血尿的鉴别诊断完整版
肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准
肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准一、肉眼血尿的诊断标准：1. 肉眼血尿是指患者用肉眼能够直接看到尿液呈现红色或棕黑色，这是由于尿中有明显的红细胞所致。
这种现象通常是由于下泌尿系统疾病引起的。
2. 诊断肉眼血尿时需要注意将其与食物、药物所致的红色尿液相区分。
要排除食物色素（如甜菜碱、胡萝卜素）、药物（呋喃类、磺胺类、抗凝药物）引起的尿色改变。
3. 根据患者的病史和临床表现，结合尿液检查和相关影像学检查结果来确定具体的病因。
二、镜下血尿的诊断标准：1. 镜下血尿是指患者的尿中镜检证实有红细胞存在，但肉眼检查并未发现红色尿液。
这种情况通常是由尿路感染、肾小球疾病、泌尿系结石等疾病引起的。
2. 诊断镜下血尿需要通过尿沉渣镜检或尿液离心沉淀后的显微镜检查来确定。
3. 在确定镜下血尿的需要进行详细的临床检查，包括尿常规、尿路超声、CT检查等，以明确病因。
肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准是医生判断疾病的重要指标，能够帮助确定病因、选择治疗方案，并预防疾病的进一步发展。
对于患者来说，了解自身的尿液状况也是非常重要的，及时发现异常情况，并积极就医，有利于早期治疗和病情的控制。
个人观点：对于肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准，我认为需要医生和患者双方共同努力。
医生需要通过临床检查和相关检查手段来确诊，而患者也需要积极配合医生的治疗和管理。
加强对尿液异常情况的了解和重视，有助于疾病的早期发现、早期治疗，对于患者的康复和生活质量有着重要意义。
总结：肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准对于尿液异常情况的识别具有重要意义。
医生和患者需要共同合作，加强对尿液异常情况的了解，及时发现异常情况，并积极就医，有助于疾病的早期治疗和管理。
加强健康教育和宣传对于提高人们对尿液异常情况的重视和关注，对于推动健康医疗事业的发展有着积极的意义。
肉眼血尿和镜下血尿的诊断标准是医生判断疾病的重要指标，能够帮助确定病因、选择治疗方案，并预防疾病的进一步发展。
血尿—搜狗百科
血尿—搜狗百科（一）无痛性血尿的鉴别诊断无痛性血尿也称无症状性血尿，即除血尿外无其他不适。
无痛性血尿常见于下列疾病，其诊断与鉴别诊断如下：1、肾癌肾癌是常见的肾肿瘤，多发生于40～60岁，血尿、疼痛、肿块又叫肾癌三联征，发生三联征表明大多数病人已处肾癌晚期。
肾癌病人常以反复发作的无痛性全程血尿为首发症状，甚至是惟一症状，约70%病人是肉眼血尿。
出现血尿表明肿瘤已侵及肾盂、肾盏。
少数病人除了三联征还可伴有高血压、发热、精索静脉曲张，确诊主要靠影像学检查，肾脏呈不规则增大，肾盂肾盏变形、移位，在肿块处，B超可见均质与非均质的团块状回声，CT见不规则低密度肿块影，X线造影可见“蜘蛛腿样”改变。
2、肾盂肿瘤肾盂肿瘤最常见是移行上皮的乳头状瘤或移行上皮癌，鳞状细胞癌约占7%，腺癌更少。
肾盂肿瘤血尿发生率占90%，是首发症状，表现为频繁发作的无痛性全程肉眼血尿，常伴条状血块。
肿瘤较小时，超声检查无意义，主要靠逆行性尿路造影，可见充盈缺损及显影边缘不规则，插管时收集患侧肾盂尿作肿瘤细胞学检查，可帮助确诊。
3、膀胱癌膀胱癌病人的血尿，特点是间歇性无痛性全程肉眼血尿，70%～90%伴血块，有时血块堵塞尿道或肿瘤生长在颈部可引起排尿困难、尿潴留，肿瘤侵犯输尿管开口可引起上尿路梗阻，肿瘤侵犯三角区可引起膀胱刺激症状。
膀胱癌最首选的检查方法是B超，最可靠且常用的办法是膀胱镜检，直视下可见肿块的形态、大小、部位、数量。
4、薄基底膜肾病此病是遗传性疾病，可见于任何年龄，血尿大多数是持续性镜下血尿，在上呼吸道感染或剧烈运动后有肉眼血尿，病人一般无蛋白尿、浮肿、高血压，肾功能正常，尿生化、影像检查均正常，组织学光镜检查也正常，惟一病理改变是在电子显微镜下看到肾小球基底膜呈弥漫性变薄。
（二）血尿伴绞痛的鉴别诊断血尿伴疼痛是泌尿系结石的基本特征，除了下列常见情况外，肿瘤坏死组织脱落、肾结核、肾盂肾炎等也可出现疼痛并有其伴随症状，应与结石鉴别。
血尿的诊断与鉴别诊断
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1.非肾小球性血尿：
80%以上红细胞无受损、形态规则、 红细胞外形、大小正常，为均一红细胞 血尿。多见于泌尿外科疾病。
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2.肾小球性血尿：
