压疮事件总结及分析
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细;4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮;4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。
压疮事件原因分析及整改措施
疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施
原因分析：
1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）
2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差
3、 患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力
4、护士为患者翻身不到位 整改措施：
1、值班护士勤为患者翻身，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。
2、对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激
3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。
4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。
5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。
压疮事件原因分析
管理因素
薄弱环节督
导不到位
其他因素
认知因素
行为因素 对皮肤检查不到位
风险意识差
翻身不到位
防压疮工具不全
未严格保证患
者皮肤的干燥
患者自身病情因素
未严格为患者进行按摩
警示教育不够
未严格保证床单元干燥
压疮预防观念差 评估不到位
患者思想不重视
护士思想不重视
患者床位的因素
疼痛科 2016年3月11日。
压疮不良事件分析
压疮不良事件分析压疮是指由于长时间的持续外力作用，导致皮肤和组织的损伤所引起的疾病。
压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
为了对压疮不良事件进行分析，以下将从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行详细分析。
首先，压疮的发生主要是由于长时间的持续外力作用，造成了组织的局部缺血和缺氧。
当外力超过皮肤和组织的耐受范围时，会导致细胞死亡和组织坏死，形成压疮。
常见的发生原因包括长时间的体位不动、长时间地压迫局部部位、缺乏有效的床垫和座椅、皮肤摩擦和剪切力等。
其次，压疮的临床表现多样，一般可以分为四期进行分类。
一期压疮表现为局部皮肤红肿，可能有局部疼痛和温度升高。
二期压疮表现为破溃和浅表溃疡形成，可能有渗液。
三期压疮表现为深层组织受损，可能有坏死的组织。
四期压疮表现为全层皮肤和组织破坏，可能出现肌腱和骨骼的显露。
此外，还需要注意压疮的感染、肿瘤和恶病质等并发症。
接下来，对于压疮的预防是非常重要的。
预防措施包括加强警觉性，及时进行风险评估和干预。
首先，要注意患者个体因素的评估，包括年龄、活动能力、体重、营养状况等。
其次，要观察位置风险因素，如头、肩、背、臀部、膝盖和踝关节等。
再次，应注意压力的减轻，使用适当的床垫和座垫，定期翻身和换位，避免局部长时间的压迫。
此外，保持良好的皮肤状态，保持干爽、清洁和适当的保湿是预防压疮的重要措施。
最后，对于已经发生的压疮不良事件，需要进行及时有效的管理。
治疗原则包括减轻或消除外力、促进血液循环、促进伤口愈合、预防感染等。
具体的治疗措施包括清创、覆盖患处、使用敷料促进伤口愈合、保持患者营养状况良好、进行抗感染治疗等。
综上所述，压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
对于压疮的不良事件应进行详细的分析，从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行分析。
只有通过科学的分析和综合措施的应用，才能有效地预防和管理压疮，保障患者的身体健康和生活质量。
患者压疮检讨书范文
我是一名护士，近日在工作中未能及时发现患者压疮，对此我深感愧疚和自责。
在此，我向患者及其家属表示诚挚的歉意，并向医院领导和同事们提交以下检讨书，以表达我对此次事件的反思和改进决心。
