首大男科医院行政表格
男性婚前保健情况登记表
备注
未
见
异
常
异
常
疾病
诊断
接受HIV咨询
接受HIV检测
HIV抗体阳性
填写说明：
1、只填写本省户籍男性结婚登记人口和婚前医学检查人口。
2、指标为“是”，画“√”，指标为“否”，画“×”。
3、如果本表中有未提到的事项，请在备注里注明。
男性婚前保健情况登记表
（年）
单位：
吉林省卫生和计划生育委员会
吉林省妇幼保健院
男性婚前保健情况登记表
检测
结婚登记
是
否
进
行
卫
生
咨询
是
否
进
行
医
学
检
查
检查结果
是否
为指
定传
染病
是否
为性
传播
疾病
是否患
严重遗传性疾病
是否患
有关精神病
是否患
生殖系统疾病
是否患
内科系统疾病
对影响婚育疾病的医学意见
艾滋病咨询与检测
医院行政职能部门例行工作检查表页
上级审查晋升高级职称人员条件和材料完整齐备。
专业技术人员按岗位设置、聘任条件严格聘任。
发现有一人次因不符合条件报考被上级退回扣1分，有一人次因违反医院制度不应该报考而报考扣2分。
晋升高级职称有一人次因条件不具备或材料不合格被退回扣2分。
无专业技术人员聘任考核办法扣3分，有一人次在聘任过程中不严格执行办法扣2分。
薪酬发放表按时送财务部，发放准确率100%。
上岗前培训率100%。
只在第一季度考核，如上一年度人力成本超过预算，每超1%，扣分。
未按医院规定办理相关手续即离院出现一人次扣1分，造成损失的不得分。
出现一人次未办理相关手续扣2分。
每月向院领导提供一份出勤情况报告，未提供扣2分。出勤率降低1%扣分。
出现一人次未按合同履职不得分。
安排领导用车。
检查车辆保养和使用情况。
领导用车确保率100%，安全事故发生为0。
领导用车有一次不能确保扣1分。
发生安全责任事故不得分。人力资源部在征询领导意见的基础上评分。
人力资源部
党委副书记
4
12 负责医院执业证书、代码证书等各种证书的保管和年检。
医院各种证书的保管与年检。
确保依法执业。
丢失一本证书不得分。
出现一个未签订合同或未按领导要求及时办理调入手续扣3分，如走进人员发现有假材料或其他弄虚作假行为此项不得分。
人力资源部
党委副书记
6
3负责医院各部门、各科室绩效考核方案的制定和考核的具体实施，指导各部门和科室制定各级各类员工绩效考核方案，并在科室实施考核时进行具体指导。
承担医院各种绩效考核方案和标准制定的职责。
负责办理解聘手续。
负责办理每个员工的科室之间调动手续。
公立医院基本情况表
附件2
公立医院预决算执行情况表
单位：深圳市南山区人民医院 序号 一 1 (1) 二 1 (1) 三 总收入 其中：医疗收入 财政补助及其他收入 总支出 其中：医疗成本及管理费用 财政补助及其他支出 收支结余 项 目 本年预算 172,329.14 137,861.00 34,468.14 172,329.14 165,665.88 6,663.26 0.00 本年完成数 196,254.50 141,412.70 54,841.80 198,921.35 192,258.09 6,663.26 -2,666.85 金额单位：万元 预算执行率 113.88% 102.58% 159.11% 115.43% 116.05% 100.00% -
附件1
公立医院基本情况表
单位：深圳市南山区人民医院 序号 一 二 1 三 四 五 1 六 1 编制人数 年未在职职工人数 其中：编内在职职工 编制床位 平均开放床位 资产 其中：固定资产 负债 其中：长期负债 项目 单位 人 人 人 床位 床位 金额单位：万元 金额（数值） 1,064 2,332 998 900 1,194 93,010.74 33,720.47 31,631.21
德尚医院属于几级医院行政检查表
德尚医院属于几级医院行政检查表
部门：检查人：
项目
日期
仪表
出勤
工作秩序
任务完成情况
安全
环境卫生
备注
工作服
胸卡
迟到
早退
缺勤
纪律
合作
安全生产
防火
保安
物品
卫生
星期一（）
星期二（）
星期三（）
星期四（）
星期五（）
星期六（）
星期日（）
每周分析
说明
检查标准为员工手册、酒店规章制度、本部门实施细则、工作程序的要求以及工作任务完成情况。各项检查结果记为良好（√），差记为（X）。填差的项目在备注中简要说明事由和责任人。
南昌首大医院信息表
医院基本信息
医院名称
传真
医院地址
邮编
医院类别
综合
专科
医院等级
三级
二级
一级
其他
医院性质
公立
军队
股份
私有
医院床位数：
医院职工人数：
专业技术人数：
医院科室：
重点专科1 2 3 4 5
近三年业务收入
2013年：
2014年：
2015年：
2016年：
近三年药品采购
2013年：
2014年：
2015年：
2016年：
近三年耗材采购
2013年：
2014年：2015年：20源自6年：联系人和方式
单位/部门
姓名
电话
单位/部门
