中国心力衰竭指南解读(非药物治疗)
中国心力衰竭指南解读(非药物治疗)
中国心力衰竭指南解读（非药物治疗）充血性心力衰竭是一种复杂的临床征候群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相似。
长期以来，对心力衰竭的治疗主要以药物为主，包括传统的强心、利尿、扩血管剂以及近年来使用的血管紧张素转化酶抑制剂，受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂。
然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对NYHA III-IV级心功能病人的症状改善有限，且对长期生存率的改善不理想。
约1/3心衰患者心电图QRS波时限延长＞120ms，这种心室传导异常的心电图表现，提示可能存在心室收缩不同步。
对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
此外，中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，埋藏式除颤器，（Implantable Cardioverter–Defibrillator，ICD可以有效地预防心衰导致的心脏性猝死。
因此，如何把握恰当的适应证，让更多的心衰患者从中获益是2014中国心力衰竭指南非药物治疗的重点。
1 心脏再同步化治疗新指南要点1.1 国外最新的指南更新多个循证医学研究已证实心脏再同步化治疗可改善患者生活质量，提高生存率。
2012年对于心衰患者的心脏再同步治疗（CRT）两大欧美指南都做了相应的更新，即《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和《ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南[1-7]。
1.1.1 ESC关于心脏再同步治疗（CRT）的更新2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）新版指南对CRT 适应证更新重点在于：（1）提升了轻度心功能不全患者的CRT推荐级别；（2）强调QRS波形呈左束支阻滞（LBBB）者获益最大；（3）对伴有永久性房颤和具有传统起搏适应证的心衰患者,目前CRT 治疗临床证据不足，因此相应推荐级别及证据等级都有所降低，这有助于降低CRT无反应率，增加CRT 治疗效价比。
解读《我国急性心力衰竭诊断和治疗指南》共22页文档
进一步治疗
根据病情需要进行非药物治疗：主动脉 内球囊反搏术（IABP）、无创性或气管 插管呼吸机辅助通气、血液净化治疗等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调 整治疗方案
急性左心衰血管活性药的选择
收缩压 肺淤血
药物选择
＞100mmHg
有
呋塞米和血管扩张剂（硝酸脂类
药、硝普钠、新活素或奈西立肽、
乌拉地尔)以及左西孟旦
根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治 疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP水平下降 ≥30%，表明治疗有效。如果下降未达标或升高，则表明治疗效 果不佳。
要及时矫正基础心脏疾病，控制和消除各种诱因。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
无/有 有
适用于一般的门诊和住院患者
急性左心衰的诊断流程
初始治疗
急性左心衰的处理流程
一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他袢利尿剂、吗啡、 洋 地黄类、茶碱类或其他支气管解痉剂
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学 监测，选择血管活性药物包括血管扩张 剂、正性肌力药、缩血管药物等。
≤36.7
无肺淤血，有组织灌注不良
IV 级
>18
≤36.7
有肺淤血，有组织灌注不良
注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位与旧制 L/ min.m2 的换算因素为16.67.