检讨书如下：一、事件回顾近日，我在对患者进行日常护理时，因疏忽大意，未能及时发现患者出现压疮。
患者在床上已卧床多日，由于我未能及时观察患者的皮肤状况，导致压疮病情加重，给患者带来了痛苦。
在此，我深感自责，对于此次事件的发生，我负有不可推卸的责任。
二、反思与认识1. 我对护理工作的重要性认识不足。
作为一名护士，我深知护理工作对于患者康复的重要性。
然而，在此次事件中，我却因疏忽大意，未能履行好我的职责，对此我深感愧疚。
2. 我对患者的关爱不够。
作为一名护士，我应该把患者的需求放在首位，关心患者的身体状况。
然而，在此次事件中，我却因自己的疏忽，未能及时发现患者的压疮，导致患者遭受痛苦，对此我深感自责。
3. 我在工作中缺乏严谨的态度。
作为一名护士，我应该严谨对待每一项护理工作，严格按照护理操作规程执行。
然而，在此次事件中，我却因疏忽大意，未能按照规程执行，导致患者出现压疮。
这充分暴露了我工作中的不足。
三、改进措施1. 加强业务学习，提高自己的专业素养。
我将认真学习护理知识，提高自己的业务水平，以便更好地为患者提供优质的护理服务。
2. 增强责任心，提高警惕性。
在今后的工作中，我将时刻保持警惕，认真观察患者的病情变化，确保及时发现并处理患者的问题。
3. 严格遵守护理操作规程，确保患者安全。
我将严格按照护理操作规程执行各项护理工作，确保患者的安全。
4. 加强与同事的沟通与协作。
我将积极与同事沟通交流，共同提高护理质量，为患者提供更好的服务。
四、请求惩罚我深知此次事件给我所在的科室和医院带来了不良影响，对此我深感愧疚。
为了警示他人，我自愿接受医院给予的相应惩罚，并愿意承担相应的经济责任。
最后，再次向患者及其家属表示诚挚的歉意，并恳请医院领导和同事们给予我改正错误的机会，我将以此事为鉴，努力提高自己的业务水平和责任心，为患者提供更好的护理服务。
压疮事件追踪总结
压疮事件追踪总结摘要本文主要对压疮事件进行追踪分析及总结，旨在总结经验教训，提高预防和处理压疮事件的能力。
引言压疮是指因长时间接受压力或摩擦而造成皮肤损伤的一种常见并发症。
在医疗保健机构中，压疮是可以预防的，并且其发生往往意味着医疗质量的不合格。
因此，对压疮事件的追踪分析对于改进医疗质量、提高患者护理水平具有重要意义。
追踪分析压疮事件追踪过程1.事件登记：对每一起压疮事件进行及时登记，包括发现时间、患者信息、所在科室等关键信息。
2.事件分类：根据压疮事件的发生原因和严重程度进行分类，如长时间压力导致的压疮、不当护理所致的压疮等。
3.事件调查：对每一起压疮事件进行详细的调查，采集相关数据和信息，分析事件的发生原因和责任归属。
4.事件分析：对压疮事件进行全面分析，包括医护人员的培训水平、护理操作规范、设备使用情况等方面，找出存在的问题和改进的空间。
追踪分析结果根据对多起压疮事件的追踪分析，我们得出以下结论：1.护理操作规范不完善：部分医护人员存在护理操作不规范的情况，如不及时更换转位、不进行皮肤护理等，导致压疮发生。
2.培训与教育不足：部分医护人员对压疮预防和处理的知识了解不足，缺乏相关培训，导致无法准确评估和处理患者的压疮风险。
3.设备不合理使用：部分设备使用不当，如床垫过硬、压力分布不均匀等，增加了患者患压疮的风险。
4.护理记录不完整：部分患者的护理记录不完整，无法准确记录压力分布、护理措施等关键信息，给后续的护理工作带来困难。
改进措施基于以上的分析结果，我们提出以下改进措施：1.加强培训与教育：加强对护理人员的培训和教育，提高其对压疮预防和处理的知识掌握，减少医疗事故的发生。
2.完善护理操作规范：制定和完善护理操作规范，规范医护人员的护理行为，确保患者得到规范且及时的护理服务。
3.定期检查设备：定期检查各类设备的使用情况，确保设备的正常运行并及时更换老化或损坏的设备，避免因设备问题导致的医疗事故。
压疮不良事件原因分析及整改措施
压疮不良事件原因分析及整改措施压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。
在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。
本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、原因分析1. 人机环境因素（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。
（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。
