家庭经济情况调查表(范本)
家庭经济情况调查表及认定申请表
学校：书院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
书院
意见
经评议小组推荐、本书院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学生事务服务中心意见
经学生所在书院提请，本机构认真核实，
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
学生家庭经济情况入户调查表范文
学生家庭经济情况入户调查表范文一、学生基本信息。
学生姓名：[姓名]性别：[性别]就读学校：[学校名称]年级：[年级]二、家庭人口信息。
1. 家庭成员构成。
家里一共[X]口人，就像一个小小的战队呢。
首先是爸爸妈妈，他们是这个家的顶梁柱。
爸爸[爸爸的年龄]岁啦，在[爸爸的工作单位名称]上班，不过他那工作可辛苦，工资也不是很高，每个月就挣个[具体金额]元左右，就像在地里辛苦耕种的老黄牛，虽然努力，但收获有限。
妈妈[妈妈的年龄]岁，在[妈妈的工作单位名称]做[妈妈的工作内容]。
她一边要忙工作，一边还要照顾家里，妈妈的工资大概是[具体金额]元一个月。
有时候为了能多挣点钱，她还会接一些兼职，比如给人家做手工活儿什么的。
家里还有爷爷奶奶（或者外公外婆），他们年纪都大了，身体也不是很好。
爷爷[爷爷的健康状况简单描述]，奶奶[奶奶的健康状况简单描述]。
他们没有什么收入来源，主要靠爸爸妈妈每个月给点生活费过日子呢。
我还有个弟弟（或者妹妹），他（她）在[弟弟/妹妹就读的学校名称]上学，也是个调皮捣蛋的小机灵鬼。
不过弟弟（妹妹）上学也需要花钱，各种书本费、文具费加起来也是一笔不小的开支。
2. 家庭居住情况。
我们家住在[具体住址]，房子是租来的，一个月房租就要[具体金额]元呢。
那房子不大，也就[X]平方米左右，就像个小小的蜗牛壳，但是一家人挤在一起也挺温馨的。
家里的家具都很简单，几张床、一个小桌子和几把椅子，都是用了很久的老物件了。
三、家庭收入情况。
1. 主要收入来源。
就像前面说的，爸爸妈妈的工资是家里的主要收入来源。
爸爸每个月[具体金额]元，妈妈每个月[具体金额]元，加起来总共也就[家庭月总收入金额]元左右。
有时候爸爸厂里效益好，会有一点奖金，但那也是看运气的事儿，不是每个月都有的。
家里还种了一点地，就在老家的那一小块田地里。
每年种点蔬菜、粮食什么的，主要是自己吃，偶尔也能卖点小钱，像去年卖菜一共挣了[具体金额]元左右，就像天上偶尔掉下来的小馅饼。
家庭经济情况调查表(样表)
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表1贵州省普通高中学生家源自经济情况调查表学校名称：学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
家庭经济情况调查表(样表)
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表(样表)
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政Байду номын сангаас门
经办人签字：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
工作（学习）单位
家庭情况调查表范文
家庭情况调查表范文家庭情况调查表。
家庭情况调查表是一种常见的社会调查工具，通过填写家庭情况调查表，可以了解到家庭成员的基本情况、家庭经济状况、家庭关系等信息。
下面是一份家庭情况调查表范文，供大家参考。
家庭情况调查表。
一、家庭基本情况。
1. 家庭编号，__________。
2. 姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________。
3. 家庭住址，__________ 联系电话，__________。
4. 家庭成员，（请列出所有家庭成员的姓名、性别、年龄、职业等信息）。
姓名性别年龄职业。
__________ _________ _________ _________。
__________ _________ _________ _________。
__________ _________ _________ _________。
二、家庭经济状况。
1. 家庭总收入，__________ 元/年。
2. 家庭总支出，__________ 元/年。
3. 家庭财产状况，（请列出家庭的房产、车辆、存款、投资等情况）。
房产，__________。
车辆，__________。
存款，__________。
投资，__________。
4. 家庭负债情况，（请列出家庭的债务情况，如房贷、车贷、信用卡等）。
房贷，__________。
车贷，__________。
信用卡，__________。
三、家庭关系情况。
1. 家庭成员之间的关系，（请描述家庭成员之间的关系，如和睦、紧张、冷漠等）。
__________。
2. 家庭成员之间的沟通方式，（请描述家庭成员之间的沟通方式，如面对面交流、电话沟通、互联网交流等）。
__________。
3. 家庭成员之间的互助情况，（请描述家庭成员之间的互相帮助情况，如经济支援、情感支持等）。
__________。
四、其他。
1. 家庭成员的兴趣爱好，（请描述家庭成员的兴趣爱好，如运动、阅读、旅游等）。
家庭经济情况调查表(新版)
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：家庭欠债情况：
其他情况：
签字(章)
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡ห้องสมุดไป่ตู้或街道民政部门
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：
班级：学号：
本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
毕业学校
家庭人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话(家里没电话必须填一个能联系上的亲属电话)
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1、家庭经济困难的学生填写此表，此表仅作为经济困难学生认定的一个必要条件，学生到校后经过评议认定，方能确定为学校家庭经济困难学生。2、请如实填写此表，并到家庭所在乡镇或街道办民政部门核实、盖章，切勿涂改。如发现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，并依据有关规定进行严肃处理。