急性左心衰的严重程度分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
皮肤 干、暖 湿、暖 干、冷 湿、冷
肺部啰音 无 有
解读《我国急性心力衰竭诊断 和治疗指南》
心衰的生物学标志物：B型利钠肽(BNP)
急性心力衰竭非药物治疗进展及指南解读
急性心力衰竭非药物治疗进展及指南解读现如今新型药物的问世及介入等治疗手段的飞速发展，逐渐成为心血管界关注的焦点，而人们却忽略了其他有效的治疗方法。
对于急性心力衰竭来说，目前非药物治疗已经取得了很大的进展，主要包括机械循环支持、血液净化治疗、呼吸机和心脏移植等。
一、机械循环支持（MCS）机械循环支持（MCS）适用于药物治疗疗效不佳的患者，包括：VAD、ECMO、IABP。
MCS可作为桥接过渡到作出是否心脏移植的最后决定、成为合适的移植候选人、心脏移植、康复或作为最终的治疗手段。
2013 ACCF/AHA心衰治疗指南指出MCS支持治疗适用于在指南指导下的正规药物治疗后LVEF 仍然小于25％、NYHA 心功能分级为III-IV 级和1-2年死亡率很高的患者、或者依赖于持续静脉应用正性肌力药物的患者。
2015 SCAI/ACC/HFSA/STS心血管治疗中经皮机械循环支持装置使用专家共识声明指出：经皮MCS的适应症如下：急性心梗并发症（缺血性二尖瓣反流；大面积AMI行PCI术中或术后出现的急性左室功能低下；右心室梗死导致心源性休克）；非缺血性心肌病所导致的严重心衰；心脏移植后的急性心衰；高危的经皮瓣膜介入手术；高危复杂的室速射频消融；高危PCI中的预防性应用；心脏手术患者脱离体外循环装置后。
下面简要介绍主要的几种MCS。
1、心室辅助装置（VAD）VAD包括:体外型心室辅助装置和植入式心室辅助装置。
按使用方法可分为左心辅助装置(LVAD)、右心辅助装置(RVAD)和双心室辅助装置(BiVAD) 。
其中左心辅助应用最为广泛，LVAD将左心房或左心室血流引入辅助泵体，经泵体驱动血流进入主动脉，完全替代左心泵血功能。
是纠正顽固性心衰和心脏移植前的一种理想治疗手段，能有效代替心脏工作能力的80％以上。
2012和2016ESC急慢性心衰诊断和治疗指南中推荐LVAD用于最佳药物治疗和其它机械辅助装置治疗后仍然处于终末期心衰而适合心脏移植的患者；也可用于经过上述措施后仍然处于终末期心衰而不适合心脏移植期待生存率大于1年的患者。
2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读近6年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。
为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，我国相关专家撰写并颁布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。
更新要点一重视引用国人心衰领域研究成果，展示“中国证据”我国心衰患病率总体呈上升趋势，2012-2025年我国≥35岁成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了0.4%。
在25-64岁、65-79岁、80岁以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%。
但通过规范化的救治，心衰的病死率逐年降低，1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%。
近年来，我国心衰领域取得了诸多研究成果，新指南也重视引用国人心衰领域研究成果，展示了“中国证据”：①新指南肯定了我国学者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传导病变心力衰竭患者中的应用”等；②介绍和推荐了中医中药治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的循证医学证据。
更新要点二心衰的分类和诊断标准更新新指南根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。
在HFrEF患者中，新增了HFimpEF亚型。
➤HFimpEF定义√HFimpEF是指既往LVEF≤40%，当前一次随访测定LVEF>40%，且较基线增加≥10%的患者。
√HFrEF患者射血分数值改善至超过40%，即使后续的射血分数值超过了50%，也不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF，其仍然只是HFrEF 的一种亚型。
心衰的非药物治疗
心衰的非药物治疗慢性心力衰竭（CHF）是心脏病的严重阶段或终末期表现，具有复杂的临床症候群，发生率高，预后差，长期以来，对心力衰竭（HF）的治疗主要以药物为主。
然而，药物治疗作用有限，尤其是对NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者的治疗效果不佳。
左右室或左室内收缩不同步是心力衰竭发生和发展的重要因素之一，30％进展性心力衰竭患者存在心室收缩不同步，目前评价左右室或左室内收缩不同步的最简便方法有心脏超声和心电图，其中最敏感为QRS宽度，表现为QRS 波时限＞120 ms，提示可能存在心室收缩不同步。
其病理生理学基础分别为房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短，室间、室内失同步收缩；相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室；左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流，最终导致每博输出量减少。