2. 患者自身因素（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。
（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。
（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。
3. 护理措施（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。
（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。
二、整改措施1. 完善床位设置（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。
（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。
2. 落实压疮预防措施（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。
（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。
3. 个体化护理措施（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。
（2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。
压疮跌倒半年工作总结
一、前言在过去半年里，我国在压疮跌倒防治工作方面取得了显著成果。
在此，我将对半年的工作进行总结，分析工作中存在的问题，并提出改进措施，为今后工作提供借鉴。
二、工作回顾1.加强宣传培训（1）开展压疮跌倒防治知识讲座，提高医护人员及患者对压疮跌倒的认识。
（2）通过宣传栏、海报等形式，普及压疮跌倒预防知识。
2.完善管理制度（1）制定压疮跌倒预防制度，明确各部门职责。
（2）加强对压疮跌倒事件的报告、调查和处理。
3.优化护理措施（1）加强基础护理，提高患者舒适度。
（2）开展压疮风险评估，实施针对性护理措施。
4.加强跌倒预防（1）加强患者安全教育，提高患者跌倒防范意识。
（2）改善病房环境，消除跌倒隐患。
5.加强数据分析（1）对压疮跌倒事件进行统计分析，找出原因。
（2）针对问题制定改进措施，提高防治效果。
三、存在问题1.部分医护人员对压疮跌倒防治知识掌握不足，导致防治措施落实不到位。
2.压疮跌倒预防制度不够完善，部分环节存在漏洞。
3.患者跌倒防范意识不强，易发生跌倒事件。
4.病房环境存在安全隐患，需要持续改进。
四、改进措施1.加强医护人员培训，提高压疮跌倒防治知识水平。
2.完善压疮跌倒预防制度，加强制度执行力度。
3.提高患者跌倒防范意识，开展安全教育。
4.持续改善病房环境，消除跌倒隐患。
5.加强数据分析，及时发现问题，调整防治措施。
五、总结半年来，我国在压疮跌倒防治工作方面取得了一定的成绩，但仍存在诸多问题。
在今后的工作中，我们将继续努力，加强宣传培训、完善管理制度、优化护理措施、加强跌倒预防，确保患者安全。
同时，我们也要不断总结经验，提高防治效果，为我国压疮跌倒防治工作做出更大贡献。
压疮不良事件反思
压疮不良事件反思压疮是指由于长时间局部受压、摩擦或剪切力作用于皮肤和组织，导致局部皮肤组织缺血、缺氧、坏死，进而形成溃疡的一种创面。
压疮不良事件是指在医疗机构或照护环境中，因不当的护理措施或管理不善而引发的压疮相关的不良事件。
在此，我将就压疮不良事件进行反思，总结经验教训，以期从中吸取教训，避免类似事件再次发生。
在压疮预防方面，我们应该加强对压疮形成机制的了解。
了解不同阶段的压疮形成过程，有助于我们及早识别高风险患者，并采取相应的预防措施。
此外，我们应该重视患者的个体差异，根据患者的特点和需求，制定个性化的预防计划。
只有因材施教，才能更好地预防压疮的发生。
在护理过程中，我们应该注意护理技术的规范与安全。
护理人员应该掌握正确的护理技巧，避免使用过度力量或摩擦，以免加重患者皮肤的损伤。
在移动患者时，应采取适当的转移方式，减少皮肤摩擦和剪切力的作用。
此外，还应定期更换患者的体位，保持皮肤的干燥和清洁，避免湿度过高或过低对皮肤的刺激。
在设备使用和管理方面，我们应该加强规范和监督。
医疗机构应制定相关的管理制度和操作规范，明确责任和义务。
定期对医疗设备进行检查和维护，确保其正常运行，减少因设备故障或不当使用而导致的压疮不良事件。
同时，应加强对护理人员的培训和考核，提高其专业技能和责任意识。
在患者教育方面，我们应该加强对患者及家属的宣教工作。