姓名
电话
院方总负责人
信息科负责人
药剂科负责人
器械耗材负责人
医院发
展潜力
药品耗材配送
增长潜力评价
IT环境
HIS版本：
信息科主要维护人员：
医院调研信息表
医院信息明细表
门诊部科室医生职称擅长心血管内科田丰主任医师教授帕金森氏病,运动障碍疾病脑血管病,运动障碍,遗传变性病,痴呆心血管病的介入治疗学与生物医学材料工程；心血管病的分子生物学感染科李国信主任医师 教授病毒性肝炎，各种肝病、爱滋病及其它传染病的诊治病毒性肝炎，各种肝病、爱滋病及其它传染病的诊治血液内科王进主任医师 教授急慢性白血病，各类贫血、出血性疾病的诊断和治疗急慢性白血病，各类贫血、出血性疾病的诊断和治疗神经内科李黎明主任医师 教授癫痫病的诊断与治疗及癫痫发病机理研究，缺血性脑血管病的诊断与治疗及新疗法开发、周围神经病和神经系统变性病的诊治及各种神经疑难病的诊治癫痫病的诊断与治疗及癫痫发病机理研究，缺血性脑血管病的诊断与治疗及新疗法开发、周围神经病和神经系统变性病的诊治及各种神经疑难病的诊内分泌科刘晓庆主任医师 教授糖尿病、甲状腺疾病、性腺、肾上腺、骨代谢和生长发育常见疾病的诊断治疗胆道疾病、消化道肿瘤、甲状腺、乳腺疾病的诊治。
消化内科王幼林主任医师 教授胃镜、十二指肠镜和结肠镜等消化系统疾病中的诊断和治疗；胆囊癌、胆管结石、胰腺癌、胰腺炎等疾病的ERCP诊断及治疗胃镜、十二指肠镜和结肠镜等消化系统疾病中的诊断和治疗；胆囊癌、胆管结石、胰腺癌、胰腺炎等疾病的ERCP诊断及治疗附件1 医院信息明细表内科呼吸内科曲彦龙主任医师教授慢性阻塞性肺疾病和间质性肺疾病的诊治，纤维支气管镜检查及肺活检术，发热性疾病的诊治及抗生素的合理应用、支气管哮喘的诊治等慢性阻塞性肺疾病和间质性肺疾病的诊治，纤维支气管镜检查及肺活检术，发热性疾病的诊治及抗生素的合理应用、支气管哮喘的诊治等风湿免疫科梅艳芳主任医师教授骨性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征及强直性脊柱炎等骨性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征及强直性脊柱炎等肾内科孙佳丽主任医师教授急慢性肾功能衰竭的诊断、病因分析、治疗，肾小球肾炎的诊断和治疗以及中医中药在肾脏病治疗急慢性肾功能衰竭的诊断、病因分析、治疗，肾小球肾炎的诊断和治疗以及中医中药在肾脏病治疗变态反应科安彦红主任医师教授应用变态反应学，耳鼻咽喉学科、皮肤学科临床诊断技术诊断各种变态反应性疾病，采用特异的免疫脱敏疗法，治疗各类过敏性疾病应用变态反应学，耳鼻咽喉学科、皮肤学科临床诊断技术诊断各种变态反应性疾病，采用特异的免疫脱敏疗法，治疗各类过敏性疾病血液透析中心张佳丽主任医师教授急慢性肾功能衰竭的诊断、病因分析、治疗，肾小球肾炎的诊断和治疗以及中医中药在肾脏病治疗急慢性肾功能衰竭的诊断、病因分析、治疗，肾小球肾炎的诊断和治疗以及中医中药在肾脏病治疗神经外科付世光主任医师教授应用显微神经外科技术进行微创开颅手术，如颅内复杂动脉瘤、脑血管畸形、颅底肿瘤、功能区肿瘤、颅内深部肿瘤等应用显微神经外科技术进行微创开颅手术，如颅内复杂动脉瘤、脑血管畸形、颅底肿瘤、功能区肿瘤、颅内深部肿瘤等骨科毕福建主任医师教授骨外科（脊柱和四肢）的常见病和多发病的伤病，尤其在四肢骨、关节、神经、血管肌腱的创伤和病损的修复与功能重建，手外科以及应用显微外科技术治疗脊柱伤病（如颈、腰椎病、椎管肿瘤等）外科超声科吴伟主任医师教授心脏、腹部脏器、全身小器官及外周血管的超声影像诊断技术心脏、腹部脏器、全身小器官及外周血管的超声影像诊断技术肿瘤科二病房赵佳佳主任医师教授头颈部恶性肿瘤、消化道恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌等临床治疗头颈部恶性肿瘤、消化道恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌等临床治疗介入科曹亚勇主任医师教授管腔狭窄内支架及肝硬化的介入治疗管腔狭窄内支架及肝硬化的介入治疗康复科孟晓毅主任医师教授用PT治疗（物理因子治疗、运动治疗、体疗）、OT治疗、ST治疗、康复工程、激光治疗等方法对疾病进修康复；对脊髓损伤及病变所引起的截瘫，脑梗塞、脑出血、脑外伤后的偏瘫，骨和关节损伤后或病变所造成的关节功能障碍、颈椎病及腰椎病、面神经炎、糖尿病足、慢性疼痛、局部感染等疾病治疗医院检验科张彤主任医师教授疑难血型鉴定，疑难输血，母婴血型不合导致的新生儿溶血病的血清学诊断，夫妇血型不合导致的流产、死胎的血清学诊断，擅长清除白血病增生异常的病理细胞、真性红细胞增多症、血小板增多症及用血浆置换术治疗药物中毒、自身免疫性疾病及溶血病等药剂科房甜甜主任医师教授口腔溃疡缓释药膜研制、小儿硬皮症的中药治疗、牙周炎的中药防治其他医生简介田丰男主任教授医师知名教