颈椎病辩证

患者杨石娇，女，44岁。因"左颈肩部疼痛伴手指麻木3月"，门诊拟"颈椎病",于2011-05-03 09:53收住入院。
病例特点：
（1）患者杨石娇，女，44岁。
（2）患者自述3月前不明原因下出现左侧颈肩部疼痛，以持续性胀痛为主，程度尚可忍受，并伴有左无名指、小指麻木及颈部活动不利,自觉以低头劳作后明显，休息后疼痛减轻。无头痛、头晕，无四肢乏力等。发病后曾至浙一医院骨科诊治，查颈椎MRI检查示：C4-5,C5-6椎间盘向左后突出。当时建议手术治疗，但病人希望保守治疗，所以未住院返家休养。期间有在当地医院做推拿、针灸、颈椎牵引治疗5次，但症状未见明显改善，也未见明显加重。今为求进一步治疗而来我科就诊，门诊遂拟"颈椎病"收住入院。刻下：左颈肩臂疼痛明显，伴有无名指、小指麻木，颈部活动欠利。既往史：有“胃炎”病史1年，时常感胃脘部隐痛，发现有“乳腺增生”病史2年，无药物、食物过敏史，无重大内科系统疾病史。
（3）体格检查:T 36.8℃,P 69次/分,R 19次/分,BP90/60mmHg,神志清，发育正常，营养良好，查体合作，全身浅表淋巴结未及，皮肤巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射存在，两肺呼吸音清，心率69次每分钟，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢无浮肿，神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。颈椎生理曲度变直，两侧颈肌紧张，C3-6左椎旁压痛（+），左臂丛神经牵拉试验（+），右（-） ，椎间孔挤压试验左（+），右（-），霍氏征（-），双上肢皮知觉基本正常，生理反射对称，颈部活动功能受限。舌淡苔白脉沉涩。
（4）辅助检查：（浙一院 2011.2.25 R214592）颈椎MRI示：C4-5、C5-6椎间盘左后突出。
中医辨病辨证依据：
患者以"左颈肩部疼痛伴手指麻木3月"为主苦，伴症见：无名指、小指麻木及颈部活动欠利，其舌淡苔白脉沉涩。四诊合参宜属中医"项痹"之病。患者姿势不当，损伤筋脉气血，致"筋出槽"、"骨错缝"，气血瘀滞，气血运行不畅，闭阻筋脉，不通则痛，故可见颈肩臂疼痛。局部气血搏击，走窜于上肢，所以出现手指麻木。其舌淡苔白脉沉涩，辨为气滞血瘀之象。本病病位在颈项、经筋，病性常为劳损在先，复感外邪而致，为虚实夹杂。
中医鉴别诊断：
可与痿症相鉴别，痿症是指肢体筋脉弛缓，手足痿软无力的一种病症，以下肢不能随意运动及行走者为多见，据其发病原因及部位不同，临床表现有所不同。
与中风相鉴别，两者虽有一侧麻木，但中风以偏侧肢体功能障碍为主，常伴有口角歪斜，言语障碍。项痹证以痛为主。
西医诊断依据：
1.患者杨