患者和家属应该了解压疮的危害和预防措施，积极参与护理过程，与医护人员共同努力，预防压疮的发生。
医疗机构可以通过多种形式进行宣教，例如开展健康讲座、制作宣传册等，提高患者和家属的压疮意识和预防能力。
在压疮发生后，我们应该及时采取措施，减轻其对患者的伤害。
当发现患者出现皮肤红肿、硬结、水泡等异常情况时，应立即报告医护人员，并采取相应的处理措施。
医护人员应及时评估压疮的程度和危险性，并制定治疗方案，以便及时控制感染和促进创面愈合。
同时，还应加强对患者的心理护理，帮助其积极面对压疮带来的身心困扰。
压疮总结压疮工作总结
第一篇：2014年压疮专科小组,压疮小组压疮护理专科小组工作通过对2013年压疮小组工作的,共同分析目前全院在压疮及伤口护理方面存在的问题并结合这些问题提出以下工作计划一、目前存在的问题1、存在保护与怕麻烦的心理,对难免或已发生压疮不想上报;2、对压疮的新型理念更新不足、医护缺乏沟通以及对手术病人皮肤情况交接不严;3、对压疮分期认识不足预防不力;压疮护理产品、预防用具及治疗措施不足;压疮评估、上报及护理表格应用不熟练,对已发生的压疮护理记录对伤口评估及描述不准确;二、新一年的工作计划1、加强培养压疮护理小组联络护士,进一步完善、明确联络护士工作职责;2、每季度一次巡查全院压疮风险患者压疮护理管理情况,监督指导各科室压疮风险评估与护理;3、每季度组织小组讨论1~2次：重点交流压疮患者护理难点、疑点,护理中的薄弱环节,积极讨论提出指导意见指导临床护士工作;4、每季度组织小组学术一次;5、组织或选派压疮小组成员外出学习;6、随时组织压疮小组成员参加院内各科室压疮病人护理会诊;计划安排表计划内容一、制定工作职责,明确分工;具体内容完成时间1、统一认识、根据我院具体工作实际明确工作职责,根第一据小组人员结构特点分工管理;小组成员负责科内压疮管季度理工作;2、负责各科压疮的指导和会诊,疑难压疮由组长联系专科护士进行会诊与指导;1、加强学习压疮评估、上报及护理表格的正确填写与应第二用;重视手术病人皮肤情况交接,拟在手术护理交接单增季度加病人皮肤情况交接项;贯穿2、鼓励压疮上报,指导难免压疮的界定与评估及上报;全年3、完善压疮上报流程,由组长统计全院压疮发生率并报护理部;4、压疮小组根据上报数据、,整理分析,通过干预降低压疮发生率,促进带入压疮的控制与愈合;1、加强组员自身学习,通过参加市、区压疮管理学习,贯穿引进压疮护理新理念并及时分享和更新;全年2、邀请伤口治疗师到我院对疑难伤口进行现场指导或授课;组员通过查房等方式进行新知识普及;3、医护就压疮新理念进行沟通,纠正如用消毒剂擦拭伤口、使用烤灯和气圈等误区,传达湿性疗法、自溶性清创等新理念,取得医生的理解与支持;二、完善压疮评估及上报工作;三、强化全院护士对压疮的认识,提高压疮的预防和治疗水平;4、申请增加预防用具、敷料等,规范压疮预防方法,减少压疮的发生;5、将压疮各期表现、预防方法制成固定的卡片或画,使护理人员易于辨识,方面临床工作;6、提高护士收集案例意识,对疑难伤口护理的成功案例进行全员分享;具体活动及安排如下：2014年压疮护理专科小组活动及培训安排表时间第一季度活动主题1、讨论各科室压疮护理工作存在难点、疑点2、组织压疮护理专题学术讲座主题压疮危险评估表的分析及临床应用1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论2、进行工作小结3、组织压疮护理专题学术讲座主题压疮的分期与压疮的危险困素1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论2、组织压疮护理专题学术讲座主题：本院压疮用具的选择与使用1、专科典型、疑难、特殊护理病例的查房或病例讨论2、小组成员进行全年小组工作总结并制定新一年小组工作计划3、组织压疮护理专题学术讲座主题：压疮护理新进展地点参加人员负责人五楼会专科小组成议室员第二季度五楼会专科小组成议室员第三季度五楼会专科小组成议室员第四季度五楼会专科小组成议室员第二篇：伤口小组工作总结与计划,压疮小组工作总结伤口专业技术小组工作总结一、各科对压疮的防范意识有了较大的提高,尤其在改进了压疮报表后,各科均较好的落实了压疮报告,对压疮高危患者均能给予合理的预防和治疗措施,有效的提高了基础护理质量;特别是科护士长,她们在接受到各病区的压疮报表后,在24内都会到达相应的科室跟踪指导,然后根据伤口情况,通知伤口小组给予会诊指导,09年共完成会诊72人次;二、伤口护理门诊自今年开诊以来,共接诊来自蒙城、定远、淮南、五河、固镇等地的疑难伤口患者58人,换药200余次,以良好的治疗效果及护理服务赢得了患者的多次表扬