中国心力衰竭指南解读(非药物治疗)

中国心力衰竭指南解读（非药物治疗）

充血性心力衰竭是一种复杂的临床征候群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相似。长期以来，对心力衰竭的治疗主要以药物为主，包括传统的强心、利尿、扩血管剂以及近年来使用的血管紧张素转化酶抑制剂，受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂。然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对NYHA III-IV级心功能病人的症状改善有限，且对长期生存率的改善不理想。约1/3心衰患者心电图QRS波时限延长＞120ms，这种心室传导异常的心电图表现，提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。此外，中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，埋藏式除颤器，（Implantable Cardioverter–Defibrillator，ICD可以有效地预防心衰导致的心脏性猝死。因此，如何把握恰当的适应证，让更多的心衰患者从中获益是2014中国心力衰竭指南非药物治疗的重点。

1 心脏再同步化治疗新指南要点

1.1 国外最新的指南更新

多个循证医学研究已证实心脏再同步化治疗可改善患者生活质量，提高生存率。2012年对于心衰患者的心脏再同步治疗（CRT）两大欧美指南都做了相应的更新，即《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

和《ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南[1-7]。

1.1.1 ESC关于心脏再同步治疗（CRT）的更新

2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）新版指南对CRT 适应证更新重点在于：

（1）提升了轻度心功能不全患者的CRT推荐级别；

（2）强调QRS波形呈左束支阻滞（LBBB）者获益最大；

（3）对伴有永久性房颤和具有传统起搏适应证的心衰患者,目前CRT 治疗临床证据不足，因此相应推荐级别及证据等级都有所降低，这有助于降低CRT无反应率，增加CRT 治疗效价比。

1.1.2 2012年ACCF/AHA/HRS关于心脏再同步治疗（CRT）的更新：

（1）将Ⅰ类适应证限定为QRS间期≥150 ms的心衰患者；

（2）将Ⅰ类适应证限定为具备LBBB 图形的心衰患者；

（3）将部分轻度心功能不全患者纳入CRT适应人群；

（4）至少在CRT 置入72h内、2～12周以及每3～12个月应进行随访；

（5）濒于电池耗竭时，每1～3个月进行随访，为患者管理提供了依据。

此外，指南强调经数种超声技术证实，机械运动不同步可见于40％以上的QRS间期＞120 ms 的扩张性心肌病患者；在QRS间期＞150 ms 的室内传导阻滞的患者，机械运动不同步比例可高达70％。CRT临床实践证明，CRT 有效者主要是QRS间期＞150 ms的患者。目前，尚不能确证较短QRS间期患者能否获益，因此仅能将QRS间期延长程度较轻者

列为Ⅱ类适应证，强调Ⅰ类适应证为QRS 间期≥150 ms者。

1.2 中国心衰指南关于心脏再同步化治疗（CRT）的更新[8]

2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南，是根据国内外循证医学的新证据、近几年发表的欧洲心脏病协会( ESC )、英国国家临床最优化研究所(NICE)以及美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)的心衰指南内容[1-7]，再结合国内近年临床实践中的积累，对心衰非药物治疗部分做了补充及更新。

2014中国心力衰竭指南对CRT适应证既有扩展，但又加以严格限制。心功能条件放宽由NYHA III-IV及扩大到NYHA II级，EF≤35％。但对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形和QRS时限。还要求临床决策前，严格遵循指南有3～6个月的标准的药物治疗，如果心功能仍无显著性改善可考虑CRT治疗。

1.2.1 适应证

窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3～6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者：

1.2.1.1 NYHA Ⅲ或Ⅳa级患者

（1）LVEF≤35％，且伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置入CRT或CRT-D（Ⅰ类，A级）。（2）LVEF≤35％，并伴以下情况之一：①伴LBBB 且120 ms≤QRS＜150 ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）；②非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT/CRT-D（Ⅱa类，A级）；(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比

例40％，无论QRS时限，可置入CRT（Ⅱa类，C级）。

1.2.1.2 NYHA心功能Ⅱ级患者

（1）LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D（Ⅰ类，A级）。（2）LVEF≤30％，伴LBBB且130 ms≤QRS ＜150 ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）。（3）LVEF≤30％，非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，B级）。非LBBB且QRS＜150 ms，不推荐（Ⅲ类，B级）。

1.2.1.3 NYHAⅠ级患者

LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150 ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，C级）。

1.2.1.4 如患者为房颤心律，经标准和优化的药物治疗仍持续有症状，LVEF≤35％，预期生存超过1年，可考虑CRT或CRT-D治疗（Ⅱa类），但需尽可能保证双心室起搏比例在90％以上，如达不到90％以上的双心室起搏，可以考虑消融房室结。

1.2.2 处理要点

应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括AV间期和VV间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100％双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。

2 埋藏式除颤器（ICD）新指南要点[9-13]

中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，