心脏再同步治疗( CRT Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，其可通过房室间协调、心室内机械运动再协调、心室间电学上的再协调，来恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
多个循证医学研究已证实CRT 可改善患者生活质量，提高生存率。
现将中国关于CRT 的更新要点做一概述。
结合近年国内临床的研究进展，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对HF 非药物治疗部分做了补充及更新。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对CRT 适应证既有扩展，又有限制。
在心功能方面标准放宽，NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，射血分数（EF）≤35％。
但在QRS 时程及形态方面有了更加严格的限制，尤其是LBBB 和QRS 的时程。
同时要求应进行3 ～6个月遵循指南的标准药物治疗后，心功能改善效果差，才考虑CRT 治疗。
严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是药物治疗效果不佳的患者。
《国家心力衰竭指南2023(精简版)》要点PPT课件
04
修订了药物治疗方案，根据最新临床证据 调整了药物推荐和使用方法。
未来发展趋势预测和挑战应对
预测心力衰竭领域将继续深入研究疾病的发病机制， 推动精准医疗和个体化治疗的发展。
输标02入题
挑战在于如何提高心力衰竭的早期诊断率，减少漏诊 和误诊，以及如何优化治疗方案，降低患者再入院率 和死亡率。
01
03
推动规范化治疗
通过指南的推广和实施，推动心力衰竭的规范化 治疗，提高治疗效果和患者生活质量。
3
促进学科发展
指南的制定和实施有助于促进心血管学科的发展 ，提升我国在国际心血管领域的地位和影响力。
指南目标与期望成果
提供实用建议
为临床医生提供心力衰竭诊断、治疗、预防和康复等方面的实用建 议。
推动多学科合作
个体化治疗建议
根据风险评估结果，制定个体化治疗方案， 降低再入院率和死亡率。
03 药物治疗策略及选择
利尿剂应用原则及注意事项
应用原则
利尿剂是心力衰竭治疗的基石之一，通过促进尿液排出，减少体液潴留，从而 缓解心衰症状。应根据患者的体液潴留程度和利尿剂反应情况调整剂量和用药 时间。
注意事项
使用利尿剂时，需密切监测患者的电解质平衡、肾功能和血压变化。过度利尿 可能导致脱水、电解质紊乱和肾功能损害，因此应根据患者情况及时调整治疗 方案。
给患者和社会带来沉重负担。
治疗现状
02
尽管近年来心力衰竭治疗取得了一定的进展，但仍存在许多挑
战，如患者个体差异、合并症多、药物不耐受等。
预防和康复
03
心力衰竭的预防和康复同样重要，但目前这方面的关注度和实
施力度不足。
指南制定背景和意义
ห้องสมุดไป่ตู้
国家心力衰竭指南(2023版)解读PPT课件
家庭护理
指导患者进行家庭护理，包括如何正 确测量体重、血压、心率等生命体征 ，如何识别和处理心力衰竭的急性加 重等，以降低再住院率。
04
特殊人群心力衰竭管理
老年患者心力衰竭特点及管理要点
老年患者心力衰竭特点
老年患者常患有多种疾病，心力衰竭症状不典型，易漏诊、误诊；同时老年患 者药物代谢和排泄能力下降，易发生药物不良反应。
加强多学科协作和团队建设
心力衰竭的诊治需要多学科协作和团队建设。建议加强心血管内科、心脏外科、急诊科 、康复科等相关科室之间的协作和沟通，建立多学科协作机制，提高心力衰竭的综合诊 治水平。同时，加强团队建设，培养一支高素质、专业化的心力衰竭诊治团队，为患者
提供更好的医疗服务。
谢谢您的聆听
THANKS
植手术，以延长患者生存时间并提高生活质量。
其他非药物治疗方法
03
包括机械通气辅助、血液净化等，可根据患者具体情况选择使
用。
患者日常管理与教育
定期随访
建立患者随访制度，定期对患者进行 电话随访或门诊复查，了解患者病情 变化和药物治疗情况，及时调整治疗 方案。
健康教育
加强患者的健康教育，包括心力衰竭 的基本知识、药物治疗的重要性、生 活方式的干预等，提高患者的自我管 理能力。
并症的存在会加重心力衰竭的病
03
情，影响预后。
治疗反应及依从性
04
患者对治疗的反应和依从性也是
影响预后的重要因素。
03
治疗原则与策略
一般治疗原则
综合评估
对患者进行全面评估，包 括病史、症状、体征、实 验室检查等，以确定病情 的严重程度和制定个体化
治疗方案。
生活方式干预
指导患者改变不良生活习 惯，如戒烟、限酒、低盐 饮食、控制体重等，以降 低心脏负荷，改善心功能
中国心力衰竭指南内容解读
中国心力衰竭指南内容解读中国心力衰竭指南内容包括心力衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随访。
治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗，以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的评估和处理等。
新指南反映了该领域研究的新进展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研究结果，具有鲜明的中国特色。
1 积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽BNP/NT-proBNP新指南将血浆B型利钠肽（BNP）/N端B型利钠肽原（NT-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查项目。
主要用于：（1）用于急性心衰评估。
NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml为排除急性心衰切点。
对可疑患者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。