红细胞大小、形态、Hb含量有很大 的变化。红细胞呈两种以上多形性变化， 为变形红细胞（细胞膜破裂、胞浆的丢 失、皱缩等畸形）。见于各种肾小球疾 病。
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七.特殊检查
3.泌尿系X线检查：腹部平片（泌尿 系平片）、静脉肾盂造影、逆行肾盂造 影、膀胱造影、肾动脉造影、 CT。
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七.特殊检查
4. 超声探测、放射性核素肾图、磁 共振、肾穿刺活检。
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七.特殊检查
5. 尿沉渣红细胞相差显微镜检查 （红细胞形态分析）：异形红细胞5个 /UI。
研究发现10%~40%的患者出现副瘤 综合症：表现为高血压、贫血、体重减 轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝 功能异常、高血钙、高血糖、血沉增快、 神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、 凝血机制异常等。
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（5）畸形或其他异常
肾下垂或游动肾
先天性肾异常：先天性多囊肾，海绵 肾，先天性孤立肾，膀胱内子宫内膜异 为位症。
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（4）肿瘤
中国泌尿外科疾病诊断指南2007版 既往经典血尿、腰痛、腹部肿块
“肾癌三联症”临床出现率不到15%， 无症状肾癌的发现率升高，近10年
国内文献报道比例为13.8%~48.9，平均 为33%,
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（4）肿瘤
国外报道高达50%，
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血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断及鉴别诊断发表时间：2010-12-06T14:56:15.257Z 来源：《中外健康文摘》2010年第32期供稿作者：孙友[导读] 血尿是肾脏科常见的临床表现，约见于40%-50%肾内、泌尿外科门急诊患者，亦可能是恶性疾病的信号。
孙友 (嫩江县人民医院泌尿外科 161400)【中图分类号】R696 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）32-0182-03【关键词】血尿诊断鉴别诊断1 临床意义血尿是肾脏科常见的临床表现，约见于40%-50%肾内、泌尿外科门急诊患者，亦可能是恶性疾病的信号。
患者思想负担重，影响精神状态，其危害较大。
现就临床上血尿的诊断及鉴别诊断综述如下。
2 血尿的概念及分类临床上规定：凡符合直接涂片法尿红细胞>1个/HP；尿离心涂片法红细胞>3个/HP或尿红细胞>8000个/ml；机检法尿红细胞>50/μl；尿12h沉渣计数红细胞> 50万或尿红细胞排泄率>1万/h者均可诊断为血尿。
分类如下:按含血量分为肉眼血尿、镜下血尿；按排尿过程分为初始血尿、终末血尿、全程血尿；按持续时间分为暂时性血尿、反复发作性血尿、持续性血尿；按临床意义分为生理性血尿、病理性血尿[1]。
3 血尿的发病机制[2]3.1 免疫损伤免疫复合物型、抗基底膜抗体型、补体沉积型等机制造成免疫损伤。
3.2 直接因素感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官。
3.3 心脏因素左心衰竭→心搏出量下降→肾血流量下降和(或) 右心衰竭→回心血流量下降→肾脏瘀血,二者共同造成肾脏缺血、缺氧→肾基底膜(GBM) 损伤→通透性增加→形成血尿。
3.4 血容量不足由于重度脱水、大出血→血容量下降→肾脏血流量急剧下降→肾小动脉痉挛→肾皮质缺血→肾小管坏死→血尿。
3.5 血管因素肾小动脉硬化造成动脉管腔狭窄以致肾单位缺血,肾小球GBM 通透性改变;系统性红斑狼疮(SLE) 炎栓,肾小动脉栓塞,血管壁破坏;血栓形成后脱落,肾组织梗死等诸因素造成血尿。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
血尿的诊断
ACEI类---不仅可以降低系统性高血压， 而且降低肾小球内高血压，同时 改善肾小球基底膜的通透性，降 低蛋白尿。
