护理服务全过程
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
百度文库
进食 （关注患者进食的喜好）
营养状态 （营养筛查、BMI指标）
排泄
皮肤黏膜 精神 认知 心理状态 生活自理能力（ADL）
贯穿护士日常工作， 是护士观察病情的 主要内容，是护士 掌握病情、提炼病 情（阳性结果）， 报告病情的主线
获知病情的方法
p 观察 p 体温、脉搏、呼吸、血压SpO2 p 量表评分 p 体格检查（建议医护共同体查） p 护理记录 p 医疗记录，病程记录，医嘱等 p 交接班，（医护）查房
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱
获取信息执：行后
观察药物作用及患者反应 观察有无细菌耐药性发生 观察确认是否正确执行 观察效果 预防不良事件
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
提出护理问题 制定措施 关注治疗风险
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
获取信提息出：护理问题
14条）
临床护理服务全过程14项内容（8-
14.7 责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准 14.8 规范特殊药物和治疗 深化专科内涵 改善患者结局 14.9 为患者提供立足病情和自理能力的生活护理 14.10 关注安全、疗效和心理的全程教育指导 14.11 督导患者康复训练 14.12 以患者感受为主导改善服务 14.13 落实医院感染预防与控制措施 14.14 做好出院随访和延续护理
P健康问题 E引起健康问题的原因 S支持健康问题的症状或体征（表现或依据） 如：P:清理呼吸道无效 E:与病人昏迷有关 S病
人咳嗽反射弱，呼吸道明显痰鸣音，血氧90% （处理解决问题为主） P有皮肤完整性受损的危险 E与病人昏迷长期卧 床有关。（以预防不发生问题为主）
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
14.2 协助医生检查
医学检查：检查前、检查中、检查后 标本采集：采集前、采集中、采集后 跟踪反馈：
14.2 协助医生检查
获取医信学息检：查
含功能检查、影像学检查、 检验学检查；确保准确、及时、安全完成 标本采集
含血液、粪便、痰液、引流液、分泌液； 确保准确、及时、安全完成
14.2 协助医生检查
我们的工作
--临床护理服务全过程（以脑出血为案例）
神经外科 黄健顺 2016-11-29
主要内容 临床护理服务全过程14项解读（以脑出血
个案为例） 护士的重点工作 小结
建立临床护理服务全过程背 景
学习思考实践: 解读《广东省医院临床护理服务评价指南》 结合《临床护理技术规范》(基础篇) 遵循临床护理基本原则
获取信息制：定措施
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
获取信关息注：治疗风险
14.6 危重症患者个体化护理计划
明确患者问题 护理重点 疑难/特殊患者
14.6 危重症患者个体化护理计划
明确患者问题
评估病人、 定出护理问题
确立护理重点
首次护理记录单、 护理记录单、 护嘱、 生活护理、 专科护理、 临床路径
与主管医生保持沟通！
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱
l执行前：审核医嘱、评估患者 l执行时：核对、评估、执行 l执行后：观察、预防
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱
获取信息执：行前
了解患者、 掌握药物作用与相关知识、 了解患者耐受力、适应症等
执行时
l询问过敏史、正确用药、双人核对； 选择给药途径、按时给药； l评估病人配合情况 l执行
获取信处息置：
n处理病人、告知病人； n通知医生
收集
n评估病人、病情； n制定计划
14.1入院患者护理
交班
记录交班 床头交班 口头交班 其他交班
14.2 协助医生检查
工作重点 及方法
获知病情的内容（11项）
生命体征（T、P、R、BP、疼痛）
脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能
内环境：电解质/酸碱/体液平衡（生化检验结果、症状体征）
请大家先理解一下脑出血的 定义？
14.1入院患者护理
14.1入院患者护理
获取获信取息信：息