（2）用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100pg/ml不支持诊断）。
（3）危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值，其水平显著或持续升者属高危人群，预后较差。
（4）指导临床治疗：与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降幅度≥30％，表明治疗奏效。
2 舒张性心衰的诊断标准新指南将慢性收缩性心衰和舒张性心衰重新命名为射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保存性心衰（HFpEF）。
前者诊断标准未变，新指南更新了HFpEF的诊断标准，要点如下：（1）主要临床表现为：①有典型的心衰症状和体征；②左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45％）且心脏（尤其左心室）大小正常；③有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。
（2）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。
中国心衰指南内容解读
中国心衰指南内容解读慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来有重大的转变：从改善短期血液动力学状杰转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为抑制神经内分泌系统激活，延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。
慢性心衰患者的临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。
BNP和NT-pro BNP在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估上的意义已肯定。
慢性心衰的排除标准：BNP＜35 pg/ml、NT-proBNP ＜125pg/ml。
而BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L 为排除急性心衰的切点（Ⅰ类，A级）。
但应注意测定值与年龄、性别和体质量等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。
指南新推荐动态监测BNP和NT-pro BNP可作为评估心衰疗效评估的辅助手段。
心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。
BNP/NT-proBNP水平降幅≥30％可作为治疗有效的标准。
新指南更新了慢性心衰药物治疗流程：伴液体储留的患者先应用利尿剂，继以ACEI或β受体阻断剂，并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”，无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。
如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不满意，且窦性心律，静息心率≥70次/min, LVEF ＜35％，可再加用伊伐布雷定（IIa类，B级）。
指南对ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间给出了具体建议，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。
新指南去掉这要求。
对轻中度水肿，尤其住院患者，ACEI和β受体阻滞剂可与利尿剂同时使用。
ACEI与β受体阻断剂谁先谁后用并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。
强调尽早联合改善射血分数降低性心衰预后的三种药物：ACEI/ARB、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂，提出标准治疗的金三角概念。
中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读
定义与术语
• 依据心衰发生的时间、速度、严峻程度可分为 慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病的根底 上渐渐消失心衰病症、体征为慢性心衰。慢性心 衰病症、体征稳定1个月以上称为慢性稳定性心 衰。慢性稳定性心衰恶化称失代偿性心衰，如失 代偿突然发生则称为急性心衰〔AHF〕。AHF的 另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加 15~20bpm，可能是左室心功能降低的最 早期征兆。连续进展可消失劳力性呼吸困 难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等； 检查可觉察左室增大、舒张早期或中期奔 马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音， 还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功 能障碍。
AHF临床表现特点
C.急性肺水肿： 起病急骤，病情可快速进展至危
重状态。突发严峻呼吸困难、端坐呼 吸、喘息不止、烦躁担忧，并有恐惊 感，呼吸频率可达30~50次/分，频繁 咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰； 听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律； 两肺满布湿罗音和哮鸣音。
