颅脑外伤患者护理查房
颅脑外伤患者护理查房PPT课件
4、潜在并发症：有跌倒、损伤的危险、癫痫
护理目标：患者住院期间无受伤事件发生 护理措施： 1、根据跌倒（坠床）评分做好相应护理措施； 2、床头放预防跌倒坠床警示牌； 3、告知家属专人陪护，并向陪护者做好安全宣教； 4、使用双侧床栏保护，征得家属同意情况下，可使用约束带，并
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2、舒适的改变：与颅骨缺损、睡眠时约束带适当 约束有关
•护理目标：住院期间提高患者舒适度 •护理措施： •1、提供安全舒适的休息环境，保持病室安静。 •2、保持床单元清洁平整。 •3、协助完成基础护理及生活护：如加强患者功能锻炼、每日温水 擦身两次。 4、向患者讲解使用约束带的目的，取得患者理解、配合。 5、头部采取适当保护措施，如佩戴帽子，睡眠时颅骨缺损处避 免受压。 评价：患者舒适度提高。
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护理问题
术前：
1、生命体征变化的可能：与颅内出血，颅内压增高有关 2、舒适的改变：与头痛头晕、四肢约束带约束有关 3、潜在的并发症：脑疝、有跌倒、损伤的危险、皮肤完整性受损的
可能
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护理问题
术后：
1、生命体征变化的可能：与术后颅内再出血、脑水肿有关 2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、粘稠有关 3、引流效价降低的危险：与引流管堵塞、折叠、脱出、放置不当有
定时松解，观察末梢血液循环； 5、保持病室灯光明亮，呼叫器放于可及处； 6、加强巡视病房，尤其夜间. 评价：患者未发生意外受伤
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.
2019/12/4
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3、知识缺乏：缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护
•护理目标：让患者了解相关知识配合治疗，促进早日康复 •护理措施： •1、指导床边活动，避免跌倒坠床； •2、指导患者家属看护，注意安全； •3、饮食以高蛋白、高热量、高维生素为宜，保防止便秘； •4、遵医嘱按时按量服用药物； •5、保持头部清洁、避免抓挠骨窗边缘，外出时佩戴帽子； •6、睡眠时避免颅骨缺损处受压。 •评价：患者知晓颅骨缺损处安全防护
颅脑外伤护理查房
心理护理
02
关注患者的心理需求，研究心理干预措施在颅脑外伤护理中的
应用。
新型技术在颅脑外伤护理中的应用
03
பைடு நூலகம்
如人工智能、大数据等技术在颅脑外伤患者病情监测、康复评
估等方面的应用研究。
05
颅脑外伤患者及家属健康教 育
疾病认知教育
颅脑外伤的病因
颅脑外伤通常由交通事故、跌倒、 暴力等因素引起，了解这些原因
03
颅脑外伤患者护理案例分析
案例一：重型颅脑损伤患者的护理
01
02
重型颅脑损伤患者通常病情严重，需要密切观 察和护理。
重点观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体 征等指标，及时发现并处理颅内压增高等危急
情况。
03
保持呼吸道通畅，定期吸痰，防止肺部感染。
04
做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理等，预防并 发症的发生。
案例二：脑挫裂伤患者的护理
脑挫裂伤患者需要特别注意观察 病情变化，尤其是意识状态和瞳 孔变化。
做好患者的心理护理，帮助其树 立信心，积极配合治疗。
保持安静的环境，减少外界刺激 ，避免患者情绪激动或过度兴奋 。
定期记录生命体征，评估患者情 况，及时发现并处理异常情况。
案例三：颅骨骨折患者的护理
01 02 03
颅脑外伤护理查房
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目 录
• 颅脑外伤概述 • 颅脑外伤护理常规 • 颅脑外伤患者护理案例分析 • 颅脑外伤护理进展与展望 • 颅脑外伤患者及家属健康教育
01
颅脑外伤概述
定义与分类
定义
颅脑外伤是指头部受到外力冲击 导致的脑组织损伤。
分类
根据损伤程度可分为轻度、中度 、重度颅脑外伤。
颅脑外伤病人护理查房.pptx
