间质性肺病进展

间质性肺疾病分类进展中文摘要：间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。

临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症及影像学上的双肺弥漫性病变。

ILD可最终发展为弥漫性肺结构的损害，导致呼吸衰竭而死亡。

ILD的不同病因及分类，其治疗和预后可能不同，故而对ILD进行准确的分类尤为重要。

英文摘要：Interstitial lung disease (ILD) is a group diffuse lung disease of mainly involving the pulmonary interstitial and alveolar cavity, causing the alveolar-capillary function units loss. The main clinical manifestations are the progression of the difficulty in breathing, restrictive ventilation with dispersion function reducing, hypoxemia, and imaging of pulmonary diffuse lesions. ILD can eventually develop into diffuse lung structure damage, leading to respiratory failure and even death. Different etiology and classification of ILD, its treatment and prognosis may be different, so the ILD accurate classification is particularly important..关键词：间质性肺疾病（ILD），特发性间质性肺炎（IIP），特发性肺纤维化（IPF），呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD），脱屑性间质性肺炎（DIP），隐源性机化性肺炎（COP），急性间质性肺炎（AIP），淋巴细胞性间质性肺炎（LIP），特发性胸膜间质弹力纤维化（PPFE），急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）第一节、间质性肺疾病的概念和分类一、间质性肺疾病的概念间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非感染性肺部疾病的总称。

肺间质，从解剖学上看，是指肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞基底膜之间的间隙，含肺泡间隔内的血管和淋巴周围组织，包括细支气管和支气管周围组织。

ILD病变目前认为起始部位与肺泡的上皮细胞和肺泡炎有关，但是病变可能并不仅仅累及肺泡与毛细血管基膜之间的间质，同时也可累及细支气管、肺泡实质、相关的淋巴管和血管以及胸膜等。

因此，有学者提出将ILD称为弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease, DPLD），2002年美国胸科学会/欧洲呼吸学会选用DPLD，视其为ILD的同义词。

DPLD也逐渐成为这类疾病使用更多的术语，但我国学者多使用ILD作为术语。

我国学者认为，间质性肺疾病是由各种病因所导致的弥漫性肺“间质-实质”病变的总称。

间质性肺疾病的概念也应该是包含两个方面：（1）不包括肿瘤性和感染性病因所致的“类”间质性肺疾病的临床及放射的表现，在临床中需要予以排除；（2）病变累及肺组织的全部：间质和实质。

也因此，将间质性肺疾病简单的认为是弥漫性实质性肺疾病，确有不足之处而造成对疾病认识的不全面。

间质性肺疾病更准确的范畴和概念，相信在续后的研究及临床工作中，会日臻完善。

二、间质性肺疾病的分类1935年Hamman和Rich首次描述弥漫性肺间质纤维化以来，已有200多种以上的相关疾病被囊括于ILD以下。

如何对ILD进行合理的归纳分类，一直也是临床医生和研究学者多年面临的挑战和努力。

ILD的分类涉及广泛，且分类的不同会有着不同的病因、病理、生理、临床、治疗及疾病的预后。

本章节引用2013年ATS/ERS及2014年德国发布的ILD的最新分类方法（见图1）：分为四类，分别是已知病因的ILD（如，药物、胶原血管性疾病CVD等）、特发性间质性肺炎（IIP）、肉芽肿性ILD（如，结节病）和其他ILD（如，肺朗格汉斯组织细胞增生症）；其中IIP再分为3类，分别为主要IIP（包括特发性肺纤维化IPF （图2）、非特异性间质性肺炎NSIP（图3）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病RB-ILD（图4）、脱屑性间质性肺炎DIP、隐源性机化性肺炎COP（图5）和急性间质性肺炎），少见IIP （包括淋巴细胞性间质性肺炎LIP、特发性胸膜间质弹力纤维化PPFE和急性纤维素性机化性肺炎AFOP）和未分类IIP。

图1.间质性肺疾病的分类图2. 典型IPF的HRCT表现：双下肺胸膜下可见蜂窝肺影（箭头处）（图片出处：Kekevian A, Gershwin ME, Chang C. Diagnosis and classification of idiopathic pulmonary fibrosis. Autoimmunity Reviews, 2014 (13): 508-512.）图3.NSIPA/B.肺病CT显示双下肺磨玻璃影、明显的支气管扩张和双下肺容积的减少；C/D.病理显示弥漫性肺泡间隔的增厚，肺泡结构仍保存、未见蜂窝改变或成纤维细胞的聚集。

（图片来源：Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Sep 15; 188(6):733-48.）间质性肺疾病如何合理的分类，仍然存在诸多的争论。