除肉眼血尿外，部分IgA肾病患者常表现为镜下血 尿、红细胞管型尿。 部分IgA肾病患者在发生肉眼血尿的同时，可伴有 虚脱、疲乏、肌痛。 高血压伴水肿者在链球菌感染后肾炎较为常见， 而肉眼血尿的IgA肾病患者则较为少见，反而以腰 痛更为常见。
IgA肾病
蛋白尿伴或不伴镜下血尿：
半数以上的IgA肾病患者常表现为蛋白尿伴镜下 血尿，而这种无症状性蛋白尿伴镜下血尿则是 IgA肾病最为常见的临床表现，常因保险、就业、 或全身查体而被发现。 其中蛋白尿定量常<1g/24h，红细胞管型也较 少见。
过敏与中毒：药物与毒物的作用如抗凝剂、 磺胺、氨基糖甙类、非甾体类抗炎 药、鱼胆、蛇毒、异型输血、重金 属中毒等。
血尿的诊断与鉴别诊断
尿路邻近器官疾病： 炎症：急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、附件 炎或脓肿、子宫或阴道炎症等 肿瘤：直肠结肠肿瘤、宫颈或卵巢肿瘤等
其它：特发性血尿、运运后血尿等。
血尿的诊断思路与程序 确定真性血尿
IgA肾病
IgA发病机制：目前仍不清楚，主要涉及免疫与
遗传两大因素。 IgA在系膜区沉积：同时往往伴有C3沉积，是原位形成，
还是来自血液循环，存在争议。 IgA肾病患者受者数月或数年后系膜区出现IgA的
沉积；而非IgA肾病患者接受IgA肾后系膜区沉积消失；
系膜区IgA沉积成分以IgA1为主，而患者血清中 IgA1选择性增高，IgA2成分正常，循环中IgA免疫复合 物也以IgA1亚型为主。
血尿的诊断与鉴别诊断
血尿的分类
镜下血尿与肉眼血尿； 持续性血尿与一过性血尿； 症状性血尿与孤立性血尿； 痛性血尿与无痛性血尿； 血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿 轻微，也应引起足够的重视并查明病因，及时处 理，以免贻误治疗的最佳时机。
血尿的鉴别诊断
血尿的定义
• 肉眼血尿：排出的新鲜尿液呈红色或洗肉水样，甚至有血 凝块。
• 镜下血尿：仅在显微镜下发现较多的红细胞(离心沉淀尿 中每高倍镜视野≥3个红细胞)。
血尿的常见原因
• 1.泌尿生殖系统疾病：绝大多数血尿属于此类， 如急慢性肾小球肾炎、泌尿系感染、结石、肿瘤、 损伤、血管病变、先天性畸形等。
肾脏内科疾病
泌尿外科疾病
泌尿外科血尿常见疾病
• 1.泌尿系感染； • 2.泌尿系结石； • 3.泌尿系肿瘤； • 4.泌尿系畸形。
泌尿系感染
• 出血性膀胱炎： • 尿频、尿急、尿痛伴肉眼血尿。 • 尿常规：红细胞、白细胞均显著升高。 • 泌尿系超声无明显异常。
泌尿系结石
• 输尿管结石： • 突然发生，疼痛剧烈，以腰背部为主。
假性血尿
• 1.服用某些药物如大黄、利福平； • 2.食某些红色蔬菜水果； • 3.月经来潮； • 4.血红蛋白尿、肌红蛋白尿等。
尿三杯试验
• 初始血尿：尿道疾病。 • 终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺等。 • 全程血尿：肾盏、肾盂、输尿管、膀胱病变。
全程血尿
红细胞形态、 管型、蛋白
尿等
• 查体：腹软，无压痛及反跳痛，肾区叩痛阳性，输尿管走 行区压痛。
• 辅助检查：尿常规：红细胞+以上；泌尿系超声：可见肾、 输尿管结石或集合系统扩张积水。必要时可行CTU检查。
泌尿系肿瘤
• 尿路上皮细胞癌（肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌）：
• 间歇性全程无痛性肉眼血尿。
• 泌尿系超声、CT、尿脱落细胞学检查、膀胱镜检查有阳性 发现。
• 2.尿路临近器官疾病：如急性阑尾炎、急性输卵 管炎或临近脏器的肿瘤等波及泌尿系统引起血尿， 以镜下血尿为多。
血尿的诊断与鉴别诊断(中南大学湘雅二医院泌尿外科)-文档资料
泌尿生殖系统本身病变
炎症：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、肾结核等。 免疫性疾患：肾小球肾炎、肾病综合症 结石：肾、输尿管、膀胱、尿道结石 肿瘤：肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌 先天性畸形：肾下垂、肾动-静脉瘘、血管畸形。 药物和毒物的影响：磺胺、庆大霉素、卡那霉素、
新霉素、环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆 素、升汞、四氯化碳中毒等均能引起血尿。
尿白尿 ↓
尿路感染 尿结石 肿瘤 外伤
(－)
(+) 0.5g/L以上 0.5g/d以下
血管造影
肿瘤
↓
↓
结石
肾活检
观察
(－)
(+) BPH等
犍发性血尿 肾血管畸形
(观察)
常见又易被忽略的血尿诊断要点
1. 肾下垂 2. 肾结核 3. 小结石 4. 前列腺病变 5. 肾血管异常 6. “胡桃夹子”现象 7. 机会性出血