• 患者，女，87岁，于13/12因跌伤头部及右腕部疼痛出血1小时入住外一科，入院时神 清，头及右腕部疼痛伴头晕，无恶心呕吐无抽搐，17/12上午突发神志不清，嗜睡，双 侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，头颅CT示：左侧硬膜下血肿伴脑疝形成，当天上午 送手术室在全麻下行左额颞顶去骨瓣血肿清除加置管引流术，手术经过顺利，因病情危 重转入我科治疗；转入时体查：心率77次/分，血压192/97mmHg，血氧饱和度 100%，昏迷状态，疼痛刺激无反应，双侧瞳孔直径1.0mm，对光反射消失；停留左侧 硬膜下引流管，转入后即行呼吸机辅助通气，脱水降颅内压治疗，转入时用硝酸甘油降 压，于17/12十七点停硝酸甘油，输过2单位悬浮红细胞。T38-38.9冰敷各大动脉，肌 注安痛定。持续力月西镇静。18/12呈意识模糊状态，可按嘱点头、睁眼及活动肢体， 双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏，19/12拔除左侧硬膜下引流 管.20/12停呼吸机，拔除经口气管插管，血氧在95％以上
护理诊断
• 1脑组织灌注异常 与颅内压增高，脑疝有关 • 2清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关 • 3气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关 • 4体温升高 与体温调节中枢障碍有关 • 5营养失调低于机体需要量 与摄入减少营养不良有关 • 6口腔黏膜改变 与禁食发热经口气管插管有关 • 7疼痛 • 8自理能力缺陷 • 9活动无耐力 • 10焦虑 与病情长担心疾病预后有关 • 11潜在并发症 意识障碍，呼吸心跳骤停
血红蛋白 89↓ 115-175
17/12 19/12 13.28↑ 12.19↑
2.43↓ 2.63↓
77↓ 83↓
第5页/共12页
阳性体征
• 心电图 • 1窦性心律2电轴轻度左偏3左心室肥厚 • CR • 14/121右手各掌、指骨轻度骨质疏松，未见外伤性改变，2右尺桡骨未见外伤性改变
颅脑外伤护理查房PPT课件
01
定期检查患者皮肤，注意观察有无红肿、破损、压疮等迹象。
记录皮肤状况
02
详细记录患者皮肤状况，包括颜色、温度、弹性、湿度等方面
。
评估风险因素
03
评估患者发生皮肤损伤的风险因素，如年龄、病情、卧床时间
等。
预防措施：定时翻身、保持皮肤干燥等
定时翻身
根据患者病情和皮肤状况，制定定时翻身计划，一般每2小时翻 身一次，以减轻局部压力。
家属沟通技巧培训
家属心理支持
关注家属情绪，提供情感支持和心理疏导。
有效沟通技巧
培训家属掌握倾听、反馈、同理心等沟通技巧。
共同参与决策
鼓励家属参与治疗方案和康复计划的制定过程。
共同参与康复计划制定
康复目标设定
与患者及家属共同讨论，设定明确、可衡量的康复目标。
个性化康复计划
根据患者病情和家属意愿，制定个性化的康复计划。
患者病情稳定后，尽早进行康复训练，如 认知功能训练、肢体功能训练等，提高患 者生活质量。
心理支持
营养支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们面对 和克服困难，树立信心。
根据患者营养状况，给予合理的营养支持 ，如肠内营养或肠外营养，保持水电解质 平衡。
04 营养支持与饮食调整策略
营养风险评估及目标设定
吸氧措施
根据病情调节氧流量，确保患者有效吸氧，改善 缺氧状况。
呼吸机辅助呼吸
对于呼吸衰竭患者，及时使用呼吸机辅助呼吸。
循环系统监测与护理
心电监护
持续监测患者心率、心律、血压变化，发现异常及时处理。
补液管理
遵医嘱合理安排补液速度和量，维持水电解质平衡。
下肢血液循环观察
定期检查患者下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，预防下肢 深静脉血栓形成。
颅脑外伤护理查房
零零
一护理二 措施
零零 三四
护理措施
①密切观察及记录病人de意识 状态、瞳孔、生命体征.若出现 血压上升,脉搏缓慢有力,呼吸深 慢,应警惕脑疝发生；
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压de方法, 如脱水,过度换气,冬眠低温治疗
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温,以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅,加强肺部护理,包 括呼吸机管道de护理
THANK YOU
颅内表皮样囊肿 患者护理查房
主讲人:xxx
目 录c o n t e n t
零一相关知识 零二病例介绍 零三护理原则
一 相关知识
相关知识
表皮样囊肿（胆脂瘤）是一种囊
性、肿瘤样病变,占颅内肿瘤de零.二 %-一.八%,颅内表皮样囊肿又名珍珠 瘤、胆脂瘤.发病高峰年龄三零-四零 岁,男女大致相同.