授我国科主任诊断心血管病优秀内科学博士上海博士参加研究生经过紧密导师硕士深入生导师关节炎年抢救开始从事硕士一项内科学科研医疗工作结合年副教授开始从事成功心血管病学的医疗文章教学联系和科研方面基础工作其间积极探索临床美国工作医学与目前基础医学硕士预防住院医学及工程技术的因此深入广泛和紧密副教授的英国结合是组织我国第一位进入工程学科博士参与后流动站的医学自然博士主要浙江美国约翰霍普金斯部委大学医学治疗院访问学者医学擅长心血管病的介入杂志有着治疗学与生物研究生医学材料工程；心血管病的分子生物学李国信，男，主任医师，教授，感染科主任，传染病学教研室主任，感染科一病房主任，国际救灾委员会医学专家，中华传染病学会黑龙江省分会会员，黑龙江省爱滋病专家委员会委员，从事内科、传染病临床和基础研究10余年，特别对病毒性肝炎的基础和临床治疗进行过较深入的研究和探索，其最突出的贡献是国际上首先进行树突状细胞抗乙肝免疫的基础和临床研究。
医疗机构注册申请表
附表 5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□02. 全科医疗科□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□06. 妇女保健□03.02 消化内科专业□06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业□06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.03 更年期保健专业□03 .05 血液内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业□06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业□06.06 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□07. 儿科□03.10 老年病专业□07.01 新生儿专业□03.11 其他□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科□07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业□07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业□07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业□07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业□07.12 其他□04.09 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科□08 02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业□08.04 小儿胸心外科专业医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□08.05 小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□08.06 其他□15. 精神科□09. 儿童保健□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.06 其他□15.07 司法精神专业□15.08 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.04 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.07 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.06 其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.03 其他□22. 运动医学科医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□23. 职业病科□32.09 介入放射学专业□23.01 职业中毒专业□32.10 放射治疗专业□23.02 尘肺专业□32.11 其他□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□50. 中医科□23.05 职业健康监护专业□50.01 内科专业□23.06 其他□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□24. 