机会性出血(Chance hematuria)
偶然发生的显微镜下血尿，由于它没有任 何症状，一般检查也很难找到明确原因， 诊断上较困难。有报道此类病例以肾炎和 尿路上皮肿瘤机会较多，故此类患者，临 床上应积极地进行检查，必要时定期随诊。
“胡桃夹子”现象
(nutcracker phenomenon)
它是一种解剖学上的异常所致，即左侧肾静脉被压 在肠系膜上动脉及腹主动脉之间，导致左肾静脉压 力升高，进而产生侧支循环及其血管扩张，特别是 肾内或肾周围的血管曲张，因而出现血尿。其特点 是女性较多见，有腹痛和血尿，男性患者可出现左 侧精索静脉曲张，IVP可见左侧输尿管壁有压迹， 肾动脉造影在静脉相时造影剂返流到输尿管周围静 脉及生殖静脉内，静脉造影可见左肾静脉受压及左 输尿管静脉及生殖静脉侧支循环形成。
血尿的鉴别诊断
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（1）假阳性血尿： ①、某些药物（如酚红、利福平、苯妥
英钠、氨基比林等）、食物（如甜菜、 食物色素）、染料、试剂等使尿液被染 色，可以引起红色尿液，此时尿液镜检 无红细胞，联苯胺试验（尿潜血试验） 阴性，药物引起的患者诉有用药史 。
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5、肾内科疾病（肾性血尿）
其中以肾小球疾病为最常见，见于各种 肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、尿路 感染、多囊肾、海绵肾、肾动脉栓塞和 血栓形成、肾梗死、肾静脉血栓形成、 肾乳头坏死、肾皮质坏死、肾结核、遗 传性肾炎及薄基底膜肾病等。
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6 泌尿外科疾病（外科性血尿 ）
泌尿外科疾病几乎均可出现血尿，仅出 血程度及出血时间早晚不同而已 。
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2、全身性疾患
①血液系统疾病：如血小板减少性紫癜 （特发性、继发性）、溶血尿毒综合征 （HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（ TTP）、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、 白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。
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过敏性紫癜： 这种病常见于儿童与 青少年，皮肤有出血点，胃肠道出 血，关节痛。在皮肤有出血点，2-4 周后出现血尿，常表现为肉眼或镜 下血尿。约l／3过敏性患儿发生紫 癜性肾炎，且年龄越小，发生越多 。
血尿的鉴别诊断
忠县人民医院内二科 杨培俊
（肾病及血液透析咨询电话：54243829）
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血尿的鉴别诊断
血尿是临床上很常见的也是原因较复杂 的一种病理现象，它是一个临床症状,是 某一种疾病引起的临床表现，而不是一 个独立的疾病。因此，正确分析血尿的 原因，找到引起血尿的疾病在临床上显 得非常重要。
其他药物如保泰松、阿斯匹林、双氯灭 痛、感冒通、速尿、利福平、环磷酰胺 、乌洛托品、松节油、汞剂、砷等等。 镇痛剂可致乳头坏死，避孕药致腰痛-血 尿综合征，环磷酰胺致出血性膀胱炎 。
血尿的鉴别诊断及预后
血尿的鉴别诊断及预后本文干货较多，建议收藏阅读血尿是肾脏科常见的症状之一。
很多情况下，尤其是在年轻人中可能是一过性，并没有严重的后果，而在一些中老年人中（例如超过50岁以上），即使是一过性肉眼血尿也可能和一些恶性肿瘤有关，因此需要临床医生进行仔细鉴别。
一、血尿定义正常人离心尿沉渣镜检红细胞计数＜3个／ HP （高倍镜视野），通常情况下将每高倍镜视野超过3个以上则定义为血尿，尿色外观无血色则称之为镜下血尿（ invisible hematuria )。
关于血尿的诊断中应当注意以下几点：1．没有绝对的安全界限对于血尿的定义存在一定的差异，也有些研究将其定义为≥2个／ HP ,应当指出对于血尿并没有绝对的安全范围，在检查过程中如果毎个视野均有1~2个红细胞，即使没有达到上述标准，也应当密切追踪观察A 。
但是下调血尿诊断的界值可能会带来很多不必要的假阳性结果，因此我们采用≥3个／ HP 作为诊断标准。