加强会阴部护理,夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能,注意 观察尿液de颜色、性状和量；
护理诊断
.体温居高不降时,遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养,以辅助 用药；
护理诊断
护理诊断与措施
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等, 以便及时调整营养素de供给量和配方；患者一五 号、一八号血红蛋白低,均予输血；一五号钠钙钾 偏低,予补液,补相关电解质；
患者痰液被及时吸除,呛咳反射好,气 管插管一周后有气切指证,家属未同 意
患者体温正常,血象内毒素均正常
一
二
三
四
患者意识瞳孔未发生明显变化,没有出 现脑疝征象
患者血浆蛋白,血糖,电解质在正常 范围,体重无法称重,是否有更好de 方法评估营养状况?
Case description
脑外伤护理查房(2024版)
临床诊断
• 急性闭合性颅脑损伤 • 左额颞叶脑挫裂伤 • 左侧额叶血肿 • 左侧额颞部硬膜下出血 • 蛛网膜下腔出血 • 右侧颞骨骨折 • 右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 • 全身多处软组织损伤 • 脑疝
护理体检
• 生命体征 T:37.2℃ P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg
• 姓名： • 性别：女性 • 年龄：22岁 • 住院时间：2016-06-07 • 住院号： • 床号：405-16
病情简介
病史
• 主诉：头部及全身多处外伤后意识不清8小时 • 家族史：无 • 现病史：患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由
120送入我院急诊科。诊断：急性闭合性颅脑损伤 左额颞 叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身 多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管，右侧锁骨 下静脉置管术。为进一步治疗，收入我科。 • 既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史，否认 外伤、手术史，无过敏史。 • 同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保 护胃治疗。
• 6.营养支持：颅脑外伤后采用静脉输液补 充热量，根据病情合理安排输液顺序及速 度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物， 并认真观察用药后的不良反应及副作用， 每日维持体液电解质平衡，记录24h出入量 ，并检测电解质情况，密切观察患者用药 前后反应，防止管道堵塞、脱落及扭曲， 保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执 行无菌操作以减少患者感染的可能性
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床局部受压过久有 关
5. 营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于 高代谢状态，需要量增加有关
6. 活动无耐力：与长期卧床有关
7. 潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、 应激性消化道溃疡
颅脑创伤患者的护理查房