患者基本信息：年龄、性别、诊断、发病情况、 特殊需求等
接待
1.安排病房与床单位，原则安全、便捷舒适； 2.不同病情、病种需求给予针对性安排： 3.核对患者身份； 4. 病情交接、资料交接
14.1入院患者护理
掌握病人所有情况
清除病人的分布； 进行病人分类观察
与主管医生保持沟通！
14.3严密观察病情，动态监护患 者
工作重点 及方法
病情五 清楚
护士责任 五步曲
14.3严密观察病情，动态监护患 者
获取及信时息、：动态、量化
在最短时间发现、 用数据说话、 注重发展趋势
掌握病人所有情况
清楚病人的分布； 进行病人分类观察
反馈 修订护嘱、使用专科单
14.8 规范特殊药物和治疗，改善护理结局
了解特殊药物 高危药物、血制品、抗生素、肿瘤药物、 抗凝/溶栓药物、贵重药物、激素、静脉营养
本院量表种类
1、住院患者跌倒/坠床风险评估护理表 2、Braden压疮风险护理单 3、基本生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数） 4、疼痛评估量表 5、格拉斯哥昏迷评分（GCS） 6、深静脉血栓（DVT)观察护理单 7、营养风险筛查2002（NRS2002）
报告病情的顺序
p 姓名、床号、性别、年龄 p 入院方式、主要诊断 p 主诉及症状 p 体征、体格检查结果 p 实验室检查，阳性数据 p 量表评估结果 p 护理问题，潜在并发症 p 主要治疗护理经过 p 其他：意见和建议
工作重点 及方法
14.3严密观察病情，动态监护患 者
获1取1信项息评：估
生命体征、呼吸、神经、感觉、电解质、进 食、排泄、营养、皮肤粘膜、精神、认知、 心理、自理等
时机方法
与病人接触的所有时间； 问、听、看、闻、体查等
14.3严密观察病情，动态监护患 者
获取及信时息、：动态、量化
在最短时间发现、 用数据说话、 注重发展趋势
14.6 危重症患者个体化护理计划
疑难/特殊病例
护理会诊、 修订护嘱
14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核
时机 方式 内容 反馈
14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核
时机 每班
方式
查房时、跟进病人、提问护士
14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核
内容 护理记录单、护理会诊单、护嘱单
进食 （关注患者进食的喜好）
营养状态 （营养筛查、BMI指标）
排泄
皮肤黏膜 精神 认知 心理状态 生活自理能力（ADL）
贯穿护士日常工作， 是护士观察病情的 主要内容，是护士 掌握病情、提炼病 情（阳性结果）， 报告病情的主线
获知病情的方法
p 观察 p 体温、脉搏、呼吸、血压SpO2 p 量表评分 p 体格检查（建议医护共同体查） p 护理记录 p 医疗记录，病程记录，医嘱等 p 交接班，（医护）查房
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱
获取信息执：行后
观察药物作用及患者反应 观察有无细菌耐药性发生 观察确认是否正确执行 观察效果 预防不良事件
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
提出护理问题 制定措施 关注治疗风险
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
获取信提息出：护理问题
14条）
临床护理服务全过程14项内容（8-
14.7 责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准 14.8 规范特殊药物和治疗 深化专科内涵 改善患者结局 14.9 为患者提供立足病情和自理能力的生活护理 14.10 关注安全、疗效和心理的全程教育指导 14.11 督导患者康复训练 14.12 以患者感受为主导改善服务 14.13 落实医院感染预防与控制措施 14.14 做好出院随访和延续护理
P健康问题 E引起健康问题的原因 S支持健康问题的症状或体征（表现或依据） 如：P:清理呼吸道无效 E:与病人昏迷有关 S病
人咳嗽反射弱，呼吸道明显痰鸣音，血氧90% （处理解决问题为主） P有皮肤完整性受损的危险 E与病人昏迷长期卧 床有关。（以预防不发生问题为主）
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
14.2 协助医生检查
医学检查：检查前、检查中、检查后 标本采集：采集前、采集中、采集后 跟踪反馈：