家庭经济情况调查表(附说明)
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或监护人学生家庭源自所在地乡镇或街道民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
学生家庭经济情况调查表
限选一项
F1.〇
F2.〇
F3.〇
F4.〇
F5.〇
F6.〇
F7.〇
F8.〇
F9.〇
F10〇
村委会或居委会或国营农场办公室
对以上资料的审查结果：
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
乡镇政府或街道办意见
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
学生本人确认并承诺
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在相应的栏上划ⅹ。
〇D2.家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园人
〇D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选一项（A5至A9项必须提供医院证明）
〇D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇D6.本人每年需交学费元
〇D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选多项
D1.〇
D2.〇
D3.〇
D4.〇
学生家庭经济困难情况调查表(最标准)
附件1学生家庭经济困难情况调查表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况姓名性别出生年月民族入学年份家庭人口数入学前户籍性质□城市□县镇非农□农村学生居民身份证号码联系电话家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码家庭类型(单选)□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿学生学生类型(可多选)□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户学生家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）家庭年人均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入元，家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员下岗情况：。
家庭成员患病情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
学生签名：家长或学生监护人签名：学生家庭所在村(居)委会意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地乡镇人民政府或街道办事处意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地县级民政部门意见:□属于城乡低收入家庭□属于城乡孤儿经办人签名（加盖公章）年月附件2学生家庭经济困难学生认定申请表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况姓名性别出生年月民族入学年份家庭人口月人均（纯）收入元学生居民身份证号码联系电话家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码学生申请认定理由申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。
（含当年领取记录）2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。
（含当年领取记录）3.城乡低收入家庭的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。
4.城乡孤儿的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。
5.因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等证明材料复印件。
高中家庭情况调查表填范文
高中家庭情况调查表填范文一、家庭基本信息。
# （一）家庭人口。
我家一共[X]口人，就像一个小小的联合国。
有严肃但又很爱我们的爸爸，超级温柔细心的妈妈，还有调皮捣蛋的弟弟或者古灵精怪的妹妹（如果有就写，没有就不写这部分），当然啦，还有我这个充满活力与梦想的高中生。
# （二）家庭住址。
我们住在[具体住址]，那是一个充满烟火气的地方。
周围有好多好吃的小店，比如街口那家每天都排着长队的煎饼果子摊，还有巷子里香喷喷的卤味店。
从家里的窗户望出去，能看到街边的大树，夏天的时候就像一把把绿色的大伞，特别好看。
二、家庭成员职业与收入。
# （一）爸爸。
我爸呢，是个超级厉害的[爸爸的职业]。
他每天都忙忙碌碌的，就像一个永不停歇的小陀螺。
他的工作就像一场刺激的冒险，要面对各种各样的挑战。
不过呢，他的收入还算比较稳定，就像一条缓缓流淌的小河，虽然不是波涛汹涌的大河，但也足够支撑我们这个小家的日常开销啦。
# （二）妈妈。
我妈是个[妈妈的职业]，她的工作就像魔法一样，充满了温暖和关怀。
她在工作上总是尽心尽力，对待每一个细节都特别认真。
她的收入虽然没有爸爸那么多，但也像是涓涓细流，为家庭增添了一份力量。
而且妈妈特别会持家，总能把有限的钱花得恰到好处，让我们的生活过得有滋有味。
三、家庭经济状况。
# （一）收入来源。
我们家主要的收入来源就是爸爸和妈妈的工资啦，就像两座小山丘，稳稳地支撑着我们家的经济大厦。
偶尔呢，也会有一些其他的小收入，比如爸爸单位发的小奖金，或者妈妈参加一些活动得到的小礼品，这些就像是大厦周围的小花小草，虽然不起眼，但也能给我们带来一些小惊喜。
# （二）家庭支出。
家庭支出可就像一个调皮的小怪兽，总是在不知不觉中把钱给吃掉。
最大的支出当然是日常生活开销啦，像买菜做饭、交水电费这些，每个月都是雷打不动的支出。
然后就是我的学习费用，买书、参加各种辅导班之类的，这就像是给我的未来投资，虽然有点贵，但爸爸妈妈总是毫不犹豫地支持我。
家庭经济情况调查表
状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况:
.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：.
