脊柱转移癌

对有疼痛症状的骨转移病人进行随机分组 研究，表明 • 8Gy单次照射组 疼痛缓解率78%，完全缓解率57%， 疼痛复发率34%； • 多次分割照射（20Gy/5次或30 Gy/10次） 组分别为疼痛缓解率78%，完全缓解率 58%，疼痛复发率30%
• 目前认为单次8Gy照射
安全有效 更为方便 费用较低 应成为治疗骨转移癌的首选
成骨性标志物 血清 骨钙素 TALP BALP PICP,PINP
• 肿瘤标志物：
根据原发肿瘤的不同可有一些不同的肿瘤 相关标志物 如CEA、PSA、CA199、CA120等 血红蛋白降低,血沉增快 血红细胞减少，血白细胞计数略升高 血浆蛋白下降，白蛋白与球蛋白倒置
•
影像学
• X线表现
①大约有30～50%病人出现X线改变以前 椎体就有破坏 ②轻微的椎体破坏，X线片不能显示，如 果X线片显示椎体有破坏现象，椎体大概 已有30%以上被破坏
上海长征骨科医院 贾连顺
脊柱转移性肿瘤现状
• 脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性肿
• • •
瘤 检测手段的进步,早期发现率明显提高 外科干预日益成为本病重要治疗手段 综合治疗水平日益提高
脊柱转移性肿瘤流行病学
• 转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏， 居第3位 • 胸椎为多见，其次为腰椎、颈椎 • 40%以上死于恶性肿瘤病人发生脊椎转移 • 转移的主要途径为血行，少数为淋巴道
• 抵制羟基磷灰石的溶解 • 抑制破骨细胞活性
抑制破骨细胞成熟 直接作用于破骨细胞诱导其丧失功能 诱导破骨细胞凋亡
常用药物
骨膦、博宁、阿可达
抗转移治疗
脊柱转移癌形成过程涉及到多个环节包括： • 同质型细胞粘附与细胞粘附 • 蛋白溶解酶的产生与细胞外基质相互作用 • 异质型细胞粘附及瘤细胞运动 • 肿瘤新生血管形成等
细胞外基质的降解
• 基质金属蛋白酶（MMPs）及其抑制物 • •
生长 缓慢 中度 生长 生长 快速 可治 疗 不可 治疗
预后 评分
2 3 4
治疗 目标
外科 策略
骨转移
长期局部 广泛或边 控制 缘切除 中期局部 边缘或病 控制 灶内切除 短期局部 姑息治疗 控制 晚期治疗 支持治疗
单发或 孤立 多发
5 6
7
8
9 10
手术治疗策略依据和治疗目标
• 生存期长，需长期局部控制（评分为2～3分）， •
涉及到多种细胞因子之间的相互作用
抗肿瘤新生血管形成
• 是目前研究的热点之一 • 抑制新生血管的生成可使肿瘤细胞进入休眠状 • •
态并诱导凋亡 研究表明，刺激肿瘤内皮细胞生长的因子有多 种，包括血管内皮细胞生长因子（VEGF）、表 皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF-α， TGF-β）和肿瘤坏死因子等（TNF-α） Angiostatin和Endostatin是迄今为止动物实 验中抗肿瘤血管生成最有效的药物。目前这两 种血管生成抑制剂已进入临床验证阶段
行广泛切除或边缘切除 生存期中等，需中期局部控制（评分为4～5分）： 行边缘或病灶内切除 生存期短，仅需短期局部控制（评分6～7分）： 行姑息性手术治疗 终末期（8～10分）：仅行非手术支持治疗
• •
• 作者以此评分系统进行前瞻性研究，治疗
61例病人，其中52例行手术治疗病人中43 例（83%）获得成功的椎体转移灶的局部 控制。 • 这一治疗评分系统不单纯从外科治疗出发 决定病人的治疗选择，而是立足于肿瘤治 疗的综合治疗概念决定病人的治疗方式。
脊椎转移瘤x线片表现
①溶骨性型: 典型的X线特征是呈现不规则的不伴有反应性骨形 成的溶骨影像。如:直肠癌、结肠癌 椎弓根的破坏95%以上是转移性肿瘤，称为椎弓 根阳性 ②成骨型: 主要见于四肢长管骨 ③混合型: 混合型多于成骨型，此型在溶骨性破坏中有时见到 少量新生骨，新生骨质极不均匀 前列腺癌
CT及CTM（CT脊髓造影）
• 优点:可明确骨皮质及