;三、完成了“省伤口护士实践基地”的评审和验收,今年共培训伤口专科护士15人,收到满意的效果,得到较高的评价;四、及科研情况：发表有关压疮的护理论文3篇,2009年护理科研“湿性疗法在神经系统疾病压疮护理中的应用”通过省级专家鉴定；高新技术“湿性疗法在慢性伤口中的应用”、“新型敷料与负压引流在难治性压疮护理中的应用”“内置、式卫生棉条在大便失禁患者中的应用”通过准入;五、在安徽省护理学会举办的“省级伤口护理新进展学习班”、宿州市人民医院等各级医院授课4次,扩大了我院护理学术方面在全省的影响,取得了较好的社会效益;2012年伤口专业技术小组工作计划一、完善伤口网络成员的组建和培训工作,进一步提高全院护理人员对压疮预防的警示程度;二、制定并规范压疮的预防措施、各级压疮的处理方法;三、实施疑难伤口的院内会诊讨论制度,以提高压疮骨干成员对疑难伤口的处理能力;四、申请成立“伤口护理中心”,以满足广大伤口患者的需要；满足伤口护士带教的需要；满足院内护士培训的需要,满足学术研究的需要;第三篇：压疮总结,压疮小组工作总结压疮小组工作总结得益于护理部对压疮工作的关注与支持,压疮小组成员的积极认真的工作态度,压疮的管理,压疮的预防、处理工作取得了不断提高与进步,现将年上半年压疮小组工作总结如下1.压疮与难免性压疮资料的整理与收集：压疮小组按月将各科室上报资料收集整理,并进行季度汇总分析,最终将资料保存;2015年上半年压疮组共收到难免性压疮上报268例,压疮上报26例,其中非预期压疮3例;2.积极吸收新成员,接受新知识,选择性的采用上级医院的压疮预防与处理措施,提高全院人员对压疮预防的重视度,形成以预防为主的压疮处理观念,防压疮形成于未然,杜绝形成等压疮发生后再处理的恶性工作态度;3.定期开展压疮小组会议,对一个时期的压疮工作进行总结,并在全院进行压疮预防知识的培训与授课,要求责任护士对病人的难免性压疮,及压疮的各不理因素有全面的了解,并积极的预防与避免;4.通过护理部组织的压疮评估知识的考试,使全院护理人员对压疮风险因素评估表有了更清晰,熟练的掌握,做到了评估的准确与统一;5.全院护士已经能够熟练应用OA正确地完成难免性压疮及压疮上标流程;6.紧跟时代潮流,压疮小组建立的自己的微信朋友圈,方便所有医护人员及患者,患者家属实时的沟通交流,大家可畅所欲言,提出自己的建议,同时为关注压疮的家属,患者提供了一个与医护人员互相交流的平台;7.压疮的预防与处理对与患者的生活质量有很大的影响,希望大家有更好的意见或建议通过OA或微信的方式给我们提出,我们将非常感谢您对压疮工作做出的贡献;存在的不足1.科室护士长对压疮的预防没有足够的重视,护士出现预防压疮不积极的工作态度;2.护士对压疮风险因素评估表的评估不够重视,通常复制的其他病人的表格但是信息却更改不全,经常出现“压疮危险性评分”与Breden表总分不一致,或者其他信息不相符的现象;3.对需外科清创处理的压疮不采取积极的护理措施干预,错误的认为那是大夫的工作;改进措施1.加强护士长对压疮预防工作的重视,加大对非预期压疮形成的处罚力度,与量化挂钩;2.不定期的对护士进行压疮风险因素评估的考核,对所有压疮评估表、监控记录表进行检查,做到正确认真的评估每一个病人;3.树立医护是一个整体的工作观念,病人的康复是我们共同的最求,我们应该为每一处压疮的愈合贡献自己的一份力量;2015年压疮小组工作计划1.加强对小组新成员的辅导培训,以促进压疮小组的全面进步;2.正确完善压疮会诊流程,并提出指导性意见,与除了责任护士外的护士长、家属沟通有效地促进压疮的痊愈;3.做好三级综合医院迎评工作,完善所有压疮资料,对于成功治愈的压疮可以留取详细的治疗措施记录及图片;4.针对老年病人较多的科室不定期开展家属会议,讲授压疮预防的相关知识;第四篇：2010压疮总结,压疮小组工作总结1-6月压疮组工作总结2010年上半年压疮组共收到压疮传报99份,其中院外带入压疮31例,院内高危发生18例;院外带入31例中,治愈15例,好转14例,未愈2例;院内发生18例中,治愈8例,好转5例,未愈5例;发生科室具体如下ICU：8例愈合3例、好转4例、未愈1例6B：5例愈合1例、好转1例、未愈3例8B：3例愈合3A：1例未愈3B：1例愈合存在问题存在问题1.压疮传报单填写不完整,如护理措施打√部分缺项、预防传报栏漏打√较普遍、缺签名等;2.病人转科皮肤情况交接不严,且他科发生压疮转科交接时,未写明发生科室名称及交接者姓名.3.病人转科时,原科室压疮传报单有部分没跟随病人转至他科.4.病人出院或死亡后压疮传报单不能及时反馈到压疮组.且出院转归有漏记录现象;5.仍有科室未能正确理解传报流程;6.