因果分析图法

先作出预防事故因果鱼刺图。例如，根据
某省“报废巷道瓦斯中毒、窒息事故”的 情况，而做①出图2-8所示的预防后果分析 图。 ②据所制定出的因果分析图，找出重点， 用椭圆形标出，表明为主要预防点，要经 常关心检查。
图2-8防报废巷道与瓦斯中毒事故Βιβλιοθήκη Baidu果分析图
（2）因果分析图法应用的注意事项
②对每个大因素深人分析，找出直接构成


相应大因素的较小因素（画中枝）。 a.耙斗装岩机缺乏安全管理，无健全的操作 制度，设备带病作业； b.操作者（司机）没经过培训就开机；司机 违章作业；司机缺乏安全知识；思想麻痹 大意； c.耙斗装岩机存在严重缺陷；钢丝绳损伤； 机身没安装保险杠。 根据以上分析，则可进一步做出鱼刺图， 如图2-6所示。
①此法简便实用，易于推广。当事故发生
后，用其寻找原因能使大家的认识系统化， 条理化，使图中的因果关系层次分明。 ②应注意在寻找原因时，防止只停留在罗 列表面现象，而不深入分析因果关系的情 况，原因表达要简练明确。
鱼刺图的示意图
在绘制图形时，一般可按下列步骤进行：

a.确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指 向右端；

b.确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、材料、方法、环 境等，画大枝；
c.将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成事故的原因，一个原因 画出一个枝，文字记在中枝线的上下； d.将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； e.确定因果鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象； f.注明鱼刺图的名称。
④对细枝中的各因素再进一步分析，直至不
易再分析为止。 由上所述，则可做出“耙斗装岩机伤人事故” 鱼刺图，如图2-7所示。

图2-7耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（三）
预防事故的因果分析图法及应用的注意事项
（1）预防事故的因果分析图 在实际使用中，也可以针对经常发生的事故，或者事故后
因果分析图法
9.了解因果分析图法（鱼刺图法）
的基本原理；
熟悉其绘制步骤及方法； 掌握其适用条件和应用。
（2）因果分析图法的概念及图形绘制
①因果分析法的概念把系统中产生事故的原因及
造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简 明文字和线条加以全面表示的方法称为因果分析 法。用于表述事故发生的原因与结果关系的图形 为因果分析图。因果分析图的形状像鱼刺，故也 叫鱼刺图。 ②鱼刺图的绘制鱼刺（因果）图是由原因和结果 两部分组成的。一般情况下，可从人的不安全行 为（安全管理、设计者、操作者等）和物质条件 构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两 大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，深人 分析，则可得出类似如下图所示的鱼刺图。
图2-6耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（二）
③对中枝的原因再进一步分析，找出更小的


因素（小枝）。 a.没健全的操作制度：没制定；操作制度错 误（技术员失职）； b.设备带病作业：没检查；没及时维修； c.违章作业：违反正确的操作规程；开机前 没检查设备安全状况； d.没培训就开机：领导失职； e.缺乏安全知识：没安全教育；安全教育走 过场；没参加安全教育； f.思想麻痹：操作者自身失职； g.钢丝绳损伤：没按时检查；没及时更换。



可归纳为：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入。
方法的特点及适用范围
这一方法原来主要用于全面质量管理方面。
近十几年来，已被广泛地使用于安全工程
领域的分析中，成为一种重要的事故分析 方法。
方法示例
某矿某队在平铜掘进时，用耙斗装岩机装岩。放炮后，当
班司机无事先检查设备就开机装岩，运行一段时间后，牵 引钢丝绳突然断裂，且耙斗装岩机没安装护身保险杠，以 致司机被断裂后弹回来的钢丝绳打中头部以致身亡。
对此事故用因果分析法分析如下。 ①发生这起死亡事故的主要原因可以从该矿的安全管理、
操作者、设备管理三大因素着手分析：a.耙斗装岩机缺乏 安全管理；b.操作者（司机）；c.耙斗装岩机存在严重缺 陷。于是，可做出“装岩机伤人事故”为主干因素（项目） 的鱼刺图，如图2-5所示。
图2-5耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（一）
果比较严重的典型作业，绘制成预防事故的因果分析图。 这样，不仅可以达到直观了解事故因素的分布和关联，还 能够指出预防事故的重点因素，提醒人们做好预防措施。 绘制时，应当围绕分析的重点，后果（伤亡、损失）、事 故次数（频率）、偶然事故的次数（频率）、安全检查指 出的故障等数据，通过排列、关联、反馈和检验等方法进 行分析，经过反复实践和修正之后才能作成，这种鱼刺图 对事故的预防会起到积极有效的作用。