2．尿试纸条法采用尿沉渣镜检是诊断血尿的金标准，尿试纸条法可能更加简单，其主要通过检测尿中血红素来反应血尿，其敏感性很高，可以检测到1~2个／HP 的红细胞血红素，但是可能以下原因带来一定的假阳性：尿液受到精液污染，可以引起血红蛋白的试纸条反应；尿液碱性 pH >9或者用氧化剂清洁外阴；存在血红蛋白尿或者肌红蛋白尿；因此尿试纸条阳性需要经过尿液沉渣镜检确认。
但是尿试纸条法很少出现假阴性结果。
3．肉眼血尿当尿液呈现红色或棕色我们称之为肉眼血尿（visible hematuria )。
每升尿液中只要有1ml血液就足以引起肉眼可见的血尿，因此肉眼血尿程度不一定反映有大量出血；红色尿不一定是血尿，还可以见于肌红蛋白尿或血红蛋白尿，因此肉眼血尿不一定总是血尿，离心后尿液沉渣呈现红色或棕色，而上清液清亮则为血尿；而离心后上清液为红色或棕色，尿血红素检测阳性（如尿试纸条法）常见于血红蛋白尿（如血管内溶血）或肌红蛋白尿（如横纹肌溶解）；如上清液红色但血红素检测阴性，主要见于卟琳症、用药（如膀胱镇痛药非那吡啶、大黄和去铁胺）、进食甜菜根等都可以引起红色尿液。
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血尿时的总体诊断思路
❖ 血尿时应首先除外外科性血尿 ❖ 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 ❖ 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查
内科性血尿的原因
尿中畸形红细胞形态单一不能诊断 肾小球性血尿
尿畸形红细胞
Ｎ类细胞
共同特点：细胞正常或偏大，血红蛋白 丰富，无芽孢形成
Ｎ1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞 Ｎ2细胞为正常大小的球形红细胞 Ｎ3细胞为扁平肿胀的红细胞 Ｎ4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞 Ｎ5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞
均一形红细胞
棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值
肾血管平滑肌脂肪瘤
系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成， 又称错构瘤
肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧， 可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现 为双肾多发小肿瘤
发病年龄多为中年，尤其妇女 临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊
胡桃夹现象
左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非 肾性血尿常见的原因之一
血尿诊断过程 中的注意事项
小便颜色的改变并不一定为血尿
❖ 药物、食物均可引起尿液颜色改变
1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃 妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、 利福平等。
2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。 3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及
肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异
•复杂及不明原因
高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病
《 Brenner肾脏病学第6版 2001》
血尿产生机制
肾小球性血尿
尿红细胞通过病变的 肾小球滤过膜时受到物 理性损伤
尿红细胞在流经肾小管 时受到尿ｐＨ、管腔内 渗透压及代谢物质等化 学因素的影响而发生大 小形态的改变
亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加 上脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端 血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉 夹角在9度以内为参考值
特发性高尿钙症
病因不清，有学者认为此病有家族性,可表现为 常染色体显性遗传,但也有人认为和家族有同一 饮食因素及环境因素有关。
血尿可能为X线不能发现的细微钙结晶引起尿 路损伤所致，亦认为可能和肾间质炎症有关