颅脑创伤患者的护理查房1.什么是颅脑损伤？2.脑部受伤，该如何修养？3.颅脑损伤有哪些功能障碍的特点？4.创伤的救治原则5.颅脑创伤护理进修方向什么是颅脑损伤？颅脑损伤(headinjury，HI)或脑外伤(traumaticbraininjury，TBI)是一组因外因火器造成脑组织损伤，常导致意识认知感知觉和肢体功能的障碍，在创伤中发病率仅次于四肢的损伤其原因有多种，战争时期多由于火器利器伤爆炸形成的高压气浪冲击等；和平时期则多由于交通事故工伤运动损伤坠落等所致根据北京神经外科研究所的统计，在我国颅脑损伤发病率为55.4万人口年，患病率为783.3万人口男女比例大致为2∶1关于发病年龄，美国有些统计表明:10~29岁最高，占62%；其次为30~39岁，占12%；40~49岁，占8%颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，往往伤情复杂严重，死亡率高经积极抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍如意识运动感觉言语认知功能等方面的障碍这些障碍都将影响到患者的生活和工作，给患者及家庭带来痛苦和困难，同时也给社会造成很大负担，而且在颅脑损伤患者中，再次脑损伤的几率达到15%~26%但是，如果颅脑损伤患者经过积极的康复训练，约有13的患者可以重新获得生活的能力因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使患者受损的功能得以最大限度的恢复和代偿是很重要的脑部受伤，该如何修养？急诊急救护理知识在关键时刻能起到非常大的作用，那么你掌握了多少，下面就是我为大家整理的急诊急救护理试题相关资料，供大家参考。
急诊急救护理试题1、防止输血时发生溶血反应的措施包括()A认真核对献血者和受血者姓名B核对血型鉴定和交叉配血结果C取血后勿剧烈震荡D库血不能加温后输入E库血保存不超过3周2、以下哪些患者不宜洗胃()A胃癌B幽门梗阻C食道静脉曲张D误服强酸E 消化道溃疡3、救护车内的各种药械应该做到()A定期使用B固定基数C固定位置D定时消毒E定时维修4、急救护士的素质要求是()A有较好的团结协作精神B较好的检伤分诊技术C掌握常见的急症救护技术D熟悉急救药的作用机制E坚守岗位，纪律性强5、实施BLS包括()A开放气道B人工呼吸C包扎止血D胸外心脏按压E开放静脉通道6、常用的止血方法有()A加压包扎法B指压止血法C放平肢体止血法D填塞止血法E止血带止血法7、不宜使用止血带止血的部位是()A前臀B上臂C小腿D大腿E头部8、关于伤口包扎正确的是()A从上向下，从左到右B从远心端到近心端C固定绷带打结应在肢体内侧D 不可在伤口处打结E不可随便还纳外露的肠内容物9、骨折固定常用的夹板有()A木制夹板B冲气夹板C钢丝夹板D可塑性夹板E颈部固定夹板10、固定的作用有()A保护创面B压迫止血C减轻疼痛D减少并发症E方便转运11、包扎的作用有()A保护创面B压迫止血C骨折固定D减轻疼痛E减少并发症12、下列属于非感染性高热的是()A疟疾B中暑C伤寒D甲亢危象E流行性感冒13、吸气性呼吸困难半三凹症，可见于()A急性肺炎B急性喉炎C气道异物D支气管哮喘E急性水肿14、中心性紫绀的特点为()A紫绀限于末梢部位B紫绀处皮肤温暖C加热后紫绀消失D按摩后紫绀可减轻或消失E吸入高流量氧气后紫绀减轻15、周围性紫绀的特点为()A紫绀限于末梢部位B紫绀处皮肤温暖C加温后紫绀不消失D按摩后紫绀可减轻或消失E吸入高流量氧气后紫绀减轻16、引起心源性呼吸困难的疾病有()A左心衰竭B右心衰竭C气管内异物D一氧化碳中毒E糖尿病酮症酸中毒17、引起咯血的常见疾病有()A肺结核B肝硬化C支气管扩张D支气管肺癌E高血压18、呕血最常见的疾病有()A肺结核B消化道溃疡C胃癌D食管胃底静脉曲张E高血压19、双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于()A吗啡中毒B有机磷中毒C阿托品中毒D脑疝E脑桥出血20、晕厥的分类有()A反射性晕厥B脑源性晕厥C心源性晕厥D血液成分异常E心因性晕厥21、瘫痪的分类包括()A周围性瘫痪B肌源性瘫痪C神经?