AHF临床表现特点
D.心源性休克： 起主要表现为：①持续性低血压，
AHF的病因和诱因
AHF诱发因素： 2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱
因：感染，包括感染性心内膜炎；慢 性堵塞性肺疾病〔COPD〕或支气管 哮喘急性加重；贫血；肾功能不全 〔心肾综合征〕；药物治疗和生活治 理缺乏依从性；医源性因素如应用了 非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤 治疗以及药物相互作用等；心律失常； 未掌握的高血压；甲状腺功能亢进或
AHF临床评估及检测
C.生物学标记物检测： a.利钠肽： ②有助于评估严峻程度和预后：NT-proBNP＞ 5000ng/L，提示心衰患者短期死亡风险较高。 NT-proBNP ＞1000ng/L，提示长期死亡风险较 高。 ③灰区直：定义为介于“排解”和按年龄调整的 “纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临 床状况，排解其他缘由，由于急性冠脉综合征、 慢性肺部疾病、高血压、房颤等均会引起测定值 上升。
2023年中国心力衰竭诊断和治疗指南
2023年中国心力衰竭诊断和治疗指南2023年中国心力衰竭诊断和治疗指南引言：心力衰竭是一种临床综合征，由心脏结构或功能异常导致心脏无法将足够的血液泵出体内需要的程度，进而导致心脏排出功能下降，以及血液循环不足。
随着中国人口老龄化趋势的加剧和心血管疾病的高发率，心力衰竭的患病率也在不断上升。
因此，制定一份全面的并符合中国国情的心力衰竭诊断和治疗指南对于提高心力衰竭患者的生活质量和降低病死率具有重要意义。
一、诊断标准：根据患者的病史、体格检查及相关辅助检查结果，可以做出心力衰竭的临床诊断。
诊断标准应包括以下几个方面的考虑：1.充血性心力衰竭的诊断：主要根据体格检查发现的颈静脉充盈、斑块性剧烈肺啰音等症状进行判断。
2.低血容量性心力衰竭的诊断：可以根据患者的病史、电解质和心脏超声等辅助检查结果确定。
3.心力衰竭的分级：根据心功能的损害程度，将心力衰竭分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。
二、治疗原则：治疗心力衰竭的原则主要包括以下几个方面：1.病因治疗：根据心力衰竭的病因选择合适的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
2.对症治疗：根据患者的临床表现，针对症状进行治疗，如利尿剂用于减轻液体潴留，抗心律失常药物用于调整心律等。
3.并发症治疗：心力衰竭常伴有多种并发症，如肺水肿、肾功能不全等，应合理诊治，并积极预防并发症的发生。
4.评估和监测：对心力衰竭患者的病情进行定量评估和监测，及时调整治疗方案，以达到最佳疗效。
三、药物治疗：药物治疗是心力衰竭的主要治疗手段，药物的选择应根据患者的心功能状态、病因、伴随疾病等因素进行个体化治疗。
常用的药物包括：1.利尿剂：如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂等，用于减轻液体潴留。
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：用于改善患者的心功能。
3. β受体阻断剂：适用于左室收缩功能受损的患者，能显著改善存活率。
4.镇心药物：如洋地黄类药物，用于改善心脏泵血功能。
2024年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读
心衰诊断流程图
更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化
指南强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位，推荐血管紧张素 受体脑啡肽酶抑制剂（II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、 SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。
2024年中国心力衰竭诊断 与治疗指南更新要点
引言
根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践， 并参考国外最新心衰指南，中华医学会心血管病学分会、中 国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专 业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定 了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。新版指南在“中 国心力衰竭诊断和治疗指南”基本框架的基础上，对心衰领 域的最新研究成果、专家共识和诊治方法进行了全面介绍和 更新，本PPT对该指南的主要推荐内容进行解读，以便读者 能够更好地理解和掌握其核心内容。
心力衰竭的分类和诊断标准
分类
诊断标准
HFrEF
0.7%
HFrEF HFimpEF
1.症状和（或）体征
2.LVEF≤40%
1.病史 2.既往LVEF≤40%，治疗后随访LVEF>40%并较基线增加≥10% 3.存在心脏结构（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈 受损的超声心动图证据
备注
随机临床试验主要纳入 此类患者，有效的治疗 已得到证实
老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险高，高龄是心衰患者预后差的危 险因素，应该引起临床高度重视。
指南强调了给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理 团队来完成。