肾小球性血尿：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的 80 %以 上
非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一 ,且畸 形红细胞占红细胞总数的 20 %以下
混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上 ,但小于 80 %
有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大 于80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％；而以尿畸形 红细胞大于70％为标准，敏感性为92％、特异性为100％。
区分肾小球性血尿和非小球性血尿
病因诊断
肾小球性血尿 非肾小球性血尿
肾穿刺活检 临床进一步评估
均一形态的尿红细胞
尿均一形态红细胞/白细胞、脓尿
病因诊断
+
膀胱炎 肾盂肾炎
抗菌治疗 后复查
年龄>40岁 CT扫描
清洁中段尿培养
重复尿检2次 +
-
定期复查 不做处理
异常 尿路结石
肿瘤 结核 血管畸形
Bun、SCr、 电解质、 PT
肾实质性疾病
肾小球疾病：原发、继发、遗传 小管间质疾病，血管疾病 肾实质性肿瘤 损伤及其他
尿路疾病
肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道
全身性疾病或泌尿系临近器官疾病
血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎
约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由全身或泌尿系临近器官 病变所致。
血尿常见原因
血管性
血尿的鉴别诊断
主要内容
血尿的定义及分类 血尿发生的原因及机制 血尿的诊断思路 临床常见血尿的诊断 血尿诊断的注意事项
血尿的定义
尿中有超过正常量的红细胞
方法:取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟， 速度1500转/分，取沉渣镜检，尿红 细胞＞3个/高倍视野
或细胞计数盘计数尿红细胞＞8000个/ml
其衍生物等。 以上药物使尿液变色，属于正常现象，不影响继续用药。 4.进食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。
❖ 鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿，此时要高度重视。 ❖ 全程无痛性肉眼血尿，有时伴血块应高度怀疑泌尿系统肿瘤，
进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查 ❖ 排尿终末期出现血尿，伴尿频、尿急、尿痛，提示尿路感染、
各种原因导致的颜色尿
1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析 2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨
酸盐 4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素 5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉 6.月经血引起的假性血尿
尿三杯试验
定位诊断
非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道 及前列腺疾病
代谢异常（高尿钙、高尿 酸血症）
家族遗传性（肾囊性变、 海绵肾）
感染（急慢性肾盂肾炎、 结核、巨细胞病毒感染、 传单）
乳头坏死
肾外因素
肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、 尿道）
良性前列腺增生 感染（膀胱炎/尿道炎/前列
腺炎） 出凝血异常 外伤 放射治疗 留置尿管 药物（肝素、华法令、CTX）
血尿分类
大量或肉眼血尿和镜下血尿 全程、初始或终末血尿 持续或间歇性血尿
镜下血尿的诊断
镜下血尿的诊断标准有分歧 >2 、 >3、 >4、 >5 RBC/HP？
进展：尿红细胞＞5个／高倍视野
尿常规经常发现红细胞，即使每高倍 视野只有1个，亦有可能为异常
血尿的病因及机理
肾 脏 的 位 置 形 态
肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长 10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；