肌肉传导障碍性瘫痪D中间性瘫痪E中心性瘫痪22、下列对深昏迷判断正确的是()A全身肌肉松弛B对强烈的疼痛有反应C各种反射均消失D生命体征发生障碍E对声，光刺激无反应23、引起鼻出血的原因有()A维生素K缺乏B维生素C缺乏C维生素D缺乏D肾慢性疾病E汞，苯中毒24、呼吸困难的常见类型包括()A心源性呼吸困难B肺源性呼吸困难C中毒性呼吸困难D血源性呼吸困难E 神经源性呼吸困难25、胸痛常见的原因有()A心肌梗塞B炎性病变C贲门痉挛D胸部外伤E白血病26、腹痛伴有便血常见于()A痢疾B肠套叠C直肠癌D肝炎E胃癌27、下列疾病能引起神经性呼吸困难的是()A脑出血B脑损伤C癫痫D癔病E白血病28、心搏呼吸骤停的主要表现有()A突然神志消失B大动脉摸不到搏动C心音听不清D无呼吸动作E浑身出汗29、心脏骤停时常见的心电图表现是()A室颤B传导阻滞C心室静止D电?机械分离E室性心动过速30、BLS又称基础生命支持，包括()A判断心跳，呼吸骤停B开放气道C人工通气D胸外心脏按压E机械通气31、人工呼吸可采用的方法有()A口对口B口对鼻C口对面罩D口对气管造口处E口对鼻导管32、在ALS中，开放气道的方法有()A口咽气道B鼻咽气道C食道气道D气管内插管E环甲膜切开术33、心跳骤停不复苏的指征为()A病人心跳、呼吸停止10min以上B家属拒绝复苏要求C呼吸停止D癌症晚期发生心跳骤停E瞳孔散大34、口对口人工呼吸的操作正确的是()A首次吹气4次B每次吹气量800~1200mlC保持肺膨胀压大于20CmH2OD保持病人吸入的氧浓度为16%E保持呼吸频率为12次分35、具有正性肌力作用的复苏药是()A肾上腺素B去甲肾上腺素C异丙肾上腺素D利多卡因E多巴胺36、治疗心跳骤停后造成的缺氧性脑损伤常用的方法为()A头部降温B应用大量激素C脱水疗法D高压氧治疗E抗自由基治疗37、引起心源性休克的机制有()A严重心肌功能障碍B血液动力学改变C微循环改变D心率失常EDIC38、引起梗阻性休克的常见原因是()A急性心肌梗塞B急性心脏压塞C急性肺栓塞D张力性气胸E急性肺不张39、下列指标说明已补充血容量的是()A动脉血压接近正常，脉压〉30mmHgB尿量30mlhC中心静脉压12CmH2OD口唇红润、肢端变暖E心率正常40、下列属于休克的一般观察指标的是()A意识B尿量C血压及脉压D皮肤黏膜的色泽及温暖E中心静脉压41、休克液体复苏常用的晶体液包括()A生理盐水B乳酸林格液C右旋糖酐D白蛋白E高渗氯化钠溶液42、急性左心衰的临床表现不包括()A呼吸困难B肺底部湿罗音C颈静脉怒张D肝肿大和压痛E紫绀43、在急性左心衰竭时，减轻心脏负荷的方法有()A病人取坐位，双下肢下垂B吗啡C利尿药D血管扩张药E正性肌力药44、急性左心功能衰竭的治疗，正确的()A取坐位或半卧位，两腿下垂B高流量酒精湿化吸氧C无禁忌者皮下或肌肉注射吗啡或度冷丁D静脉给予速效利尿剂和氨茶碱E 给予大量液体静脉点滴45、呼吸衰竭病人的急救措施包括()A给氧B清除呼吸道分泌物，保持气道通畅C开放静脉，祛除诱因D必要时，使用呼吸机辅助呼吸E应用支气管扩张药46、少尿?无尿性急性肾衰的少尿期常见的水，电解质紊乱有()A水过多B高血钾症C低钾血症D低钠血症E高钙血症47、预防急性肾功能衰竭的措施有()A及时补充血容量B静脉输入碱性溶液C及时应用利尿剂和脱水剂D应用血管收缩剂E及时应用升压药48、急性肾功能衰竭多尿期重要的并发症()A低钾血症B消化道出血C感染D低钙血症E高钠血症49、急性肾衰患者少尿或无尿期的治疗原则是()A控制水入量B使用抗生素以预防感染C纠正酸中毒D纠正低钾血症E采用透析疗法50、对急性肾衰病人护理时应注意()A记录出入量。