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院(系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习）单位
职业
年收入（元)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号)－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写，到家庭所在地的乡(镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校.
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请,本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
家庭经济情况调查表(新版)
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：家庭欠债情况：
其他情况：
签字(章)
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：
班级：学号：
本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
汉
身份证号码
政治面貌
团员
入学前户口
□城镇 □农村
毕业学校
家庭人口数
个人特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话(家里没电话必须填一个能联系上的亲属电话)
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号） －
注：1、家庭经济困难的学生填写此表，此表仅作为经济困难学生认定的一个必要条件，学生到校后经过评议认定，方能确定为学校家庭经济困难学生。2、请如实填写此表，并到家庭所在乡镇或街道办民政部门核实、盖章，切勿涂改。如发现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，并依据有关规定进行严肃处理。
学生家庭经济情况调查表
砖硬化
土路无硬化
5、你家的电视是什么种类？（）
大屏幕液晶电视机
小屏幕液晶电视机
老式电视机
6、你家长使用的是什么类型的手机？
机型
4000元以上智能机
2000元以上智能机
1000元以内智能机
只能接打电话的老年机
部数
学生资助：学生家庭经济情况调查表
1、你家住房情况？（）
自建房
近一年内准备买房
房
2、你家车辆情况？（）
小轿车
大货车
面包车
三轮车
摩托车
电动车
拖拉机
3、你家是否装修？（）
房屋吊顶
铺地板砖
水泥硬化
屋地面没有处理
墙面乳胶漆
墙面白水泥处理
有吊灯、壁灯
有壁柜或买新式柜子
4、你家院里是否硬化？（）
家庭经济情况调查表
年收入（元）
健康
状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况：
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难 □
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
大学学生家庭经济情况调查表
为了解你的家庭经济情况，更好的帮助你度过大学生活，请认真如实填写此表交给辅导员老师。
个人年月日
相
片
民族
学院
专业
身份证号码
家庭电话
家庭详细住址
（邮政编码：）
户口类型
家庭人均月收入
家庭成员及有关情况
称谓
姓名
年龄
工作单位及职务
月收入
身份证号码
家庭主要经济情况
家庭主要经济来源：
家庭主要支出：
其他需要说明的情况：
学生家长签字：年月日
街道（村委会）意见：
负责人签字：（单位公章）
年月日
区（县）民政局或上级民政部门意见：
负责人签字：（单位公章）
年月日
*以上如有内容填写不下，可另附页说明。如父母患重大疾病等情况需附相关证明。
家庭经济情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名
性
别
出生年月民族
身份
证号
码
如实填写
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口
数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭详细地址
邮政编码
联系电
话
（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学
生
关系
工作（）单位
职
业
年收
入
（元）
健康状况
如实填写
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况
如实填写。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签名：民政部门经办人必须签字
单位名称：最好填写
（加盖公章）必须是两级公章（村+民政所/
街道+民政局）或单独民政公章
年月日
民政部门信息详细通讯地
址
最好填写
邮政编码最好填写联系电话（区号）－必须填写（固定或移动电话）。