小梁的微小破坏，进 一步了解转移瘤的范 围、部位及邻近组织 关系 为手术前作好准备及 选择入路切除肿瘤， 提供依据
•
MRI检查
• MRI的敏感性可以和同位素骨扫描相媲美了解 • 从矢状面转移瘤的上界与下界及脊髓压迫情况 • 为诊断占位性病变的良恶性方面提供较为可靠依据
• 与术前放疗、化疗及DSA介入治疗相配合，
使转移瘤整体切除率明显上升
• 由既往的单纯行姑息性治疗演变为对相应病人采取姑息性
治疗及肿瘤整体切除的不同治疗方式
脊柱转移性肿瘤外科 手术治疗的目标
• 恢复或保留充分的神经功能 • 缓解疼痛 • 确保即时的或永久的脊柱稳定
手术时机
• Taneichi等(1997)研究表明应在椎体发生塌陷前
脊柱转移癌临床表现
• 病理性骨折
•
椎体压缩性骨折，此时疼痛加剧， 可出现截瘫等。 神经压迫症状 常很快出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状 根性神经痛、感觉可减退、肌力减弱至瘫痪， 常伴有括约肌功能障碍
实验室检查
• 生化标志物 作用
①反映骨代谢早期改变的生化标志物 ②与影像学手段如ECT的结合使用 有助于提高骨转移的早期诊断率 ③溶骨性标志物还可用于双磷酸盐 治疗骨转移的疗效评价 ④骨性标志物的特异性还有待于 进一步临床验证
脊柱转移性肿瘤化疗
主要作用 1、对化疗敏感的肿瘤可作为一线治疗方案， 根治性化疗，治愈肿瘤
2、消灭局部或远处的微小转移灶
目前化疗的方向
• 多药联合以控制细胞周期中各期的瘤细胞，
减少耐药 • 使用病人可耐受的最大剂量强度 • 新辅助化疗 • 缓解化疗药物毒副作用 • 降低肿瘤的耐药性 • 靶向细胞毒性药物的研制
•
PET特点:
• 与CT、MRI不同，PET显
像是在分子水平上反映人 体生理或病理变化，是一 种代谢功能显像 能在形态学变化之前发现 代谢或功能异常。因此对 于脊柱转移性肿瘤中，一 般手段难以发现的微小原 发灶，PET具有重要意义。 但目前其价格仍较昂贵。
•
病理检查
• 确定性诊断 • 大体观：大多数为灰白色或暗红色，可有出血
脊柱转移性肿瘤综合治疗
激素治疗
皮质类固醇 作用 • 减轻脊髓水肿，保护神经功能，防治截瘫 • 对于淋巴瘤、精原细胞瘤及尤文氏瘤有较 为显著的治疗作用 • 研究表明以皮质类固醇单剂治疗髓外淋巴 瘤可发现明显肿瘤负荷减小
激素治疗
• 内分泌治疗
乳腺癌 绝经后和激素受体阳性 激素治疗更有意义 药物：三苯氧胺、氨鲁米特、孕激素及芳香化酶 抑制剂 前列腺癌 包括睾丸切除术、雌激素类药物 雄激素阻断类药物可用于二线内分泌治疗， 主要有尼鲁米特、氟硝基丁酰胺等
骨代谢改变骨性标志物
溶骨性标志物 血清 ICTP， CTX 尿 尿钙 羟基脯氨酸 吡啉啶、脱氧吡啉啶 NTX,CTX
ICTP：I型胶原C末端（C-telopeptide of collagen I）;CTX:α1链C末端（Ctelopeptide of an α1 chain）;TALP:总碱性磷酸酶；BALP：骨碱性磷酸酶；PICP： 前胶原ⅠC末端前肽（procollagen I carboxy-terminal propeptide）;PINP: 前胶原 ⅠN末端前肽（procollagen I N-terminal propeptide）；Pyr: 吡啉啶,D-Pyr NTX： 螺旋结构N末端肽（N- telopeptide to helix domain）
Tomita等脊柱转移肿瘤的评分系统
• 由3种预后因素组成 包括：
①原发肿瘤病理分级 ： 生长缓慢—1分 中度—2分， 生长迅速—4分 ② 脏器转移情况： 可治疗—2分 不可治疗—4分 ③骨转移情况： 单发或孤立—1分 多发—2分 每例累计总分
Tomita脊柱转移肿瘤的评分系统
预后因素
评 原发 内脏 分 肿瘤 转移 1 2 4
• 脊椎骨属于红骨髓，具造血功能，血管丰
富,血流速度具有多样性 • 红骨髓本身特殊的血管显微解剖结构为肿 瘤细胞生长提供适宜的环境 • 侵袭转移过程波及多个环节,受多种细胞因 子调控

