PDCA在医疗质量管理中的应用

３检查（Ｃｈｅｃｋ）
• ３检查（Ｃｈｅｃｋ） • 检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质 量管理过程中，加强对病案形成各个环节的质量 控制，实行全程质量管理，以环节质控为主，终 末质控为辅，起到预防的作用，确保病案的真实 性、准确性、规范性和完整性。
• 环节质量检查 • 一级质控：先由书写病历的临床医生护士进行自查，上级 医师（主治医师、主任及副主任医师、带教医师）及时修 改、指导、督促检查下级医师病历书写质量； • 二级质控：在病案归档前由科室质控医师护士，对每份出 院病案按照“住院病历质量评价标准”逐项检查打分、审 阅签字，保证病历书写的质量。科主任每月检查每一位管 床医师至少10份病历，记录在《质控本》上，科室上月病 例的主要缺陷、原因、整改措施，月月滚动，不断持续改 进。
2、D阶段
• D阶段即组织实施阶段，也叫执行阶段。 • 执行阶段就是按照所制订的计划内容、目标要求 和措施去具体实施。这一阶段要求克服困难，排 除干扰，严格扎实地去做，并做好执行情况的统 计数据的记录和图表制作等原始资料的收集工作。 这是PDCA循环的第五步。
3、C阶段
• C阶段即检查阶段。这一阶段的主要工作是根据 计划和目标，检查计划的执行情况和实施效果， 并及时发现和总结计划执行过程中的经验和教训。 这是PDCA循环的第六步，可以采用排列图、直方 图和控制图等工具。
执行（Ｄｏ）
2.执行（Ｄｏ）即实施阶段，重视实施过程，实 施“计划”阶段所规定的内容。 熟悉制度 将《三级中西医结合医院评审标准实施细则》、 《国家大型中医院巡查细则》《病历书写基本规 范》对病历的具体要求及《十五项核心制度》下 发到各临床科室，科室质控小组组织本科室医务 人员学习。
加强培训 通过全院医师集中或一对一面谈等多种形式的培 训指导，使医务人员对病历书写规范及等级评审、 大型巡查对病例的要求熟悉、掌握并融会贯通。
三、PDCA循环法的主要特点
• 1、大环套小环，小环保大环。在质量管理工作中， 存在不同的管理层次和质量内容层次。从组织机 构上看，有医院级质量管理、职能科室级质量管 理和临床科室质量管理；从内容上看，有病例质 量、医技质量、护理质量及质量成本；同时，质 量管理还涉及到临床医师、科室管理、药剂管理、 医技管理等方面。因此每一项工作都是相互联系 和促进的，只有做好了各方面的工作，才能最终 保证医疗质量。
主要特点
• 2、不断前进、不断提高 • PDCA循环每进行一次(即戴明环转动一次)，质 量就提高一步，它是一个如同爬楼梯般的螺旋上 升的过程。每循环一次，解决一批问题，质量水 平就会上升到一个新的高度，从而下一次循环就 有了更新的内容和目标，再进行第二次PDCA循环， 使医疗质量管理不断持续改进迈上新台阶。PDCA 每循环一次，医院的医疗水平和管理水平均更进 一步。
• 发挥病案三级质控作用 • 全面落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨 论制度、查对制度、医嘱制度等核心制度。 • 各临床科室组织医务人员认真学习《病历书写基本规范》 熟悉掌握“住院病历质量评价标准”；上级级医师及时修 改审核下级医师病历，科室质控医师对科室运行及归档病 案及时质控、检查，对结果进行分析、评价与总结，找出 不足，提出整改措施。
制度、规范、标准，体现有章可循、有法可依。 在制定计划前认真分析现状，找出存在的问题并 分析问题的各种原因或影响因素，以国家中管局 《中医病历书写基本规范》、《三级中西医结合 医院评审标准实施细则》及《三级综合医院评审 标准实施细则》要求，制定有针对性的计划，设 计质量控制环节。
计划
• 分析现状、查找问题的原因或影响因素 • 年轻住院医师对《病历书写基本规范》和“住院 病历质量评价标准”要求知之甚少；电子病历复 制过多；医师管床过多；三级医师查房记录缺乏 层次内涵不足（一级质控）；科室质控（二级质 控）流于形式；质控科质控（三级质控）占3040%;病历书写培训沟通少；绩效考核力度小；
• 全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，都要 运用PDCA循环的科学程序。 • 先提出目标，即质量提高到什么程度?就要有个计划；这 个计划不仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取 的措施；计划制定之后即要落实，继则按照计划进行检查， 看是否达实现了预期效果，有没有达到预期的目标；通过 检查找出问题和原因；最后就要进行处理，将经验和教训 制订成标准、形成制度。 • PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法。
主要特点
• 3.推动PDCA循环的关键是A(总结处理)阶段
• 只有经过总结、处理的A阶段，才能将成功的经验和失败 的教训纳入到制度和标准中，才能进一步指导实践。否则， 只有PDC阶段，而A阶段没有发挥应有的作用，就不能发扬 成绩，也不能防止同类问题的再度发生，PDCA循环也就失
去了意义。因此，推动PDCA循环，不断提高质量水平，一
• 具体来说，P阶段（计划）可分为以下四个步骤： • 第一步：分析现状，找出存在的主要质量问题， 并进行量化。这里首先应树立不断发现质量问题、 改善质量的意识。在分析质量现状时，要强调用 数据说话，运用“统计分析表”、“排列图”、 “直方图”、“控制图”等数理统计分析工具， 来分析和发现质量问题。
• • • • P：计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划。 D：执行，实施计划。 C：检查，检查计划实施的结果与目标是否一致； A：处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以 肯定并适当推广；失败的教训加以总结，未解决的问题放 在下一个过程控制中，发生的问题进行纠正并采取改进措 施重新制订新的计划。 • 这样经过一个个PDCA循环，质量会愈来愈高。
二、PDCA循环的含义
