压疮评估表

合集下载

压疮预报评估表(新)

皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）
评估说明：
1.凡新入院、转入和手术患者均应用“Braden评分”进行评估。

病情发生变化时随时评估；
2.按不同分值执行评估频次，体现持续评估。

Braden≤18分的患者需填写皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）；
18～15分低危——每周评估一次
14～13分中危——每三天评估一次
12～10分高危——每天评估一次
≤9分极高危——每天评估一次+质控人员床边确认、签字危重病人每天评估一次
3.对于高度风险患者（≤12分）高危患者，填写“压疮预报表”，并建立《翻身记录卡》，采取相应的预防措施，避免非预期压疮发生，直至风险消失或出院、转科；
4.终止评估时要完善记录，并保留原科室3年；
5.若评估期间发生压疮，要完善“压疮预报表”，填报“压疮报告表”，直至符合终止原由。

若院内发生压疮应24小时内由压疮联络员或护士长电话申评“压疮定性会诊”。

压疮评估量表最新版本

不受限4分
改变和控制身体姿势的能力
没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置
可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变
可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置
没有辅助可以经常进行大的改变
营养
非常缺乏1分
可能缺乏2分
充足3分
营养丰富4分
日常进食方式
从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；
运动量
卧床1分
坐位2分
偶尔行走3分
经常行走4分
身体的活动程度
限制卧床
行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅
白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气
醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次
控制力
完全不自主1分
非常受限2分
轻微受限3分
对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限
湿度
持续潮湿1分
经常潮湿2分
偶尔潮湿3分
很少潮湿4分
皮肤潮湿的程度
皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿
皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单
皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单
皮肤一般是干爽的，只需常规换床单
可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好姿势
吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常养
摩擦力和剪力
有问题1分
潜在的问题2分
无明显问题3分
无任何问题

压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)

深圳市第三人民医院压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)病区床号姓名性别年龄岁住院号入院日期年月日诊断：日期配合程度分值年龄(岁)分值皮肤状况分值其他疾病分值生理状况分值精神状况分值活动程度分值灵活程度分值失禁分值合计签名完全4分较少3分部分2分不能1分<104分<303分<602分>601分尚好4分干燥3分脱屑潮湿2分伤口1分过敏、破口无4分抵抗力下降3分发烧、糖尿病多发性肝硬化2分肥胖病动脉栓塞1分好4分一般3分较差2分很差1分警觉4分情感3分平淡情绪2分烦躁昏迷1分走动4分帮助下3分走动轮椅2分范围昏迷1分完全4分轻微3分受限非常2分受限固定1分无4分偶有3分常常2分完全1分评分1评分2评分3评分4评分5评分6评分7填表说明：①9~13分非常危险，至少每3天评估一次；14~18分高度危险，每3~5天评估一次；19~23分中度危险，每3~5天评估一次；24~25分低度危险，每周评估一次。

②评分1由当班管床护士评估；评分2由高级责任护士或护士长评估；评分3、4、5为追踪评估，需多次或长期评估者可自行续页。

③评估对象：危重病人、大手术后、卧床或活动受限、严重营养不良、水肿或预计有发生压疮可能的病人。

④此表不需交护理部；不入病历，科室妥善保存一年。

压疮危险因素评估表

压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。

2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。

3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。

2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。

填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。

压疮危险因素评估表

压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位+保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。

2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。

2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免
压疮申报与监控记录》，上报护理部。

填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
THANKS !!!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考。

压疮风险评估表

压疮风险评估
感觉
潮湿
活动
移动
摩擦和剪切力
营养
组织灌注与氧和
总分
风险程度
完全受限（1分）
持久潮湿（1分）
卧床不起（1分）
完全受限（1分）
有重要问题（1分）
非常差（1分）极度缺乏源自1分）非常受限（2分）非常潮湿（2分）
局限于椅（2分）
严重受限（2分）
有此问题（2分）
可能不足（2分）
缺乏（2分）
轻度受限（3分）
偶尔潮湿（3分）
偶尔步行（3分）
轻度受限（3分）
有潜在问题（3分）
适当（3分）
充足（3分）
未受损害（4分）
很少潮湿（4分）
经常步行（4分）
不受限（4分）
无明显问题（4分）
良好（4分）
非常好（4分）
≤9分极度风险 10-12分高度风险 13-14中度风险＞15轻度风险

压疮风险评估表(Braden)

有潜在问题有明显潜在问题Fra bibliotek总分：
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题