原发肿瘤细胞

有限增殖 产生血管生成因子

细胞移行 血管生成 肿瘤生长

脊柱转移形成

蛋白水解酶产生 细胞移行
常见脊椎转移的恶性肿瘤
• 乳腺癌、肺癌、前列腺癌
宫颈癌、肾癌、甲状腺癌 肝癌，胃癌、直肠癌等
• 乳腺癌、肺癌，前列腺癌最为多见
脊柱转移癌发生机理
• Recklinghausen等(1885)首先提出循环动力学说 •
脊柱血窦内缓慢流动的血液为血行播散的癌细胞 提供了滞留与生长的场所。 Paget等(1989)提出“种子与土壤”学说 转移癌只有在适宜于其生长的环境中才能生长， 而脊柱则提供了这一环境
或坏死、质脆弱，肿瘤一般无明显界限可穿破 骨皮质到软组织中 镜下观：多系腺癌，若无原发癌的证据，单独 根据转移的肿瘤细胞很难判断来源，有少数分 化比较好的转移癌，可以识别其组织来源，如 甲状腺癌、肝细胞癌等
•
脊柱肿瘤手术治疗的进展
• 内固定的进步使脊柱肿瘤外科治疗发生了重大变革，
术后稳定性重建得以保障
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
目前认为两者相互补充
• 正常脊椎静脉系统为无瓣静脉丛,有交通支
与上、下腔静脉联系 • 脊椎静脉系统内血流缓慢，甚至可停滞或 逆流。癌细胞进入大循环容易在脊椎停留 • 癌细胞进入循环后，可超越肝、肺等脏器 或直接从肝、肺肿瘤达到脊椎，形成脊椎 转移癌
腰段
奇静脉 Batson 静脉丛
脊柱转移癌发生机理
脊柱转移瘤的放射治疗
• 根据放疗的方式可分为：
外放射 内放射
• 根据放疗的时机可分为：
术前放疗 术后放疗
放射治疗主要目的
• 局部治疗椎体转移肿瘤，直接杀灭肿瘤细胞 • 缓解疼痛，防治病理性骨折
约60～80%放疗后其疼痛缓解 • 缩小瘤体，即术前治疗为手术准备， 一般总剂量在50OORad左右
• 英国Bone Pain Tarial Working Party
PET(正电子发射计算机断层成像)
机理 • 以微量放射性正电子核素注入人体, 正电子核素
经过衰减,发出正电子与周围组织中的负电子结合 产生湮没辐射,形成一对能量相同,方向相反的光 子,并被探头所探测,经过数字化成像,获得三维图 像 PET所用的正电子核素大多是构成人体的基本元 素或其类似物，如C、N、O、F等，其标记物则 多是人体生理物质，如葡萄糖、氨基酸、神经介 质等

微转移灶形成

粘附远处内皮细胞 向血管外侵袭

肿瘤细胞移行 血管侵袭
肿瘤侵袭转移过程
脊柱转移癌临床表现
• 疼痛 是最常见的症状
70%病人以脊柱疼痛为主要发病特征 早期疼痛较轻，呈间歇性 变为持续性 凡患有恶性肿瘤者, 应高度怀疑脊椎转移 • 全身症状 原发癌症状和恶液质症状 常有贫血、消瘦、低热、乏力等
期手术,行减压即刻重建稳定功能 T1—T10造成椎体病理性骨折的危险因素主要为 肿瘤累及椎体的程度，其中肋椎关节受累是重要 因素，当转移灶限于椎体时累及椎体50—60%易 发生椎体塌陷 T11、T12及腰椎则最重要因素是肿瘤累及椎体的 程度，转移灶累及椎体占35—40%将发生椎体塌 陷，其次为椎弓根受累。
局灶性溶骨性病变在T1加权上表现为低信号 在T2加权上表现为高信号 局灶性硬化病变在T1和T2加权上均表现为低信号
核素骨扫描（ECT）
• 检测椎体骨转移灶局部代谢改变时非常敏
感，诊断价值较大 • 核素扫描阳性时，异常骨至少占正常骨的 5—10% • 应注意到肿瘤侵袭、创伤和感染均可产生 反应性新骨形成，在ECT上表现为异常浓 聚 • 常用如锶-85m，锶-87m，锝-99m等
Harrington5型分类 一型:无严重神经损害 二型:累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳 三型:重要的神经功能损害 四型:椎体塌陷、疼痛，无明显神经功能损害 五型:椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害
Harrington治疗原则
①②③型患者可行非手术治疗 化疗、激素治疗和放疗 ③型患者根据具体情况,若脊髓受压并且肿 瘤对放疗不敏感或则可行手术治疗 ④和⑤型患者可行手术治疗
常用化疗方案
恶性淋巴瘤：CHOP、MOPP、CVP 骨髓瘤：MP、BCP 神经母细胞瘤：OPEC 成骨肉瘤：HD-MTX-CFR、DDP 乳腺癌转移：CAF、ACMF 肺癌转移：CAP、EAP、TAXOL 胃肠转移癌：FC、MFC、FAP 前列腺癌转移：CAF、VIP、AMF
骨溶解抑制剂
双磷酸盐的作用