高危患者压疮发生率较高,预防、治疗措施落实不够;整改措施整改措施１.压疮组成员质控时对传报单加强检查,对存在问题及时指出改正.2.对个别执行不够的科室,通知护士长加强管理监督.3.护士长、责任组长平时加强质控,对高危患者及时传报,及时采取预防措施,做好交接班,发现问题及时处理;4.加强质控力度,特别是压疮伤口的处理、局部敷料的应用选择等给予指导,降低压疮发生率,提高治愈率;5.压疮预防用具给予改进,压疮伤口预防、治疗用敷料申请增加;6.将压疮质控质量纳入科室护理质量考评,与奖金挂钩.压疮组2010-07-30第五篇：2014年上半年压疮分析记录,压疮小组工作总结上半年压疮评估分析记录普外一科31w高危压疮日期例数上报例数发生例数1月2月3月4月5月6月共计0000例数0001000数6104651难免压疮院内压疮院外压疮住院天一、总结2014年1-6月我科共收治病人数940人,通过100%新入院患者评估,压疮的高危风险例数共71例,上报难免压疮共4例,收治院外压疮病人共1例,分别占总人数的%,%,%,上半年我科没有发生院内压疮事件;二、压疮的处理1、护理人员对新入院、转入、大手术及压疮高危患者,在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险评估,发现压疮者填写压疮情况报告表院外带入压疮应有家属确认签名及压疮防治监控记录表,压疮情况报告表在24小时内上报压疮管理小组,压疮管理小组人员于24小时内到现场检查情况,杜绝了压疮的漏报;2、根据Braden评分法对住院高危患者进行连续的压疮风险评估,每周二周五进行;对于条件符合难免压疮的患者,护士长或责任组长立即填写难免压疮申报表并制定预防压疮的护理措施;压疮申报表在24小时内上报压疮管理小组,压疮管理小组人员于24小时内到现场检查核实情况,并指导临床护士预防压疮;杜绝院内压疮的发生;3、对院外带入压疮给予积极的治疗和护理,主要措施有1定时检查皮肤情况,保持皮肤清洁干燥;2及时翻身,减少组织压力;3保持床铺干燥、平整无皱褶、无渣屑,污染后及时更换;4使用气垫床;5改善机体营养状况;6在骨隆突处和身体空隙处垫软枕;7压疮部位给予减压贴保护;8床头悬挂防压疮标识,提醒护理人员积极采取措施,同时提高患者家属防范意识;三、存在问题：1、压疮风险评估个别评分有错误;2、压疮防治措施有的未落实到位,如未悬挂标识,患者营养支持不到位,患者家属宣教不到位;四、防范压疮进一步改进措施：1、进一步深化学习压疮防范相关制度,学习标准,严格掌握评分标准,正确评估高危患者的压疮风险,保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%;2、发现压疮或高危患者及时通知护理部,并上报报告表和风险预警表,杜绝压疮的漏报;3、患者住院期间积极消除诱发因素,护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换;4、夯实基础护理,保证患者的“三短”“六洁”,及时整理及更换床单元,保持整洁、干燥;5、对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、在骨隆突处和身体空隙处垫软枕或减压贴保护;6、上报压疮高危患者,登记在护理记录单上,及时评估参照以往评分结果,动态观察皮肤的变化,必要时申报难免压疮,完善压疮高危上报程序和压疮上报程序;7、护士长每天深入病房,掌握病房高危患者的动态变化,及时给与指导意见;8、科内培训压疮预防和治疗的方法,正确使用压疮防护用具和材料,正确实施治疗和护理;。
压疮事件总结及分析
高州市中医院
2015年第三季度压疮总结
2015 年第二季上报压疮事件一共20 例，其中内科组15 例（院外带入共11 例，院内发
生4例），外科组5例（院外带入1例，院内发生4例）,治愈5例，好转15例。
Branden 压疮风险单上报一共56例，内科组55 例，外科组1例。
本季度所收治压疮病例比第二季度少29例，院外带入12例，院内发生8 例。
存在问题：
1、本月发生院内压疮病人比例比第二季度高20%，其中5 例不是属于难免压疮所发生的患
者。
2、压疮风险评估个别评分有误。
3、压疮防治措施有的未落实到位，如未按时翻身、翻身时有拖拉现象。
4、患者营养支持不到位。
5、个别护士责任心不强。
原因分析：
1、个别科室护士未能认真评估压疮评分表
2、未能掌握压疮患者翻身的技巧
3、患者自身营养不良或极度消瘦，皮脂肪少，抵抗力弱，易诱发压疮的发生。
4、年轻护士责任心不强，对压疮和知识匮乏。
整改措施：
1、防范压疮，进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评