14.2 协助医生检查
获取医信学息检：查
含功能检查、影像学检查、 检验学检查；确保准确、及时、安全完成 标本采集
含血液、粪便、痰液、引流液、分泌液； 确保准确、及时、安全完成
14.2 协助医生检查
我们的工作
--临床护理服务全过程（以脑出血为案例）
神经外科 黄健顺 2016-11-29
主要内容 临床护理服务全过程14项解读（以脑出血
个案为例） 护士的重点工作 小结
建立临床护理服务全过程背 景
学习思考实践: 解读《广东省医院临床护理服务评价指南》 结合《临床护理技术规范》(基础篇) 遵循临床护理基本原则
获取信息制：定措施
14.5 提出护理诊断，增强治疗效 果
获取信关息注：治疗风险
14.6 危重症患者个体化护理计划
明确患者问题 护理重点 疑难/特殊患者
14.6 危重症患者个体化护理计划
明确患者问题
评估病人、 定出护理问题
确立护理重点
首次护理记录单、 护理记录单、 护嘱、 生活护理、 专科护理、 临床路径
与主管医生保持沟通！
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱
l执行前：审核医嘱、评估患者 l执行时：核对、评估、执行 l执行后：观察、预防
14.4 准确执行诊疗计划和医嘱
获取信息执：行前
了解患者、 掌握药物作用与相关知识、 了解患者耐受力、适应症等
执行时
l询问过敏史、正确用药、双人核对； 选择给药途径、按时给药； l评估病人配合情况 l执行
获取信处息置：
n处理病人、告知病人； n通知医生
收集
n评估病人、病情； n制定计划
14.1入院患者护理
交班
记录交班 床头交班 口头交班 其他交班
14.2 协助医生检查
工作重点 及方法
获知病情的内容（11项）
生命体征（T、P、R、BP、疼痛）
脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能
内环境：电解质/酸碱/体液平衡（生化检验结果、症状体征）
请大家先理解一下脑出血的 定义？
14.1入院患者护理
14.1入院患者护理
获取获信取息信：息
患者基本信息：年龄、性别、诊断、发病情况、 特殊需求等
接待
1.安排病房与床单位，原则安全、便捷舒适； 2.不同病情、病种需求给予针对性安排： 3.核对患者身份； 4. 病情交接、资料交接
14.1入院患者护理
掌握病人所有情况
清除病人的分布； 进行病人分类观察
与主管医生保持沟通！
14.3严密观察病情，动态监护患 者
工作重点 及方法
病情五 清楚
护士责任 五步曲
14.3严密观察病情，动态监护患 者
获取及信时息、：动态、量化
在最短时间发现、 用数据说话、 注重发展趋势
掌握病人所有情况
清楚病人的分布； 进行病人分类观察
反馈 修订护嘱、使用专科单
14.8 规范特殊药物和治疗，改善护理结局
了解特殊药物 高危药物、血制品、抗生素、肿瘤药物、 抗凝/溶栓药物、贵重药物、激素、静脉营养
本院量表种类
1、住院患者跌倒/坠床风险评估护理表 2、Braden压疮风险护理单 3、基本生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数） 4、疼痛评估量表 5、格拉斯哥昏迷评分（GCS） 6、深静脉血栓（DVT)观察护理单 7、营养风险筛查2002（NRS2002）
报告病情的顺序
p 姓名、床号、性别、年龄 p 入院方式、主要诊断 p 主诉及症状 p 体征、体格检查结果 p 实验室检查，阳性数据 p 量表评估结果 p 护理问题，潜在并发症 p 主要治疗护理经过 p 其他：意见和建议
工作重点 及方法
14.3严密观察病情，动态监护患 者
获1取1信项息评：估
生命体征、呼吸、神经、感觉、电解质、进 食、排泄、营养、皮肤粘膜、精神、认知、 心理、自理等
时机方法
与病人接触的所有时间； 问、听、看、闻、体查等
14.3严密观察病情，动态监护患 者
获取及信时息、：动态、量化
在最短时间发现、 用数据说话、 注重发展趋势
14.6 危重症患者个体化护理计划
疑难/特殊病例
护理会诊、 修订护嘱
14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核
时机 方式 内容 反馈
14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核
时机 每班
方式
查房时、跟进病人、提问护士
14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核
内容 护理记录单、护理会诊单、护嘱单