• PDCA循环是英语Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(总结、处理)四个词首字母 的组合。PDCA循环就是按照这四个阶段的顺序来 进行管理工作。事实上，PDCA循环不仅是一种质 量管理方法，它也是一套科学的、合乎认识论的 通用办事程序。
PDCA含义释义
• 完善三级病案质量管理体系 • 成立医院病案质量管理委员会，主任由主管业务 的副院长兼任，副主任由质控科长兼任，委员由 各临床科室主任组成，每年召开例会1-2次；下设 质控科负责运行及归档病历的三级质控；科室成 立质控小组为二级质控；医务人员的自我管理为 一级质控。 • 明确各级质控职责。
计划有章可依 • 依照国家相关医疗法规、条例,结合国家中管局 《三级中西医结合医院评审标准实施细则》、 《国家大型中医院巡查细则》、《病历书写基本 规范》及十五项核心制度，结合《三级综合医院 评审标准实施细则》，制定我院“医疗质量管理 与持续改进方案”，“住院病历质量评价标准” （100分），附于每份住院病历之后。
定要始终抓好A阶段。
四.ＰＤＣＡ循环 在医院病案质量管理中的应用
• 病案质量管理是医疗质量管理的基础，提高病案 质量管理规范化和科学化水平，是医院医疗质量 管理工作的重点。 • 以病案管理与持续改进为切入点，采用ＰＤＣＡ 循环方法对病案质量进行规范化管理。
１．计划（Ｐｌａｎ） • 计划：制定病案质量管理的目标、计划、相关的
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病历书写的完整性 病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 各类医师的签字齐全； 病人各种同意书的签字； 各种检查、治疗在病历中都应进行记载； 其他要求：入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录 理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医 辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与； 至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、 治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的 诊疗缺陷；
计划
• 《医疗质量期刊》 • 每季度通报、反馈病历检查过程中发现的问题、归档情况， 特别是病历的内涵质量。 • 绩效考核指标 • 制定有针对性、可操作性的绩效考核指标，将病历书写的 规范性及时性、病案归档、临床路径管理、质控本记录等 纳入科室绩效考核范畴。 • 病例展览 • 年末组织一次，鼓励参与，奖优罚劣。
4、A阶段
A阶段即总结、处理与控制阶段，是PDCA循环的 关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经 验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订 标准，包括技术标准DCA循环转动向前。
A阶段包括以下两个步骤： 第七步：总结经验教训，并根据成功的经验和失 败的教训对原有的制度和标准进行修正，以巩固 取得的成绩，同时防止再度出现同样的问题。 第八步：将本次PDCA循环没有解决的问题作为遗 留问题转入下一次PDCA循环，同时为下一次循环 的计划阶段提供资料和依据。 • PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并 且循环不止地进行下去的科学程序。
三、PDCA四阶段八步骤
• 1、P阶段
• 即计划阶段。这阶段的任务是以改进和提高质量为目标， 通过综合分析，制定具体措施、计划和方法。一般来说， 在计划阶段需要明确为什么要制订措施和计划(Why)、预 期达到什么目标(What)、在何处执行计划和措施(Where)、 由什么人执行(Who)、什么时候执行(When)、何时完成及 怎样执行(How)等问题。
• 三级质控：质控科设三名质控医师分管全院18个临床科室 的病历质控把关： • 运行病历：每周抽查病历1次，主要查看其时效性，二周 与主管医师沟通反馈一次； • 终末病例：按“住院病历质量评价标准”逐项检查，质控 出院病案≥30%-40%。重点质控死亡病例、手术病例、住 院时间≥30天病例、住院费用≥30000元的病例、择期手 术术前住院日≥3天病例、住院医师病例，对存在的问题 以“病历整改通知书”形式限期整改；
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确定病历书写质控管理目标： 1.甲级病案率≥90%，坚决杜绝丙级病例； 2.出院病历5天归档； 3.病历书写时限性（12点） 4、病历书写的完整性
• 病历书写的时效性
• • • • • • ⑴首次病程记录在8小时内完成。 ⑵主治医师首次查房记录48小时内完成。 ⑶抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 ⑷术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ⑸死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ⑹入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内 完成。 ⑺手术记录由术者于术后24小时内完成。 ⑻危重患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时 间应当具体到分钟； ⑼病重患者，至少2天记录一次； ⑽病情稳定的患者，至少3天记录一次； ⑾主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，新病人入院48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； ⑿高级职称医师入院72h内首次查房，平时每周至少一次。