临终关怀科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□30 . 医学检验科□50.10 骨伤科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.11 肛肠科专业□30.02 临床微生物学专业□50.12 老年病科专业□30.03 临床生化检验专业□50.13 针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14 推拿科专业□30.05 其他□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□31. 病理科□50.17 预防保健科专业□50.18 其他□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□51. 民族医学科□32.02 CT诊断专业□51.01 维吾尔医学□32.03 磁共振成像诊断专业□51.02 藏医学□32.04 核医学专业□51.03 蒙医学□32.05 超声诊断专业□51.04 彝医学□32.06 心电诊断专业□51.05 傣医学□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□51.06 其他□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科人员情况（二）仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
深圳台兴男科医院门诊处方统计表
深圳台兴男科医院门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表）12嘉禾县人民医院 年 月 日 100张处方统计分析：A（处方用药总品种数）＝213B（平均用药品种数A/100）＝2C（使用抗菌药物的品种数）＝68D（就诊使用抗菌药物的比率C/A）×100 %＝32%E（使用注射剂的处方数）＝24F（就诊使用注射剂处方的百分率E/100）＝24%G（使用抗菌药物的处方数）＝46H（就诊使用抗菌药物处方的百分率G/100）＝46%I （处方总金额）＝9389J（处方平均金额I/100）＝93.9%K（使用抗菌药物的总金额）＝3300L（抗菌药物的总金额占处方总金额的比率K/I）×100 %＝36M（使用抗菌药物的处方总金额）＝4023.52N（每张抗菌药物处方平均金额M/G）＝87.5O（使用基本药物目录的品种数）＝79P（就诊使用基本药物目录的品种的百分率O/A）100 %＝37%Q（使用抗真菌药物的处方数）＝1R（就诊使用抗真菌药物处方的百分率Q/100）＝1%S（100张处方占当日处方总量的比率100/当日处方总量）×100 %＝44%注： 1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方2．成人是指：年龄≥16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。
4．本表统计的抗菌药物，包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂；但不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病5．每日用药次数及每次用药剂量。
6．⑴口服； ⑵肌肉注射； ⑶静脉注射； ⑷外用； ⑸眼用； ⑹其他。
{行政管理套表}某市欧顿男科医院行政记录表
{行政管理套表}某市欧顿男科医院行政记录表办公用品领用统计表收发信件登记表图书资料借出卡图书资料借阅登记表来访出入登记表接待申请及报告表每月接待客人汇总表接待汇报表年月日文件接收登记表文件归档登记表编号：文件印制申请单档案明细表（机密）文件保管备查簿调卷单年月日阅档催还单×同志：您所调阅的下列档案还期已逾，为方便他人使用和管理，请依档案调阅规则于×月×日前送还。
档案室年月日档案调阅单档案存放位置表阅档催还单存根作废档案焚毁清单用印申请表印章使用登记表印章销毁申请表年度会议实施计划表会议室使用申请表年月日会议审核表会议通告单主席会议准备表主席会议情况报告表会议议程表会议程序表会议发言要点记录表会议进行评估表会议议案检查表会议进行检查表会议未决事项检讨表员工出勤记录表员工考勤记录汇总表××年度考勤员：月度考勤统计表员工出勤情况统计表员工加班申请表年月日加班费申请单员工请假申请表员工特别休假申请表出差申请单出差登记单预支差旅费申请单差旅费用支付明细表差旅费用报销表公司年度出差计划表公关活动预算申请表公关活动预算一览表公关活动费用申请表公关活动预算与实际花费差异表活动名称：开展日期：危机预警处理表危机记录分析表员工值班登记表保安日报表安全检查日报表巡逻检查到岗记录表夜间安全巡查记录表员工外出登记表来宾出入登记表物品出公司申请表注物品出公司需要进行申请方可，申请表一般一式两联，第一联留给申请部门存放以便以后进行查询，第二联则交给仓管部换发正式的物品出厂证。