小结
新版指南在既往专家智慧的基础上，结合心衰最新研究 进展、我国国情及临床实践撰写而成，其发布为心衰的 规范诊断和治疗提供了指导，特别是早期多机制联合药 物治疗能够使心衰患者更早、更好获益。同时，提高对 合并症的检测及针对性的治疗，也可进一步改善心衰患 者的预后。
心力衰竭的非药物处理
心力衰竭的非药物处理心力衰竭为心脏结构及功能异常引起的心脏射血功能下降，组织、器官血液灌注减少而出现功能减退，因此心力衰竭为心功能减低导致的全身性疾病。
心力衰竭由于其高死亡率、住院率高及住院时间长被重视，尤其随着中国人口老龄化的发展趋势，心力衰竭的发病率日益升高，有数据显示在英国每十万名男性中有140名经受着由各种原因导致的心力衰竭症状，每十万名女性有120名经受着心力衰竭的症状，心力衰竭的治疗旨在提高患者的生活质量及延长存活期，而药物治疗在心力衰竭的治疗中一直以来被视为关键环节。
心力衰竭药物治疗仍沿用“强心、利尿、扩血管”经典金三角及新的金三角“ACEI、β-受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂”。
当出现严重的心力衰竭，单纯的药物治疗可能对心力衰竭的症状及心功能改善作用不大，由于心力衰竭患者年龄普遍偏大，肝肾功能减退，致使心力衰竭用药剂量达不到指南推荐剂量，治疗效果大打折扣，另患者依从性差也是影响药物治疗效果的重要原因。
由于单纯药物治疗的弊端，心力衰竭的辅助治疗方式在近几年受到广泛推崇，根据临床观察及大量临床研究证实了心力衰竭的辅助治疗为心力衰竭的治疗起到了重要的作用，多项研究显示药物联合辅助治疗为改善患者心力衰竭症状及减少住院率、缩短住院时间方面均优于单纯的药物治疗。
心力衰竭的辅助治疗方式包括患者主动改善生活方式及器械辅助治疗。
患者主动改善生活方式1、限盐：心力衰竭患者推荐盐的摄入量2.3g/d，过多的食盐摄入引起水钠潴留，是心力衰竭加重的重要诱因。
2、限水：目前指南仅推荐有低钠血症、严重心力衰竭症状的患者进行限水，推荐摄水量1.5-2L/d，对轻-中度心力衰竭患者常规限水未被证实获得临床获益。
3、戒烟：烟草中的尼古丁等成分刺激交感神经兴奋，导致血管收缩及促炎物质的分泌而加重心力衰竭，戒烟可改善心力衰竭患者的症状及预后。
4、控制体重：腹型肥胖是心血管疾病的重要危险因素，采用腰围进行肥胖评估，作为心力衰竭患者长期死亡率的预测因素之一。
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中国心力衰竭指南解读（非药物治疗）
充血性心力衰竭是一种复杂的临床征候群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相似。
长期以来，对心力衰竭的治疗主要以药物为主，包括传统的强心、利尿、扩血管剂以及近年来使用的血管紧张素转化酶抑制剂，受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂。
然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对NYHA III-IV级心功能病人的症状改善有限，且对长期生存率的改善不理想。
约1/3心衰患者心电图QRS波时限延长＞120ms，这种心室传导异常的心电图表现，提示可能存在心室收缩不同步。
对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
此外，中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，埋藏式除颤器，（Implantable Cardioverter–Defibrillator，ICD可以有效地预防心衰导致的心脏性猝死。
因此，如何把握恰当的适应证，让更多的心衰患者从中获益是2014中国心力衰竭指南非药物治疗的重点。
1 心脏再同步化治疗新指南要点
1.1 国外最新的指南更新
多个循证医学研究已证实心脏再同步化治疗可改善患者生活质量，提高生存率。
2012年对于心衰患者的心脏再同步治疗（CRT）两大欧美指南都做了相应的更新，即《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》
和《ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南[1-7]。
1.1.1 ESC关于心脏再同步治疗（CRT）的更新
2012 年欧洲心脏病学学会（ESC）新版指南对CRT 适应证更新重点在于：
（1）提升了轻度心功能不全患者的CRT推荐级别；
（2）强调QRS波形呈左束支阻滞（LBBB）者获益最大；
（3）对伴有永久性房颤和具有传统起搏适应证的心衰患者,目前CRT 治疗临床证据不足，因此相应推荐级别及证据等级都有所降低，这有助于降低CRT无反应率，增加CRT 治疗效价比。
1.1.2 2012年ACCF/AHA/HRS关于心脏再同步治疗（CRT）的更新：
（1）将Ⅰ类适应证限定为QRS间期≥150 ms的心衰患者；
（2）将Ⅰ类适应证限定为具备LBBB 图形的心衰患者；
（3）将部分轻度心功能不全患者纳入CRT适应人群；
（4）至少在CRT 置入72h内、2～12周以及每3～12个月应进行随访；
（5）濒于电池耗竭时，每1～3个月进行随访，为患者管理提供了依据。
此外，指南强调经数种超声技术证实，机械运动不同步可见于40％以上的QRS间期＞120 ms 的扩张性心肌病患者；在QRS间期＞150 ms 的室内传导阻滞的患者，机械运动不同步比例可高达70％。
CRT临床实践证明，CRT 有效者主要是QRS间期＞150 ms的患者。
目前，尚不能确证较短QRS间期患者能否获益，因此仅能将QRS间期延长程度较轻者
列为Ⅱ类适应证，强调Ⅰ类适应证为QRS 间期≥150 ms者。
1.2 中国心衰指南关于心脏再同步化治疗（CRT）的更新[8]
