肠道门诊病人登记表
肠道门诊病历范文
肠道门诊病历范文
患者姓名：性别：年龄：职业：
儿童家长姓名：现住址：
工作（学习）单位：联系电话：
发病时间：年月日发病地点：
就诊时间：年月日就诊地点：
采样时间：年月日检查结果：
确认时间：年月日确认结果：
报告时间：年月日报告单位：
主要临床表现：
腹泻（有、五）天，每天最多次，粪便性状（稀便、水样、米泔样、洗肉水样、粘液、浓血）最（多、少），方式（里急后重、通畅、失禁、绞痛）；
呕吐（有、无）天，每天最多吐次，呕吐物性状（食物、水样、米泔样、血水样），量（多、少）方式（喷射状、恶心、先吐后写、吐泻同时）。
其他：发热（有、无）；最高度，腹痛（有、无）；腹胀（有、无），血压：mmHg。
脱水情况：重度、中度、轻度
化验室检查：大便常规
临床类型：重、中、轻
初诊印象：
处理意见：
医生：。
肠道和呼吸道门诊统计表
肠道门诊周统计表第周
日期门诊总数
病例分类
送检数检出数
霍乱伤寒和副伤寒细菌性及阿米巴痢疾其他O1 O139 其他肠道门诊周统计表第周
日期门诊总数
病例分类
送检数检出数
霍乱伤寒和副伤寒细菌性及阿米巴痢疾其他O1 O139 其他
呼吸道感染汇总统计表第周
日期当日就诊
总数
发热门诊病例
就诊总数
不明原因肺炎
病例数
流感样病
例数
各年龄组流感样病例数
0- 5- 15- 25- 60- 合计呼吸道感染汇总统计表第周
日期当日就诊
总数
发热门诊病例
就诊总数
不明原因肺炎
病例数
流感样病
例数
各年龄组流感样病例数
0- 5- 15- 25- 60- 合计
肠道门诊周统计呼吸道感染汇总统计
登记本。
肠道打印表格
监测地区： 地区（州） 市（区、县） 乡（镇） 医院 科家庭住址发病日期就诊日期临床症状
腹泻次数/日附表3 门诊腹泻病例采样表
注：① 职业分类(单选) 1散居儿童 2幼托儿童 3小学生 4中学生 5大学生 6工人 7农民8教师 9保育保姆
15干部职员 16离退人员 17家务待业 18其它 19不详--(填写序号)
③ 临床症状（可多选）：1腹泻、2腹痛、3左下腹部压痛4呕吐5里急后重6 脑水肿表现，如烦燥不安、惊厥 7有感染性休克
热 9其它 可填文字; --(填写序号)
④ 粪便性状：1.鲜血样便 2.血便相混 3.脓血便 4.黑便 5.粘液便 6.米泔水样便 7.水
⑤ 发热体温填写病程中最高一次体温
填表单位：乌鲁木齐市中医医院 填表人：王凤 填表日
编
号姓名性别年龄民族职业
标本类型
℃（血/
便）
便
便
便
便
便
便
便
便
便
便
诊断采样日期送检日期粪便
性状
表
发热
育保姆 10饮炊食品业 11商业服务业 12医务人员13民工 14牧民其它 19不详--(填写序号)
如烦燥不安、惊厥 7有感染性休克症，如面色苍白、四肢厥冷、脉细速 8发填写序号)
5.粘液便
6.米泔水样便
7.水样便
8.稀便
高一次体温
填表日期： 年 月 日。
门诊患者登记表
门诊患者登记表患者信息：姓名：性别：年龄：职业：联系电话：住址：主诉：1. 描述患者的主要症状和不适。
2. 描述症状出现的时间和频率。
既往病史：1. 描述患者过去是否有过类似症状或疾病。
2. 与当前症状有无关联。
家族病史：1. 描述患者家族成员是否有过类似症状或疾病。
2. 若有，说明与患者的关系。
个人史：1. 描述患者的生活习惯，如饮食、运动、吸烟、饮酒等。
2. 描述患者过去接触的有害物质，如化学品、射线等。
体格检查：1. 头部：描述患者头部的一般情况，包括头颅大小、颜色、头发状况等。
2. 面部：描述患者的面容、表情等。
3. 眼部：描述患者眼睛的一般情况，如结膜、角膜、巩膜等。
4. 口腔：描述患者口腔的一般情况，包括牙齿、舌苔、口唇等。
5. 颈部：描述患者颈部的一般情况，包括淋巴结、甲状腺等。
6. 胸部：描述患者胸部的一般情况，包括呼吸运动、乳房、心脏等。
7. 腹部：描述患者腹部的一般情况，包括腹壁、腹部肌肉、脏器等。
8. 四肢：描述患者四肢的一般情况，包括肌肉、关节、皮肤状况等。
辅助检查：1. 描述患者进行的辅助检查项目及其结果。
2. 对结果进行解读和分析。
诊断：1. 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出诊断结果或初步诊断。
2. 若需要进一步检查，说明检查的目的和方法。
治疗方案：1. 描述针对患者诊断的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
2. 对治疗方案的预期效果和可能出现的风险进行说明。
随访计划：1. 描述患者需要进行随访的时间和方式。
2. 随访的目的和注意事项。
总结：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断患者的病情和诊断，并给出相应的治疗方案和随访计划。
希望患者遵医嘱，积极配合治疗和随访。
任何症状变化或不良反应应及时与医生沟通。
祝患者早日康复。
注：此门诊患者登记表仅供医务人员参考，须在医疗机构环境中使用，如有任何疑问请咨询医生或专业医务人员。
肠道门诊病历
肠道门诊专用病历
患者姓名：性别：年龄：职业：
儿童家长姓名：现住址：
工作（学习）单位：联系电话：
发病时间：年月日发病地点：
就诊时间：年月日就诊地点：
采样时间：年月日检查结果：
确认时间：年月日确认结果：
报告时间：年月日报告单位：
主要临床表现：
腹泻（有、五）天，每天最多次，粪便性状（稀便、水样、米泔样、洗肉水样、粘液、浓血）最（多、少），方式（里急后重、通畅、失禁、绞痛）；
呕吐（有、无）天，每天最多吐次，呕吐物性状（食物、水样、米泔样、血水样），量（多、少）方式（喷射状、恶心、先吐后写、吐泻同时）。
其他：发热（有、无）；最高度，腹痛（有、无）；腹胀（有、无），血压：mmHg。
脱水情况：重度、中度、轻度
化验室检查：大便常规
临床类型：重、中、轻
初诊印象：
处理意见：
医生：。