颅脑损伤病人的护理查房
病例资料
▪ 患者,杨学义，男性，42岁，因“头部外伤后 神志不清一小时〞于2021年2月14日急诊入 院。行“血肿去除术·双侧开颅去骨瓣减压术 〞手术顺利，16日行气管切开术。手术顺利， 23日出现喘息性呼吸困难，血氧饱和度较低， 最低为70%，进一步治疗。
▪。
病例资料
▪ 入室时神志中度昏迷，左侧瞳孔直径约 3.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射均 消失，体温38度，心率132次/分，呼吸36次/ 分，血压147/69mmHg,
▪ 5，颅内压增高 桥脑型：深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有穿插性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、
同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹)； 1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出
▪ 〔1〕抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减 〔1〕抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿
主要护理问题
▪ 清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排 出有关
▪ 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 ▪ 营养失调，低于身体需要量：与进食少有关 ▪ 潜在并发症:感染〔肺部，泌尿系〕 ▪ 潜在并发症：便秘 ▪ 自理缺陷：与意识障碍有关
护理措施
▪ 1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出
▪
〔1〕及时清理呼吸道分泌物 ，保
3，营养失调，低于机体需要量 0mm，对光反射均消失，体温38度，心率132次/分，呼吸36次/分，血压147/69mmHg,
概念：当颅腔内某一分腔有占位病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综 合征，称为脑疝。 大脑镰、小脑幕将颅腔分成三个相通的腔。
持呼吸道通畅
▪
〔2〕加强翻身拍背
▪
颅脑外伤患者查房的护理经验
培训内容与方法
培训目标：提高护士对颅脑外伤患者查房的认知和技能 培训内容：颅脑外伤的病因、病理、临床表现、护理要点等 培训方法：理论授课、案例分析、实践操作相结合 培训评估：考核与反馈，确保培训效果
PART 6
颅脑外伤患者查房的未来展望
创新护理模式
人工智能在颅脑外伤患者 查房中的应用
远程护理技术的发展与普 及
引进先进技术： 关注国际上颅脑 外伤患者查房的 护理技术发展动 态，及时引进适 合国内实际情况 的先进技术和设 备。
培养国际化护理 人才：加强与国 际护理教育机构 的合作，培养具 备国际视野和跨 文化交流能力的 护理人才，提高 颅脑外伤患者查 房的护理水平。
提高护理服务质量
建立完善的护理服务体系，提高护理人员的专业水平。 加强患者健康教育，提高患者对颅脑外伤的认识和自我护理能力。 推广先进的护理技术和设备，提高护理效率和质量。 建立有效的护理质量监控体系，及时发现和解决护理问题。