2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南，是根据国内外循证医学的新证据、近几年发表的欧洲心脏病协会( ESC )、英国国家临床最优化研究所(NICE)以及美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)的心衰指南内容[1-7]，再结合国内近年临床实践中的积累，对心衰非药物治疗部分做了补充及更新。
2014中国心力衰竭指南对CRT适应证既有扩展，但又加以严格限制。
心功能条件放宽由NYHA III-IV及扩大到NYHA II级，EF≤35％。
但对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形和QRS时限。
还要求临床决策前，严格遵循指南有3～6个月的标准的药物治疗，如果心功能仍无显著性改善可考虑CRT治疗。
1.2.1 适应证
窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3～6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者：
1.2.1.1 NYHA Ⅲ或Ⅳa级患者
（1）LVEF≤35％，且伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置入CRT或CRT-D（Ⅰ类，A级）。
（2）LVEF≤35％，并伴以下情况之一：①伴LBBB 且120 ms≤QRS＜150 ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）；②非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT/CRT-D（Ⅱa类，A级）；(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比
例40％，无论QRS时限，可置入CRT（Ⅱa类，C级）。
1.2.1.2 NYHA心功能Ⅱ级患者
（1）LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D（Ⅰ类，A级）。
（2）LVEF≤30％，伴LBBB且130 ms≤QRS ＜150 ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）。
（3）LVEF≤30％，非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，B级）。
非LBBB且QRS＜150 ms，不推荐（Ⅲ类，B级）。
1.2.1.3 NYHAⅠ级患者
LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150 ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，C级）。
1.2.1.4 如患者为房颤心律，经标准和优化的药物治疗仍持续有症状，LVEF≤35％，预期生存超过1年，可考虑CRT或CRT-D治疗（Ⅱa类），但需尽可能保证双心室起搏比例在90％以上，如达不到90％以上的双心室起搏，可以考虑消融房室结。
1.2.2 处理要点
应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。
要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。
术后优化起搏参数，包括AV间期和VV间期的优化。
尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100％双心室起搏。
术后继续规范化药物治疗。
2 埋藏式除颤器（ICD）新指南要点[9-13]
中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，
MADIT-Ⅱ研究显示ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低由于持续性室性心动过速及或心室颤动导致的心脏停搏存活者
的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。
流行病学显示，心衰患者猝死一级预防的人群远多于二级预防人群。
SCD-HeFT研究表明ICD可使中度心衰（NYHAII-III级）患者病死率较未植入的对照组降低23％，而胺碘酮不能改善生存率。
有研究入选AMI后早期（≤40d)患者，ICD治疗未获益，因而推荐ICD仅用于AMI后40d以上患者。
对于非缺血性心衰，ICD的临床证据不如缺血性心衰充足。
基于以上研究，并参考欧美相应指南，2014中国心衰指南ICD治疗部分概括为：
2.1 适应证
(1)二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定(Ⅰ类，A级)。
(2)一级预防：LVEF≤35％，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级，预期生存期超过1年，且状态良好。
①缺血性心衰：MI后至少40d，ICD 可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，A级）；②非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，B级）。
2.2 处理要点和注意事项
适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，要因人而异。
猝死的高危人群，尤其为MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置入CRT-D。
所有接受ICD治疗的低LVEF患者，应密切注意置入的细节、程序设计和起搏功能。
2014中国心力衰竭非药物治疗流程可概括为图1.
图1. 2014中国心力衰竭指南心衰患者CRT诊疗流程。