石娇，女，44岁。
2.因"左颈肩部疼痛伴手指麻木3月"入院；
3.查体：颈椎生理曲度变直，两侧颈肌紧张，C3-6左椎旁压痛（+），左臂丛神经牵拉试验（+），右（-） ，椎间孔挤压试验左（+），右（-），霍氏征（-），双上肢皮知觉基本正常，生理反射对称，颈部活动功能受限。
4.辅助检查 ：（浙一院 2011.2.25 R214592）颈椎MRI示：C4-5、C5-6椎间盘左后突出。
5.既往史：有“胃炎”病史1年，时常感胃脘部隐痛，发现有“乳腺增生”病史2年。
西医鉴别诊断：
本病与颈椎骨肿瘤相鉴别，后者虽有颈部疼痛或上肢的症状，一般还伴有全身性的症状，如进行
性消瘦、低热等，影像学检查可见颈椎骨肿瘤征象。
本病与前斜角肌综合征相鉴别，后者除了神经受压症状以外,往往还有锁骨下动脉受压的表现,
如手部发凉、皮肤苍白等,Adson试验、Wright试验、Eden试验、Morley试验、前斜角肌紧张试验等特殊
检查阳性。
初步诊断：
中医诊断:项痹
气滞血瘀
西医诊断:颈椎病
诊疗计划：
1.针推科二级护理常规，普食；
2.完善各项入院检查如血常规、生化、X线等，以进一步治疗；
3.颈托护理，避风寒调情志，慎起居；
4.中医治宜活血化瘀,疏经通络。方拟用“身痛逐瘀汤”加减或“颈痛一号方”。拟方如下:秦
艽、羌活、香附各3g、五灵脂、没药、甘草、川芎、地龙各6g,桃仁、红花、当归、牛膝各9g。
以上方药加水500ml，煎取300ml，复加水300ml，取汁200ml，两汁相混，早晚分二服，一日一剂；
5.西药：住院后暂予以甲强龙，甘露醇抗炎、脱水、止痛，泮托拉唑保护胃黏膜，甲钴胺营养神经，舒血宁改善血液循环等对症治疗。
6.排除禁忌症后行针灸、推拿治疗：疏筋通络，松解粘连：
推拿操作：患者俯卧位，于颈肩背部行滚、按、点、揉等放松手法，重点按风池、颈夹脊、阿是穴等，并酌情辅助微调复位手法，每日一次，十次为一个疗程。针灸操作：以椎旁夹脊穴、阿是穴、颈白劳、大椎、风池，患侧肩井、曲池、合谷为主，留针20-30分钟，可配合红外线、电针。
7.排除禁忌症后加强颈椎牵引治疗，一日一次，12kg。



李思斌主治医师查房记录
今晨查房，患者诉颈项，肩臂疼痛仍明显，手指麻木存在，无畏寒，发热，无头痛、头晕，无行走不稳等，当前纳一般，寐欠佳，二便通调。查体：颈椎生理曲度变直，两侧颈肌紧张，C3-6左椎旁压痛（+），左臂丛神经牵拉试验（+），右（-） ，椎间孔挤压试验左（+），右（-），霍氏征（-），双上肢皮知觉基本正常，生理反射对称，颈部活动功能受限。查心电图示：窦性心律过缓。查X线：颈椎

轻度退变，两肺未见异常。今李医师查房后示：根据病人入院时病史及外院辅助检查，现西医诊断:颈椎病，诊断明确。并补充：窦性心律过缓，诊断。中医诊断为：项痹。而中医认为患者姿势不当，损伤筋脉气血，致气血瘀滞，无以濡养筋脉，所谓不通则痛，故见颈肩臂疼痛。而局部气血搏击，走窜于上肢，所以出现手指麻木。根据舌淡苔白脉沉涩，辨为气滞血瘀之象。因患者感疼痛明显，神经根炎症、水肿仍存在，所以治疗上继续予以甲强龙针、甘露醇针消炎脱水止痛，舒血宁针改善血循环、甲钴胺针营养神经等对症处理为主。再因活血、消炎止痛药物对胃黏膜刺激较明显，而病人既往有胃炎病史，所以必要时需加用护胃药物预防胃粘膜损伤。待肩臂疼痛症状缓解后，应逐渐停用西药，之后再予以口服中药或中成药物以及行针灸、推拿等加强疗效，嘱现避风寒，慎起居，忌久低头，注意项部保暖，继观。

今晨查房，患者渐感诉肩臂胀痛较前有减轻，手指麻木仍存在，余无不适。目前胃纳可，寐尚安，二便无殊。查体：两侧颈肌紧张，C3-6左椎旁压痛（+），左臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验左（+），右（-），颈部活动功能受限。入院后查：血常规：WBC 11.4×10^9/L N:78％，L:17％，患者无感染迹象，考虑与激素运用有关，暂不处理，必要时复查,ESR、CRP无明显异常；大便常规正常，查尿常规：尿葡萄糖5.5（+1）mmol/L，生化：血糖6.92mmol/l现不能排除其他疾病，所以待糖化血红蛋白检查反馈后再做诊治，期间嘱低糖饮食。余ESR、CRP、大便常规、癌胚抗原、肝胆脾胰肾彩超均未见异常。因患者感疼痛得到改善，故予以停用甘露醇、甲强龙针；余继予以舒血宁针改善血循环、甲钴胺针营养神经等对症等处理。因患者以"左颈肩部疼痛伴手指麻木3月"为主苦，其舌淡苔白脉沉涩，辨为气滞血瘀之象，所以可配合针灸、推拿、理疗等加强舒筋通络、行气止痛作用。继观。

