血尿的鉴别诊断完整版

血尿诊断过程 中的注意事项
小便颜色的改变并不一定为血尿
❖ 药物、食物均可引起尿液颜色改变
1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃 妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、 利福平等。
2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。 3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及
特发性高尿钙症诊断
高钙尿症的诊断标准通常是指24小时尿钙排泄量 >4mg/d.kg，及尿Ca/Cr>0.21
尿Ca(mg/d)=摄入Ca(mg)×0.056+2.19×体重（kg），如 测定尿钙值高于计算值的15%以上可考虑为高尿钙症
分型 ①肾性高钙尿：滤过钙重吸收障碍 ②吸收型高钙尿：由于肠道对钙选择性吸收过多，使 血钙暂时升高致肾小球滤过钙增加
亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加 上脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端 血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉 夹角在9度以内为参考值
特发性高尿钙症
病因不清，有学者认为此病有家族性,可表现为 常染色体显性遗传,但也有人认为和家族有同一 饮食因素及环境因素有关。
血尿可能为X线不能发现的细微钙结晶引起尿 路损伤所致，亦认为可能和肾间质炎症有关
碱性（pH＞9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现 锯齿形红细胞和棘形红细胞
酸性（pH＜4.0）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现 可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏
膀胱炎，需抗生素治疗 ❖ 血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石 ❖ 胡桃夹现象，即左肾静脉受压综合症 ❖ IgA肾病-同步肉眼血尿
血尿时的总体诊断思路
❖ 血尿时应首先除外外科性血尿 ❖ 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 ❖ 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查
内科性血尿的原因
尿中畸形红细胞形态单一不能诊断 肾小球性血尿
各种原因导致的颜色尿
1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析 2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨
酸盐 4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素 5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉 6.月经血引起的假性血尿
尿三杯试验
定位诊断
非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道 及前列腺疾病
系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 溶血性尿毒症综合征 Goodpasture’s综合征 Wegener’s 肉芽肿 特发性冷球蛋白血症 血栓性血小板减少性紫
癜 药物性肾炎
非肾小球性血尿
影响肾实质的病变
肾肿瘤（肾细胞癌、血管 平滑肌脂肪瘤）
血管异常（胡桃夹现象、 动静脉畸形）
-
静脉肾盂造影（IVP) 超声波检查、X线
+
进一步实 验室检查
正常ห้องสมุดไป่ตู้
膀胱镜检
-
高尿钙 等因素
临床常见血尿分析
肾小球性血尿常见原因
IgA肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾 病
薄基底膜肾病
非肾小球性血尿常见原因
泌尿系感染、结石 、结核、肿瘤 胡桃夹现象和特发性高尿钙症 血管畸形
泌尿系结石临床特点
肾结石移动时可引起腰痛，以隐痛、钝痛为多， 也可呈绞痛，呈持续性或阵发性发作
肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异
•复杂及不明原因
高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病
《 Brenner肾脏病学第6版 2001》
血尿产生机制
肾小球性血尿
尿红细胞通过病变的 肾小球滤过膜时受到物 理性损伤
尿红细胞在流经肾小管 时受到尿ｐＨ、管腔内 渗透压及代谢物质等化 学因素的影响而发生大 小形态的改变
区分肾小球性血尿和非小球性血尿
病因诊断
肾小球性血尿 非肾小球性血尿
肾穿刺活检 临床进一步评估
均一形态的尿红细胞
尿均一形态红细胞/白细胞、脓尿
病因诊断
+
膀胱炎 肾盂肾炎
抗菌治疗 后复查
年龄>40岁 CT扫描
清洁中段尿培养
重复尿检2次 +
-
定期复查 不做处理
异常 尿路结石
肿瘤 结核 血管畸形
Bun、SCr、 电解质、 PT
尿畸形红细胞
Ｎ类细胞
共同特点：细胞正常或偏大，血红蛋白 丰富，无芽孢形成