压疮评估表

压疮评估表___压疮评估记录表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：入院日期：一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评估内容。

评估分数（分）感知。

完全受限。

1潮湿。

持久潮湿。

1活动能力。

卧床不起。

1移动能力。

完全受限。

1摩擦力和剪切力。

存在。

1总分。

5评估日期。

营养摄入严重不足评估者签名：患者家属签名：护士长签名：二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。

压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）1.保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换2.保持皮肤清洁干燥3.适时翻身，防止持续受压4.卧气垫床5.给予减压装置6.营养支持7.其它评估日期。

Braden评分（分）。

预防措施签名注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。

评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。

三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）：压疮类别：□入院前发生（□家庭带入□其它医院带入□其它来源）□院内发生评估日期。

部位。

局部损伤情况。

面积。

深度。

分期。

处理措施损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药⑨清创换药⑩其它出院日期：压疮转归：护士长审核签名：。

压疮危险因素评估表

压疮危险因素评估表集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
分值
项目1分2分3分4分
评估日期
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮
湿
活动力卧床轮椅偶尔行走经常行
走
移动力完全无法移
动
严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足
够
足够非常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问
题
无明显问
题
总评分
注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次
难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清
洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。

2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。

2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。

填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。

braden压疮评估表

完全受限：由于意识大部分受限：对疼痛轻度受限：对指令性无损害：对指令性语
水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应语言有反应，但不能言有反应，无感觉受经常用语言表达不损。适；或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。
2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度。
丰富：a、每餐均能
吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐
6、摩擦力和剪切力
存在问题：a、需要潜在问题：a、很费力不存在问题：a、在床
地移动病人；b、在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力；c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动上或椅子上能够独立移动；b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
动的程度。体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动大部分时间卧床或坐椅子行至少每2 h一次（在白天清醒期间）
4、移动能完全不能移动：在力：改变和无人帮Байду номын сангаас下病人不能
控制体位的能力改变身体或四肢的位置
非常受限：偶尔能轻轻微受限：能经常独不受限：不需要协助
微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位立地作微小的四肢或身体的移动就能完成较大的和经常的体位改变
Braden 评估表(压疮评估表)
姓名评分内容
1、感知能力：对压力所致不适的反应能力
住院号
评估日期评估计分标准 1分 2分
刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损受潮，床单至少每班更换1次

手术患者压疮风险评估表(最新)

3.年龄
<39岁
40-59岁
>60岁
4.危险因素
（每评1分，最低0分，最高5分）
高血压前期或高血压>120/90mmhg
低蛋白血症（诊断标准：血清总蛋白低于60g/L）
心血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病
有压疮病史目前有压疮压疮部位皮肤病
糖尿病肾脏疾病
备注：术前评分分≤5低度风险6-10中度风险≥11高度风险
术
中
评
估
项目/评分
1分
2分
3分
1.手术时间
≤2小时
2-4小时
>4小时
2.麻醉方式
局麻
神经阻滞
全麻
3.体位
截石位
平/侧/俯卧位
特殊体位
4.体温
正常
<36℃
5.空腹时间
≤12小时
>12但<24小时
>24小时
6.循环情况血Biblioteka 正常控制性降压休克
7.潮湿程度
保持干燥
轻度潮湿
潮湿
8.失血量
≤200毫升
201-400毫升
手术患者压疮风险评估表
姓名年龄性别住院号病区床号
手术医生手术名称
访视日期入室时间出室时间手术间台次
时段
项目/评分
1分
2分
3分
术
前
评
估
1.活动度
没有或轻微受限
非常受限
完全受限
2.BMI体重kg/身高㎡
标准18.5-23.9
偏瘦/偏重16.0-18.5或24.0-40.0
过瘦/超重<16.0或>40.0
>400毫升
备注：术中评分分总评：术前+术中分