估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达100%。
2、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、
勤更换。
3 、加强护士的责任心。
4 、护长及组长要深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，发现问题及时处理。
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医药文档交流。
压疮案例分析
压疮案例分析
压疮是指由于长时间的压迫或摩擦导致皮肤和组织受损的一种疾病。
本文将通
过一个真实的压疮案例，对其进行分析和总结，以期望能够对临床实践有所帮助。
患者为一名七旬老人，因长期卧床不起，导致出现了一处压疮。
在接诊时，患
者主要表现为局部皮肤红肿、破溃，伴有疼痛和瘙痒感。
经过详细的检查和评估，医生诊断为压疮并进行了相应的处理和护理。
首先，针对患者的压疮部位，医生进行了局部清洁和消毒，并使用了特殊的敷
料进行包扎。
同时，为了减轻患者的疼痛感和瘙痒感，医生还给予了相应的药物治疗。
此外，为了预防压疮的进一步恶化，医生还对患者的体位和护理进行了全面的评估和调整，确保患者能够得到有效的预防和治疗。
在随访观察期间，患者的症状得到了明显的缓解，局部皮肤红肿和破溃情况有
所好转，疼痛和瘙痒感也逐渐减轻。
经过一段时间的治疗和护理，患者的压疮最终得到了有效的控制和治愈。
通过这个案例，我们可以得到一些启示。
首先，对于长期卧床的患者，我们应
该加强对其体位和护理的评估和调整，以预防压疮的发生。
其次，一旦出现了压疮，我们应该及时进行局部处理和护理，并给予相应的药物治疗，以防止症状的进一步恶化。
最后，随访观察和评估同样是十分重要的，只有及时发现问题并进行调整，才能够最终达到有效的治疗效果。
总之，压疮是一种常见的疾病，对于临床医生来说，我们应该加强对其认识和
处理，以期望能够为患者提供更好的护理和治疗。
希望通过本文的案例分析，能够对压疮的临床实践有所帮助，也希望患者能够早日康复，重返健康的生活。
不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写
不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写一、引言压疮是指因长时间压迫导致局部皮肤和组织缺血缺氧而引起的损伤，是医疗机构中常见的不良事件之一。
压疮的发生严重影响患者的生活质量，增加了医疗机构的治疗负担。
因此，分析不良事件压疮的原因，并采取相应的整改措施，对于提高患者护理质量和预防不良事件的发生具有重要意义。
二、压疮的定义和分类压疮是因长时间的压迫导致皮肤和组织的损伤。
根据损伤的程度，压疮可分为四个不同的阶段：1.第一阶段：表现为皮肤红斑，但未破裂；2.第二阶段：表现为浅表性溃疡，伤口仅限于表皮和真皮层；3.第三阶段：伤口进一步加深，伤及皮下组织；4.第四阶段：伤口深达肌肉和骨骼。
三、压疮发生的原因分析不良事件压疮的发生原因有多个方面，下面将逐一进行分析。
1. 压力过大、过久压疮主要是由于长时间的压迫导致局部皮肤和组织的缺血缺氧，从而造成损伤。
在长时间卧床或坐位的情况下，压力会集中于特定部位，使血液供应减少，最终导致不可逆的皮肤与组织损害。
2. 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力是导致压疮发生的重要因素。
当患者移动或翻身时，在皮肤表面产生的摩擦力和皮肤与床单之间的摩擦力都会导致皮肤的损伤。
同时，床垫的软硬度、摩擦系数以及病人的体重等因素也会对剪切力的产生产生影响。
3. 体内因素患者的体内因素也是导致不良事件压疮的原因之一。
例如，营养不良、血液循环障碍、感染等都会增加患者发生压疮的风险。
4. 护理不当护理不当也是导致不良事件压疮发生的重要原因。
不合理的护理措施、不规范的操作、护理人员缺乏专业知识等都会增加患者发生压疮的风险。
此外，对患者的风险评估和监测不到位也可能导致不良事件的发生。
四、整改措施为了防止和减少不良事件压疮的发生，应采取以下整改措施：1. 风险评估和监测建立完善的风险评估和监测制度，对患者进行全面评估，确定其发生压疮的风险等级，并进行定期监测。
根据监测结果，对高风险患者采取相应的预防措施。
2. 及时翻身和体位改变对于长时间卧床或坐位的患者，要及时翻身和体位改变，减少局部压力，增加血液供应。