保持呼吸道通畅， 防止缺氧加重颅 内压
遵医嘱使用脱水 剂，如甘露醇等， 降低颅内压
严密观察病情， 及时发现并处理 颅内压增高的症 状
抬高床头30°左 右，有利于颅内 静脉回流，减轻 脑水肿
预防并发症
保持呼吸道通畅， 预防肺部感染
定时记录出入量， 预防电解质紊乱
观察病情变化， 预防颅内出血
保持良好体位， 预防褥疮
护士应鼓励患者表达自己的感受和需求，及时解答患者及家属的疑问，提高患者满意度。
PART 4
颅脑外伤患者查房的护理实践
护理操作规范
评估患者情况：了解颅脑外伤 史、意识状态、生命体征等。
保持呼吸道通畅：及时清理呼 吸道分泌物，确保氧气供应。
监测病情变化：密切观察患者 意识、瞳孔、肢体活动等变化， 及时发现并处理异常情况。
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护理气评到估
护理评分
跌倒评分
ADL评分
Braden评分 DVT评分
入院时 11分
10分
11分
10分
手术前 11分
0分
11分
10分
目前
10分
50分
21分
8分
病程中的情况
手术前
时间 2-11 16：34
神志 GCS评分 嗜睡 14分（E3V5M6）
瞳孔（m,m） 双侧2.0 光敏
呼吸道 通畅
2-11 22：30 2-13 14: 30
五方面
饮食：流质 排泄：自行排尿，自行排便 睡眠：能间断入睡4-6小时 自理能力：重度依赖，不能自理 烟酒嗜好：无
心理社会
精神状态：尚可 疾病知识：对脑外伤手术相关知识缺乏了解 心理状态：担心脑外伤预后、康复 性格及交往能力：性格开朗，愿意与人交往 家庭情况：家庭和睦 经济情况：扬州医保
体格检查
137.8 134.3 ↓
治疗
•
治疗上予以止血、营养神经、解除脑血管痉挛、预防性抗癫痫等对
症支持治疗。
• 静脉滴注：甘露醇250ML BID
•
甘油果糖250ML BID
•
卡络黄100ML QD
•
5%葡萄糖250ML+氨甲环酸0.5G QD
•
0.9%氯化钠250ML+丙戊酸钠800MG QD
•
0.9%氯化钠250ML+复方脑肽节苷酯10ML QD
模糊 12分（E2V4M6） 双侧2.0 光敏 模糊 10分（E2V3M5） 双侧2.0 光敏
通畅 通畅
2-13日头颅CT示颅内血肿较入院时明显增加，脑 组织受压，于10:40全麻下行脑血肿清除术+去骨 瓣减压术术后转ICU
手术后
• 于02-15 14:30 转神经外科继续专科治疗. • 带入硬膜下引流管一根，外露115CM，引流出血性液体，头部敷料
清洁干燥（17:00拔除头部引流管） • 胃管一根在位通畅，置入60CM,妥善固定中 • 右锁骨下静脉置管一根置入15CMห้องสมุดไป่ตู้局部无红肿 • 尿管一根畅，尿色黄
手术后
时间 2-15 2-16
神志 GCS评分 模糊 10分（E2V3M5） 模糊 7T（E2VTM5）
瞳孔（m,m） 双侧2.0 光敏 双侧2.0 光敏
患者于两小时前骑车时不慎跌倒致头部外伤， 头面部着地受力，当时有短暂意识不清，头部活 动性出血，醒后感头痛、头昏不适，无恶心、呕 吐，无四肢抽搐，由家人送至我院急诊。
四史
现病史：跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷 既往史：高血压病史3年余，肝炎病史5年余 过敏史：无 家族史：否认家族中遗传性疾病史
经皮气管切开
更换金属导管
拔除气管导管
实验室检查
日期
白细胞
血浆D-二聚 白蛋白 钾（mmol/l） 钠（mmol/l）
（10^9/L） 体 （ug/ml） （g/L）
2-11
17.6↑
23.65 ↑
3.19 ↓
