病历书写注意事项

病历书写注意事项

1、首页部分：门诊诊断；入院诊断在入院第三天前需要填写清楚。

2、诊断记录：在入院第三天前需要填写清楚。尤其是有癌症、感染性疾病的诊断需要及时填写，并且要求准确，与确定诊断一致。

3、出院记录：入院时间、出院时间要求精确到分钟。中医舌脉象要体现出好转，不能入院时舌脉象与出院时没有变化。

4、入院记录：①入院时间、记录时间要求精确到分钟。②体格检查部分应用模板时要注意作必要的修改。③确定诊断要与首次主治查房的诊断要一致。

④补充西医诊断要及时补充，并要在诊断记录上补充。⑤修正诊断在出院前填写，或在修正之日填写。⑥补充西医诊断、修正诊断由住院医师在知晓主治医师后，由住院医师及时填写。⑦记录要按时完成。

5、病程记录：①首程要在规定时间内全部完成，包括辨病辩证分析、中医诊断分型、诊疗计划。其中诊疗计划要充分、准确，体现出主要诊断的治疗原则。②中医诊疗治疗法则要求准确，用药与用法要相符，中药汤剂要有用法。

③首次主治查房记录在入院的第二天书写，首次主任查房记录在入院的第三天书写。一级护理病历首次主任查房记录在入院当日书写，并且需要有处理意见，入院前三天都需要有主任查房记录，首次主治查房记录在入院的第二天书写。

④主治、主任查房记录按照正常查房日期书写，即周一、周五书写主治查房，周三书写主任查房，不能随意书写。特殊查房例外。特殊查房指由于患者病情变化随时请上级医师进行的查房。⑤要求每周两次主治查房记录、一次主任查房记录，只能多不能少。⑥日常病程记录要求周一至周五都要有记录，周六、周日只记录特殊处置记录。一级护理病历每个值班人员都要有其值班期间的病程记录。如果患者是周五、周六入院，则在周六、周日记录首次主治查房记录

或首次主任查房记录。⑦记录内容要重点突出，用词准确，处理意见明确。⑧病程中化验结果记录单位要求一致。

6、沟通记录：要有针对性。

7、辅助检查部分：运行病历要求辅助检查单按照日期倒序排列，并表明页码，同类的检查单摆放在一起。化验检查单要及时粘贴整齐摆放到病历中。

8、医嘱部分：处方与医嘱同时生成，所以用药要与诊断相符，尤其是抗生素、止痛药物的处方。

9、本事项从2013年3月1日执行。

2013年2月28日

附录：

1、出院病历要在出院后2天内返到主治医处。

2、加强业务学习，近期注意激素临床应用、降压药物临床应用方面的学习。

3、交班记录自3月1日起应用专用纸张打印，要求格式整齐，项目填写准确，不能有漏项，签名、日期要准确。尽量避免涂改。