Ｎ1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞 Ｎ2细胞为正常大小的球形红细胞 Ｎ3细胞为扁平肿胀的红细胞 Ｎ4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞 Ｎ5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞
均一形红细胞
棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值
散射光强度（FSC）﹤84ch时，为畸形性红细
胞，即肾小球性血尿
《中华检验医学杂志》2002年9月
Tamm-Horsfall蛋白(THP)
定位诊断
• THP是髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分 泌的一种大分子糖蛋白
• 肾小球性红细胞表面被覆THP，而非肾小球性红 细胞表面没有THP
• 免疫组化法检测尿中红细胞是否被覆THP可以鉴 别血尿来源。阳性细胞大于70%为肾小球性血尿, 小于30%为非肾小球性血尿，二者之间为混合性 血尿
代谢异常（高尿钙、高尿 酸血症）
家族遗传性（肾囊性变、 海绵肾）
感染（急慢性肾盂肾炎、 结核、巨细胞病毒感染、 传单）
乳头坏死
肾外因素
肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、 尿道）
良性前列腺增生 感染（膀胱炎/尿道炎/前列
腺炎） 出凝血异常 外伤 放射治疗 留置尿管 药物（肝素、华法令、CTX）
血尿的诊断思路
血尿的定性诊断 血尿的定位诊断
真性血尿 假性血尿及颜色尿 尿三杯试验
初段
血尿的病因诊断
终末
全程
鉴别红细胞来源
区分真性血尿
尿标本离心
上清显示红色
定性诊断
沉渣显示红色
血尿
干化学试纸法
-
色素或食物
+
血红蛋白尿 肌红蛋白尿
血尿颜色变化
呈粉色 至少含1ml血液/L 尿液
呈红色 2ml血液/L 尿液
全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病
全程血尿
明确肾脏病史或 伴有红细胞管型 及显著蛋白尿
无重要提示
定位诊断 肾小球疾病
肾穿刺活检
相差显微镜检 尿流式细胞分析 尿特殊蛋白分析
尿红细胞来源
各种红细胞管形
红细胞管型对红细胞 来源的诊断价值
红细胞管型与血尿并存通常提示出血来 自于肾单位
但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死 及血管炎，甚至剧烈运动后也能偶见红 细胞管型。
其衍生物等。 以上药物使尿液变色，属于正常现象，不影响继续用药。 4.进食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。
❖ 鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿，此时要高度重视。 ❖ 全程无痛性肉眼血尿，有时伴血块应高度怀疑泌尿系统肿瘤，
进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查 ❖ 排尿终末期出现血尿，伴尿频、尿急、尿痛，提示尿路感染、
肾血管平滑肌脂肪瘤
系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成， 又称错构瘤
肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧， 可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现 为双肾多发小肿瘤
发病年龄多为中年，尤其妇女 临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊
胡桃夹现象
左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非 肾性血尿常见的原因之一
肾小球性血尿：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的 80 %以 上
非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一 ,且畸 形红细胞占红细胞总数的 20 %以下
混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上 ,但小于 80 %
有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大 于80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％；而以尿畸形 红细胞大于70％为标准，敏感性为92％、特异性为100％。
输尿管结石向下移动时多引起绞痛，位于肋隔 角、脐旁，可向会阴部放射
膀胱结石95%见于男性，以十岁以下的儿童最 多
肾 结 石 影 像 学 改 变
泌尿系统肿瘤特点
肾肿瘤占成人恶性肿瘤的1%－2%，占 小儿全身肿瘤的20%。约90%是恶性的， 其中以肾腺癌最多，其次是肾盂癌
临床多以无痛性血尿为首发症状
非肾小球性血尿
肾脏/尿路血管的破裂, 血液直接进入尿液
红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙
肾小球性血尿
原发性肾小球病变
急性肾小球肾炎 膜增殖性肾小球肾炎 IgA肾病 局灶节段性肾小球硬化 系膜增殖性肾小球肾炎
家抗族基遗底传膜肾性炎肾病
• Alport 综合征 • 薄基底膜肾病
继发性肾小球病变
尿显微镜检红细胞形态
正常形态的尿红细胞