• 头部CT检查示：右颞部硬膜外/下出血；蛛网膜下腔出血；左颞顶部硬膜下出血； 颅底骨折，颅面骨多发骨折； 副鼻窦鼻窦积液；
• 生命体征：T：36.5℃ P：95次/分 R：22次/分 BP： 132/78MMHG
• 一般情况：营养良好、体型壮实、平车推入病房、查体能 配合。
• 专科检查：神志嗜睡，GCS评分14分，E3V5M6,双侧瞳孔等 大等圆，直径2.0MM，对光反射灵敏，左上肢及双下肢肌力 5级，右上肢因疼痛活动受限,颈软无颈强直，巴彬斯基征 阴性。
抗感染
低分子肝素钙 白蛋白
抗凝(预防性用药) 营养细胞，维持血浆渗透压
吗丁啉
增强胃蠕动，促进消化
氯丙嗪
助睡眠
评价
偶有躁动
胃液隐血实验阴性 腹胀好转 体温38.4-38.6 未形成深静脉血栓 血氧饱和度正常 Ⅱ度痰液 体温逐渐正常 未发生血栓 白蛋白指标正常 无胃潴留 睡眠正常
护理问题
术前：
1、生命体征变化的可能：与颅内出血，颅内压增高有关 2、舒适的改变：与头痛头晕、四肢约束带约束有关 3、潜在的并发症：脑疝、有跌倒、损伤的危险、皮肤完整性受损的
右颞顶部头皮血肿
2-15
12.18 ↑
29.40 ↓
135.0 ↓
2-19
22.11 ↑
2-20
4551↑
4.51
141.4
2-23
19.08 ↑
3.69 ↑
31.1 ↓
4.48
2-27
18.61 ↑
3-3
9.81
28.5 ↓
4.08
2.53 ↑
35.0
3.77
3-10
3.79
138.9 134.2 ↓
可能
护理问题
术后：
1、生命体征变化的可能：与术后颅内再出血、脑水肿有关 2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、粘稠有关 3、引流效价降低的危险：与引流管堵塞、折叠、脱出、放置不当有
关 4、营养失调：低于机体需要量：与术后消耗过大不能经口进食有关 5、有跌倒、损伤的危险：与意识障碍、活动障碍有关 6、知识缺乏：缺乏脑外伤术后相关知识及康复知识 7、潜在并发症：导管相关性感染、电解质紊乱、中枢性高热、误吸、
深静脉血栓
目前状况 Current status
目前状况
时间：术后第42天 症状：头痛头晕 体征：T36.5℃ P95次/分 R22次/分 BP132/78MMHG 医嘱：一级护理 半流质饮食
营养神经、改善脑代谢、预防性抗癫痫等对症支 持治疗。 护理评分：GCS评分15 跌倒评分10分 ADL评分50分
2-19 模糊 8T（E3VTM5）
双侧2.0 光敏
2-22 模糊 8T（E3VTM5）
双侧2.0 光敏
2-27 模糊 8T（E3VTM5） 高压氧治疗（3-25停）
3-18 清楚 10T（E4VTM6）
双侧2.0 光敏
3-26 清楚 15（E4V5M6）
双侧2.0 光敏
呼吸道 通畅 痰液为Ⅱ度黄色黏 痰，量多，鼾声呼 吸，置入口咽通气 道 口咽通气道
颅脑外伤患者护理查房
神经外科 2019-3
病史简介 病程中的情况
目前状况 疾病相关知识 护士长提问
病史简介
患 者: 马XX 住院号: 114282 年龄：71岁 性别：男 诊 断：创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血,
颅底骨折;高血压病。
病史介绍
患者因跌倒致头部外伤2小时伴一过性昏迷于 02-11 16:40入院
静脉推注： 地塞米松10MG QD
治疗
时间 2-11
2-13
2-15
2-19 2-20 2-28 2-27 3-12
治疗措施
作用
右美托咪定 尼莫地平
奥美拉唑 胃肠减压 头孢呋辛钠 气压治疗
沙丁胺醇雾化吸入 氨溴索
舒普深
镇静作用 预防脑血管痉挛
预防消化性溃疡 减少胃肠道胀气 抗感染 预防深静脉血栓
消除呼吸道水肿、痉挛降低 痰液粘稠度