王立新副主任医师查房记录
今晨查房，患者诉左侧颈肩臂疼痛症状较入院时明显改善，偶感有左无名指、小指麻木，颈部活动可，另诉感有轻微胃脘部不适，无恶心、呕吐等，当前胃纳略差，眠可，二便通调。查体：腹平软，无明显压痛，肠鸣音正常，颈椎生理曲度变直，两侧颈肌紧张，C3-6左椎旁压痛（+），左臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验左（+），霍氏征（-），颈部活动功能略受限。今王主任医师查房后示：根据病人相关病史介绍及结合理化检查，现同意西医：1.颈椎病 2.窦性心律过缓，诊断。入院时治疗对症，而在我科住院综合治疗下，现病人院症状

渐减轻，说明当前方案是有效的。接下来可以继续予以舒血宁针改善局部血循、甲钴胺针营养神经，在此基础上应重点放在我科特色疗法针灸、推拿以及加强颈椎牵引、低频电疗为主，起到舒筋通络、行气止痛疗法。另外入院时发现血糖及尿糖升高，之后查糖化血红蛋白未见异常，所以考虑跟患者平时饮食有关，建议低糖饮食，需避风寒、忌久低头。再者病人诉既往有乳腺增生病史，现希望复查是否增大，同意此意见。因活血止痛药物会对胃黏膜刺激，现病人感胃部不适，所以必要时需加用奥美拉唑胶囊护胃处理，以此预防胃粘膜损伤，嘱其忌辛辣食物。因病人以"左颈肩部疼痛伴手指麻木3月"入院。而中医方面认为：患者姿势不当，损伤筋脉气血，致"筋出槽"、"骨错缝"，气血瘀滞，运行不畅，闭阻筋脉，不通则痛，其局部气血搏击，走窜于上肢，所以见入院时颈肩臂疼痛伴有手指麻木。根据舌淡苔白脉沉涩来分析，应辨为气滞血瘀之象。本病病位在颈项、经筋，病性为虚实夹杂。综上所述，经络气血阻滞则是痹证的主要病机，而气血营卫内虚、风寒湿热外邪及劳损伤等可能为内、外因。所以可以通过中药，加强活血化瘀,疏经通络疗效。，拟用“颈痛一号”方如下：
陆贴 葛根10g 白芍10g 甘草3g 木瓜10g
骨碎补10g 延胡索10g 威灵仙10g 全蝎3g
补骨脂10g 羌活6g 细辛3g 防风6g
川芎6g
以上方药加水500ml，煎取300ml，复加水300ml，取汁200ml，两汁相混，早晚分二服，一日一剂；

李思斌主治医师查房记录
今晨查房，患者诉仍感有颈项及肩臂酸胀，但经治疗后较入院时相比好转，而且手指麻木症状渐消失，在加用护胃药物下，现未感明显胃脘部不是，平时胃纳可，睡眠一般，二便无殊。查体：神清，心肺听诊无殊，腹平软，无明显压痛，肝脾肋下未及，颈椎生理曲度变直，两侧颈肌紧张，C3-6左椎旁压痛轻微，左臂丛神经牵拉试验（±）椎间孔挤压试验左（±），颈部活动功能略受限。予以查乳房彩超示：两侧乳腺小叶增生伴结节多发。今李医师查房后指出：患者当前病情稳定，经对症综合治疗下恢复情况良好，未见加重迹象。所以可以继续维持以针灸、推拿等治疗方案为主以及在使用活血药物下，继续口服奥美拉唑胶囊护胃。另患者查乳房彩超提示有小结节存在，一般此类情况可以不作处理，建议定期复查，必要时至相关科室诊治。而中医认为：痹病顽麻者有肾阳先虚的因素，则邪气深入经隧骨骼，气血凝涩，痰湿浊瘀胶固，经络闭塞不通而为病。其主要病机是