具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态, 双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色
尿畸形红细胞
尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、 锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、 小型、球状等异常形态
光学显微镜下红细胞形态
电镜观察红细胞
电
镜
观
尿红细胞形态诊断标准
定位诊断
血尿的鉴别诊断
主要内容
血尿的定义及分类 血尿发生的原因及机制 血尿的诊断思路 临床常见血尿的诊断 血尿诊断的注意事项
血尿的定义
尿中有超过正常量的红细胞
方法:取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟， 速度1500转/分，取沉渣镜检，尿红 细胞＞3个/高倍视野
或细胞计数盘计数尿红细胞＞8000个/ml
血尿分类
大量或肉眼血尿和镜下血尿 全程、初始或终末血尿 持续或间歇性血尿
镜下血尿的诊断
镜下血尿的诊断标准有分歧 >2 、 >3、 >4、 >5 RBC/HP？
进展：尿红细胞＞5个／高倍视野
尿常规经常发现红细胞，即使每高倍 视野只有1个，亦有可能为异常
血尿的病因及机理
肾 脏 的 位 置 形 态
尿流式细胞仪红细胞检查
定位诊断
原理：采用流式细胞技术,尿中有形成分荧光染色 (菲
啶染料染细胞的核酸 ,羧花青染料染细胞膜、核膜和线 粒体 )氩激光照射发光后 ,通过计量细胞荧光强度、前 向散射光强度和细胞电阻 ,可定量检测尿中各类有形成 分 ,并能对红细胞形态、大小进行分析
判定：肾小球性红细胞其前向散射光强度分布在中心
畸形红细胞比例
Tomita 尿红细胞分类
肾小球性红细胞(Ｇ1～Ｇ5) 非肾小球性红细胞(Ｎ1～Ｎ5) 未能分类的红细胞
Ｇ类细胞
共同特点:红细胞内血红蛋白逸出、形成 芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小
Ｇ1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细 胞
Ｇ2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞 Ｇ3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞 Ｇ4细胞为酵母样红细胞 Ｇ5细胞为明显缩小的红细胞
肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长 10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；
泌 尿 系 统
肾 脏 的 宏 观 结 构
肾脏的基本功能单位-肾单位
❖ 每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的 结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。
血尿的病因及机理
点 (鉴别点 )的左侧 ,而非肾小球性红细胞的散射光强度 分布在中心点的右侧
定位诊断
40例经肾穿诊断为肾小球肾炎和经膀胱镜检查 确诊为非肾性疾病（泌尿系感染、膀胱癌、结 石等）患者的55份尿液标本，当80%红细胞前 向散射光强度（FSC）≥84ch时，为均一性红 细胞，即非肾小球性血尿；当80%红细胞前向
左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹 主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常 此夹角为45-60度，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹 膜填充
左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起高压综合 征，以血尿、蛋白尿为主要表现，86％的患儿 在青春期后可自行缓解
胡桃夹现象超声诊断标准
仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭 窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟 后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以 上，取两个体位即可诊断
凝血异常 抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形 动静脉瘘 胡桃夹现象 肾静脉血栓形成 腰痛-血尿综合征
间质性
过敏性间质性肾 炎
止痛剂肾病
尿路上皮
恶性肿瘤 过度锻炼 外伤 乳头坏死 膀胱炎/尿道炎/前列腺炎 寄生虫疾病(血吸虫病) 肾结石或膀胱结石
•肾小球
IgA肾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 其他原因的原发 及继发肾小球肾炎
肾实质性疾病
肾小球疾病：原发、继发、遗传 小管间质疾病，血管疾病 肾实质性肿瘤 损伤及其他
尿路疾病
肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道
全身性疾病或泌尿系临近器官疾病
血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎
约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由全身或泌尿系临近器官 病变所致。
血尿常见原因
血管性