上2-3百分点到第75年及以后等于 GDP的变化趋于平稳。年度的增长预测是基于一种简化的经济模型上的，HI信托基金的75年的预测基于一 种方法，使得精算平衡和GDP加上1个百分点的水平相一致。
2015-2017年的总体投标价趋势为MFFS费用的增长和基准费增长乘ＡＣＡ保险人人均增长的平均水平，2018以后将于 MFFS的花费相等。
2021之后，私人计划的人均费用将会随HI和SMI part B的增长趋势变动，这将在D部分详述。
2006-2009人均回扣的发展趋势有很大不同，这一差异反映了投标和基准费的年度趋势的差异。由于风险调整基准费的 下降，所有类型在2010都经历了显著下降。2011人均回扣增长了4%，因为2011年的投标支出相对平稳，二计划的平均 风险得分增加了。2012相对平稳，2013下降了3%。回扣预期在2014和2015会下降。从2016年开始，预计会有微弱的年 度增加。
ACA基准费率会基于各地基准费率的减少程度分阶段在2年，4年，6年间引进，其中基准费率减少较快的 地方会有一个较长的引进时间。
ACA还做出了以下调整：将基准费超出投标值的份额作为sponsor的返利。在ACA出台之前，该份额为75%。 ACA根据计划质量调整份额。
最后，ACA要求私人保险公司缴纳一定的费用，这笔费用金额基于其上一年度的收益。这笔费用将会在 2014年开始收取，并会用于大部分健康保险，包括私人健康保险计划。
Ⅲ.成本预测方法
背景信息 预测情况
每位参保者的费用支出
1.背景
基准费用组成了MA计划费用的基础。参保人口的地域特征、人口统计特征和风险特征，这些值决定了私 人健康计划的月预付费用。MA计划的基准费在不同县之间波动较大。历史上，基准费在一些地区从当地 fee-for-service（包括part A和part B）支出的100%到200%之间波动。现在，在ACA作用下，基准费调整到支 出的95%-115%之间。