压疮评估表

古田县医院压疮报告单科室床号姓名住院号年龄性别诊断入院时间深度：Ⅰ期局部皮肤红肿热痛□麻木□Ⅱ期局部受压部位紫红色□硬结□痛感□水泡形成□Ⅲ期水泡溃破□渗液□浅层组织□溃疡□Ⅳ期深层组织坏死□发黑□脓液□臭味□瘘道□深达骨骼□不能明确分期□部位及范围：在图相应部位注明（cm）发生科室：1.院外带入□2.科内发生□3.其他科发生□（注明科室：)4.潜在压伤□Braden 评估表感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力1.完全受限2.极度受限3.轻度受限4.没有改变1.一直浸湿2.潮湿3.偶尔浸湿4.很少浸湿1.卧床2.轮椅3.偶尔行走4.经常行走1.完全不能移动2.重度受限3.轻度受限4.没有改变1.非常差2.可能不足3.充足4.营养摄入极佳1.已存在问题2.潜在问题3.没有明显问题评分标准：最高23分，最低6分，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，＜9分极度危险患者评分结果：分当前护理措施：1．正确使用预防压疮的用具：气垫床□压疮贴□其它□2．翻身Q2h,避免局部受压□3．保持皮肤清洁与干燥□4．注意全身营养□5．严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录□6．其它：皮肤情况有无告知家属：□是□否家属签字：评估时间：责任护士签名：护士长签名：护理部签名：日期：压疮转归情况：新发压疮（有□无□），压疮发生时间部位大小程度评估时间：责任护士签名：护士长签名：。

压疮评估量表

能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要
吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养
摩擦力和剪力
有问题1分
潜在的问题2分
无明显问题3分
无任何问题
移动时需要中等到大量的
辅助，不能抬起身体避免
可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某
可以独自在床上或椅子上
移动，肌肉的力量足以在
在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦
种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来
由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力
仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力
对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限
皮肤一般是干爽的，只需
常规换床单
运动量
卧床1分
坐位2分
偶尔行走3分
经常行走4分
身体的活动程度
限制卧床
行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅
白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气
醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次
日常进食方式
从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液

压疮评估量表(Braden)

偶尔步行3分
经常步行4分
身体活动的程度
被限制在床上
步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。
白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。
室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）。
移动能力
完全不能移动1分
非常受限2分
良好4分
通常摄取食物的方式
①从未吃过完整一餐；②罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；③每日吃两餐或蛋白质较少的食物；④摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；⑤禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天。
①罕见吃完一餐；②一般仅吃所供食物的1/2；③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食。
轻微受限3分
不受限4分
改变和控制体位的能力
在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置。
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
营养摄取能力
很差1分
可能不足2分
充足3分
压疮评估表
感知能力
完全受限1分
非常受限2分
轻微受限3分
无损害4分
对于压力所致不舒适状况的反应能力
由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应。
对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损＞1/2体表面积。
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

医院压疮护理评估表

ⅩⅩ县第一人民医院
压疮护理评估单
科别：住院号年月日
姓名
性别年龄
诊断
一、压疮危险因素评估（Braden评分标准）Braden评分法：是公认的预测压疮发生的有效的评分方法，特别适用于评估老年患者，其分值越少，发生压疮的危险性越高。

评分≤12分，提示易发生压疮。

二、预防采取的护理措施
1.每班检查皮肤情况
2.鼓励患者适当活动
3.给予定时翻身，减少组织压力
4. 使用气垫床
5.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕
6.促进局部血液循环
7.保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单元8.改善机体营养状况清洁、平整、无皱褶、无渣屑9.创面换药
10.健康教育指导
三、动态评分（对已发生压疮者先描述压疮情况再记录采取措施）。

Braden压疮风险评估量表

可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。
每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。
摩擦和剪切力
1 有此问题
2 有潜在问题
3 无明显问题
移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
Braden压疮风险评估量表
项目
评分
感知
1 完全受限
2 大部分受限
3 轻度受限
4 没有改变
机体对压力所引起的不适感的反应能力
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力
改变
1 完全受限
2 严重受限
3 轻度受限
4 不受限
控制躯体位置的能力
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 很少潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。

压疮风险评估表

压疮风险评估表
病区
床号
姓名
年龄
性别
住院号
诊断：
发现日期：
填报日期：
项目
分级
评分
感觉
1.完全受限2.重度受限3.轻度受限4.没有受限
潮湿
1.持久潮湿2.潮湿3.偶尔潮湿4.很少潮湿
活动
1.卧床2.限于轮椅3.偶尔走动4.经常走动
移动
1.完全受限2.重度受限3.轻度受限4.没有受限
营养
1.非常缺乏2.可能不足3.充足4.营养极佳
摩擦/剪切力
1.已存在问题2.潜在问题3.没有问题
总评分
签名/日期
评分标准：最高分23分，最低分6分，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，<9分非常危险。
备注：评分在14分以下（包括14分）时，发生压疮的风险较高，应采取相应的预防措施。入院时应立即评估；13～18分间每周评估一次；≤12分每天评估；病情变化时及时评估。当病人病情恶化、大手术后或转科时请重新评估。