迄今为止，ILD的分类仍在不断的变化和修订着，也反映了对ILD的认识处于不断的发展及完善中。

其中以IIP在ILD中是呼吸内科常常所遇到的类型。

三、间质性肺疾病中IIP（特发性间质性肺炎）的最新进展（一）IIP分类进展的主要纲要：间质性肺疾病中，以IIP为其重要的一部分。

自2002年A TS/ERS的指南后，直至2014年，只有IIP有相关的进展的再次更新。

指南中的纲要如下：1. NSIP目前被认为是一种特殊的临床病理类型。

在临床中常常表现为明显的异质性，部分研究表明，一部分患者可进展为终末期肺纤维化。

故而对于NSIP标准的定义有助于我们对疾病的诊断。

2. 增加了对SR-ILD的认识，包括肺气肿合并间质纤维化的患者。

临床中，越来越多的RB-ILD患者不再行外科活检，而仅从患者的吸烟史、CT的影像特征（磨玻璃样影和小叶中心性结节）以及肺泡灌洗液（含棕褐色颗粒的巨噬细胞和缺乏淋巴细胞的增多）的特征就可进行诊断。

3. IPF是公认的异质性疾病，部分患者可以保持长时间的稳定，但一部分患者可以在快速的进展，甚至死亡。

4. 对于“急性加重期”有了更好的定义，且常出现在慢性纤维性IIP患者（IPF和NSIP）。

5. 部分IIP患者可表现为复合型肺部损伤而很难进行具体分类。

6. 对IIP进行一个合理的分类管理，有助于对ILD一个更好的认识，尤其对于一些无法取得活检标本以及HRCT不能进行诊断的患者。

7. PPFE是一类少见IIP类型，通常为特发性，缺乏典型的组织类型。

8.分子标志物，为IIP的诊断及对药物治疗的反应提供了有用的依据和帮助。

相关基因的研究可能对IIP的诊断及分类带来新的革新。

（二）自2002年A TS/ERS后IIP的基本进展1.多学科联合诊断方法：（1）IIP多学科的合作：IIP常呈现为动态发展，诊断IIP往往需要多学科（临床医师、放射科医师及病理科医师）的合作。

临床的病史（症状、特殊暴露、吸烟史、基础疾病、肺功能及实验室检查）和影像学的改变，对于IIP的诊断非常重要。

但是多学科联合的方法并不会削弱肺活检在诊断IIP中的地位，一旦病理学医师认定了某种病理模式（如，NSIP或COP），临床医生就必须重新考虑潜在的病因（如，外源性过敏性肺泡炎、胶原血管性疾病和药物暴露。

）（2）IIP的诊断是在排除其他已知原因的间质性肺疾病（如吸入剂的暴露和胶原血管性疾病）的基础上。

（3）IIP诊断者的一致性：临床医师、放射科医师及病理科医师依据临床经验并整合所有病情资料，对疾病进行一致性的诊断、验证、修改和证实。

2.遗传性间质性肺炎（familial interstitial pneumonias，FIPs）：近年的研究发现，部分IIP病例与家族有关（约2-20%），但目前这部分病案仍被归类为IIP中。

约20%的FIPs病例是以TERC、SFTPA2、TERT和TERC杂合子突变为主。

散发的家族性IPF，主要是与端粒酶的缩短相关。

80%的FIP患者都是垂直性遗传，提示可能是常染色体的发病机制。

全基因组检测发现MUCB基因可能与遗传性及散发性IPF均相关。

所以，对于疑似FIP的患者，均应该进行家族性疾病的调查及基因的检测。

（三）自2002年A TS/ERS后IIP的最新进展1.慢性纤维化IIP：（1）IPF（特发性肺纤维化）IPF是一种少见的，慢性、进行性且不可逆转的肺纤维化疾病，其诊断困惑了临床医生很多年。

IPF是公认的异质性疾病，部分患者可以保持长时间的稳定，但一部分患者可以在快速的进展，甚至死亡。

总体而言，IPF的预后不佳，甚至比部分肺癌患者都差（中位生存期2-5年）；IPF的诊断和治疗在很长的时间都没有明显的进展。

IPF好发于60-70岁老年吸烟/曾吸烟的男性，欧洲的发病率是1-23/10万。

2011年最新指南提出IPF的诊断标准：①除外其他可能原因的间质性肺疾病，②典型的UIP表现及典型的HRCT表现（见图2.和表1.）③HRCT上表现为“可能UIP”和肺活检为UIP表现。

表1. HRCT表现：可能UIP胸膜下，基底部多见；网格状改变；缺乏任何一个与UIP表现不相符合的征象aUIP表现胸膜下，基底部多见；网格状改变；缺乏任何一个与UIP表现不相符合的征象a蜂窝肺a与UIP表现不相符合的征象：中上肺病变为主，支气管血管周围为主，广泛的磨玻璃影，弥漫性微结节，多发囊状改变（远离蜂窝区），气体陷闭，支气管肺段实变目前IPF的治疗策略有了一定的变化，具体指南如表2：表2. IPF治疗指南药物推荐推荐级别级别证据单独糖皮质激素秋水仙碱环孢菌素A糖皮质激素+免疫抑制剂糖皮质激素+硫唑嘌呤+乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸γ-干扰素波生坦依那西普抗凝剂吡非尼酮不推荐不推荐不推荐不推荐多数IPF患者不使用多数IPF患者不使用不推荐不推荐不推荐多数IPF患者不使用多数IPF患者不使用强强强强弱弱强强强弱弱低低低低低低高中等中等非常低低-中等（2）非特发性间质性肺炎ATS研讨会中总结了NSIP的诊断标准。