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23日给以湿性敷料保护。
11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。
（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。
（3）患者消瘦，营养不良，无力。
（4）低蛋白、糖尿病。
（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。
（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。
护士发生压疮的检讨书范文
我是一名护士，因近期在工作中发生压疮事件，给患者带来了痛苦，也严重影响了医院的声誉。
在此，我深感愧疚，特向医院领导及患者致以诚挚的歉意，并写下此检讨书，以表示我对自己错误的深刻反省和改正的决心。
检讨书如下：一、事件经过近期，在护理一位长期卧床的患者时，由于我未能严格按照护理操作规程执行，未能及时发现并处理患者的压疮隐患，导致患者发生了压疮。
这一事件的发生，使我深感自责，同时也给患者带来了痛苦，严重影响了医院的形象。
二、原因分析1. 对压疮的认识不足：在日常工作中，我对压疮的认识不够深入，未能充分了解压疮的危害和预防措施，导致在工作中疏忽大意。
2. 工作责任心不强：在护理患者时，我未能时刻保持高度的责任心，对患者的病情观察不够细致，未能及时发现患者的压疮隐患。
3. 护理操作不规范：在护理患者时，我未能严格按照护理操作规程执行，对患者的皮肤护理不到位，导致压疮的发生。
4. 缺乏沟通与协作：在护理过程中，我与同事之间的沟通不足，未能及时交流患者的病情变化，导致未能及时采取有效措施预防压疮的发生。
三、整改措施1. 加强学习，提高认识：我将认真学习压疮的相关知识，提高自己的业务水平，充分认识压疮的危害，确保在今后的工作中能够及时发现和处理患者的压疮隐患。
2. 增强责任心，提高服务质量：我将时刻保持高度的责任心，对患者的病情观察更加细致，确保在护理过程中做到无疏忽、无遗漏。
3. 规范护理操作，加强皮肤护理：我将严格按照护理操作规程执行，加强对患者的皮肤护理，确保患者的皮肤健康。
4. 加强沟通与协作，提高团队凝聚力：我将与同事保持良好的沟通，共同为患者提供优质的护理服务，提高团队凝聚力。
此次压疮事件的发生，使我深刻认识到自己在工作中的不足。
在今后的工作中，我将以此次事件为鉴，严格要求自己，不断提高自己的业务水平和综合素质，为患者提供更加优质的护理服务。
同时，我也将以此为警示，加强与其他同事的沟通与协作，共同为医院的繁荣发展贡献力量。
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高州市中医院2015年第三季度压疮总结
2015年第三季度压疮事件分析原因
2015年第二季上报压疮事件一共20例，其中内科组15例（院外带入共门例，院内发生4例），外科组5例（院外带入1例，院内发生4例），治愈5例，好转15例。
Branden压疮风险单上报一共56例，内科组55例，外科组1例。
本季度所收治压疮病例比第二季度少29例，院外带入12例，院内发生8例。
存在问题：
1、本月发生院内压疮病人比例比第二季度高20%，其中5例不是属于难免压疮所发生的患
者。
2、压疮风险评估个别评分有误。
3、压疮防治措施有的未落实到位，如未按时翻身、翻身时有拖拉现象。
4、患者营养支持不到位。
5、个别护士责任心不强。
原因分析：
1'个别科室护士未能认真评估压疮评分表
2、未能掌握压疮患者翻身的技巧
3、患者自身营养不良或极度消瘦，皮脂肪少，抵抗力弱，易诱发压疮的发生。
4、年轻护士责任心不强，对压疮和知识匮乏。
整改措施：
1、防范压疮，进一步深化学习压疮防范相尖制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评
估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达100%。
2、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、
勤更换。
3、加强护士的责任心。
4、护长及组长要深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，发现问题及时处理。
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