风寒湿热等病邪侵入人体，气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致，患者原以"左颈肩部疼痛伴手指麻木3月"入院，伴症见：手指麻木及颈部活动欠利，根据其舌淡苔白脉沉涩。四诊合参宜属中医"项痹"之病。属气滞血瘀之象。而针灸、推拿治则以：疏经通络，松解粘连、行气止痛为原则。具体方案如下：
针灸取穴：风池、颈夹脊，肩井、天宗、肩贞、曲池、列缺及阿是穴等，行平补平泻法，留针30分钟，选取以上穴位3-4个，接通电针加强疗效；方义：风池可振奋阳气而祛邪，阿是穴、夹脊穴可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血，通经止痛。而"头项疾病者可寻列缺",作用为调理头项部经络气血；肩井、天宗、肩贞为局部取穴，治疗局部病症有良好的效果。

今日查房，病人病情稳定，颈项肩臂疼痛已明显缓解，偶有反复，但程度轻，略有手指麻木，平时胃纳眠可。查体：颈部活动功能可，两侧颈肌张力无明显增高，C3-6左椎旁压痛轻微，左臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验左（-），双上肢指端血循良好，观察舌象为：舌淡、苔白、脉沉涩。当根据以上病史分析：在结合病人病情制定对症方案治疗下，患者未诉疼痛加重，而且肩臂疼痛及手指麻木已有明显好转，以及在服用奥美拉唑胶囊下未再诉胃部不适，所以说明目前方案是对症有效的，在病情未出现异常变化下，无需特殊调整方案。治则仍应以舒筋通络、松解肌肉痉挛、行气止痛为重点原则，嘱其避风寒，慎起居，饮食方面需低糖饮食，继观。

王立新副主任医师查房记录
今晨查房，患者一般情况良好，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胃痛、胃胀等，颈肩臂酸胀存在，疼痛无明显，左无名指、小指麻木基本消失，颈部活动可，平时胃纳眠可，二便通调。查体：颈椎生理曲度变直，两侧颈肌紧张，C3-6左椎旁压痛轻微，左臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验左（-），霍氏征（-），各指端血循良好，颈部活动功能可。今王主任医师查房后示：患者西医现：1.颈椎病 2.窦性心律过缓，诊断明确。根据病人主诉分析：患者入院时感颈肩臂疼痛明显，手指有麻木，当时予以西药消炎止痛、活血通络、营养神经以及预防胃粘腻损伤等对症处理，并辅助针灸、推拿、牵引等综合治疗下现疼痛明显好转，手指麻木基本消失。说明原治疗方案是对症有效的，因疼痛缓解，所以今可以停用舒血宁活血药物，将甲钴胺针改用为口服继续再服用一疗程。接下来重点应予以手法放松推拿、针刺疗法、加强颈椎牵引治疗以及低频电疗等我科特色治疗为主。而患者以"左颈肩部疼痛伴手指麻木3月

"入院，根据舌苔脉象：舌淡苔白脉沉涩。宜属中医"项痹"之病。证属气滞血瘀之象。

具体方案如下：
针刺治则：行气止痛、疏筋活络为主，针灸并用，泻法或平补平泻。处方：以颈项局部取穴为主。主穴：大椎 天柱 后溪 颈椎夹脊配穴：气滞血瘀者：加膈腧 合谷 太冲。上肢及手指麻木疼痛甚者：加曲池 合谷 外关。电针：取颈部夹脊穴、大椎、大抒、肩中腧、风池、天宗，每次选用2-4穴，针刺得气后接通电针仪，以连续或疏密波刺激20分钟。
推拿治则：松解肌肉痉挛，疏通经络。操作手法：推摩揉拿拨放松局部肌肉,如斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌、冈上冈下肌、菱形肌等。施术者采用推摩法放松颈肩背部,用小鱼际背部、肩胛部,多指揉拿颈部两侧,拇指按揉颈部督脉路线,然后沿各受损肌肉走行方向反复捏拿,重点在软组织反应点上进行分拨推按,以松解软组织痉挛。术毕后牵抖按揉法放松双上肢,施术者多一手牵抖手部,另一手按揉上肢肌肉;或先行双手按揉上肢,再双手牵抖患者手部。

今日查房，患者一般情况良好，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无胃痛、胃胀，平时胃纳眠良好，二便无殊。自觉感颈项肩臂胀痛较入院时好转，偶有反复，但程度轻，手指麻木基本消失。故今要求出院，叮嘱出院后需密切注意，慎起居，忌久低头劳作，避风寒。不适门诊可以随诊，经上级医师同意后予以办理出院。