泌 尿 系 统
肾 脏 的 宏 观 结 构
肾脏的基本功能单位-肾单位
❖ 每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的 结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。
血尿的病因及机理
全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病
全程血尿
明确肾脏病史或 伴有红细胞管型 及显著蛋白尿
刺活检
相差显微镜检 尿流式细胞分析 尿特殊蛋白分析
尿红细胞来源
各种红细胞管形
红细胞管型对红细胞 来源的诊断价值
红细胞管型与血尿并存通常提示出血来 自于肾单位
但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死 及血管炎，甚至剧烈运动后也能偶见红 细胞管型。
碱性（pH＞9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现 锯齿形红细胞和棘形红细胞
酸性（pH＜4.0）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现 可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏
特发性高尿钙症诊断
高钙尿症的诊断标准通常是指24小时尿钙排泄量 >4mg/d.kg，及尿Ca/Cr>0.21
尿Ca(mg/d)=摄入Ca(mg)×0.056+2.19×体重（kg），如 测定尿钙值高于计算值的15%以上可考虑为高尿钙症
分型 ①肾性高钙尿：滤过钙重吸收障碍 ②吸收型高钙尿：由于肠道对钙选择性吸收过多，使 血钙暂时升高致肾小球滤过钙增加
非肾小球性血尿
肾脏/尿路血管的破裂, 血液直接进入尿液
红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙
肾小球性血尿
原发性肾小球病变
急性肾小球肾炎 膜增殖性肾小球肾炎 IgA肾病 局灶节段性肾小球硬化 系膜增殖性肾小球肾炎
家抗族基遗底传膜肾性炎肾病
• Alport 综合征 • 薄基底膜肾病
继发性肾小球病变
畸形红细胞比例
Tomita 尿红细胞分类
肾小球性红细胞(Ｇ1～Ｇ5) 非肾小球性红细胞(Ｎ1～Ｎ5) 未能分类的红细胞
Ｇ类细胞
共同特点:红细胞内血红蛋白逸出、形成 芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小
Ｇ1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细 胞
Ｇ2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞 Ｇ3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞 Ｇ4细胞为酵母样红细胞 Ｇ5细胞为明显缩小的红细胞
系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 溶血性尿毒症综合征 Goodpasture’s综合征 Wegener’s 肉芽肿 特发性冷球蛋白血症 血栓性血小板减少性紫
癜 药物性肾炎
非肾小球性血尿
影响肾实质的病变
肾肿瘤（肾细胞癌、血管 平滑肌脂肪瘤）
血管异常（胡桃夹现象、 动静脉畸形）
点 (鉴别点 )的左侧 ,而非肾小球性红细胞的散射光强度 分布在中心点的右侧
定位诊断
40例经肾穿诊断为肾小球肾炎和经膀胱镜检查 确诊为非肾性疾病（泌尿系感染、膀胱癌、结 石等）患者的55份尿液标本，当80%红细胞前 向散射光强度（FSC）≥84ch时，为均一性红 细胞，即非肾小球性血尿；当80%红细胞前向
尿显微镜检红细胞形态
正常形态的尿红细胞
具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态, 双面中央凹陷、圆盘状、呈淡黄色
尿畸形红细胞
尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、 锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、 小型、球状等异常形态
光学显微镜下红细胞形态
电镜观察红细胞
电
镜
观
尿红细胞形态诊断标准
定位诊断
输尿管结石向下移动时多引起绞痛，位于肋隔 角、脐旁，可向会阴部放射
膀胱结石95%见于男性，以十岁以下的儿童最 多
肾 结 石 影 像 学 改 变
泌尿系统肿瘤特点
肾肿瘤占成人恶性肿瘤的1%－2%，占 小儿全身肿瘤的20%。约90%是恶性的， 其中以肾腺癌最多，其次是肾盂癌