安全状况检查表消防设施、设备检查表注没有问题则打“√”，有问题则要记录下来。
安全事故报告表车辆登记卡车辆登记卡公务车行驶记录表车辆使用状况月报表。
北京医院详细信息表
北京市基本医疗保险定点医疗机构（综合北京市基本医疗保险定点医疗机构（中医北京市基本医疗保险定点医疗机构（专科1号19号93号2号62号13号楼5门501号23号36号51栋35号楼7号5号楼6门002号24号楼12号楼16楼107室7号楼1门101号231号15号楼4门10199号133号220号188号278号19号院4号楼15号54号11楼1单元01号10号北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站31号1号35号15号15楼45号33号22号1号楼10门18号3号楼5号楼1门001号21号楼1门对面167号4号6号39号74号8号楼4单元5号楼B105室4号楼2门110号9号旁门3号楼旁平房2号楼地下室42号337号6号楼33号楼101号50号37号29号后门7号11号楼对面8号楼D001号3号楼一层10号7号楼北侧5号楼一层27号3号楼二门D02号3号30号院37号楼46号楼28号4楼平房12楼南平房5号6号院5号楼104室19号楼5号1号202楼6门101号10号楼205号50米204楼院内平5号楼一层2条46号18号422号30号楼110号8号楼69号楼22楼26楼102号楼1号楼4门101号8号楼4门101号63栋B 座10号楼3里11楼33号14栋4号7楼1门113号2号楼平房1号楼6号楼82号162号48号17楼104号17楼1门102号G 区二楼半地下室20号楼31楼4门1203号53号楼8区801楼53号20号楼4门地下室30楼7门101号38号楼西侧35号楼北侧平房4号楼3区19号楼8号楼1号楼一层11号楼8门3区25号楼1区20号楼1门101号4区23号楼画库平房20栋旁6号院一楼5号1层西门51号7号楼31号楼26号27楼5门102号2号19楼1号5号楼1单元1号45号19号楼前平房4号楼旁15号24号2号楼前25号24号334楼101号35楼1门6号51号平房。
北京医院机关行政权力明晰表
《企业会计制度》
《事业单位财务规则》
计划财务处
网站、制度
制度
不收费
收入不按照规定确认、核算，设立“账外账”或“小金库”
A
王洁
王洁
3
支出管理
《医院财务制度》
京卫财字[2007]108号
《企业会计制度》
《事业单位财务规则》
计划财务处
网站、制度
制度
不收费
不按照规定确认支出，虚列支出或少记支出
网站
确保数据真实性
不收费
报出数据及信息不真实
C
王洁
王洁
15
对外报送数据
《中华人民共和国会计法》
卫规财【2006】227号
计划财务处
书本
制度
不收费
提供虚假数据，构成犯罪
A
王洁
王洁
16
票据管理
京卫财字[2007]108号
卫规财【2006】227号
计划财务处
制度
票据管理
不收费
保管不善，票据丢失或不全，记载不实，遗失空白票据
网站、制度
制度
不收费
账目混乱，项目未分项核算，谋取私利
B
王洁
王洁
10
审核记账等支出管理
《中华人民共和国会计法》
卫规财【2006】227号
计划财务处
书本
管理规定
不收费
核算审核不认真，支出有误，影响正常工作
B
王洁
王洁
11
稽核凭证
《中华人民共和国会计法》
第十七条
计划财务处
书本
规章制度
不收费
稽核不认真，记账有误，造成资金流失等损失
宝安男科医院信息登记表
宝安昆仑医院信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日客户信息登记表客户姓名性别身份证手机家庭住址现有商业保险与社会保险保险公司与险种保险金额生效日年交保费保险期间配偶性别身份证子女1 性别身份证子女2 性别身份证父亲性别身份证母亲性别身份证客户需求推荐险种客户意向追踪成交记录回访记录拜访日期年月日。
男科医院基本表格及用表说明培训资料
男科医院基本表格及用表说明培训资料前言改造工程基本表格是按照交通部《公路工程施工监理规范》、《公路工程国内招标文件范本》、《国道104双龙街至天元路快速化改造工程施工招标文件》与《公路工程质量检验评定标准》编制而成。
使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清晰工整，用黑墨水笔或者蓝黑墨水笔填写。
在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共与国交通部公布的有关规范、测（试）验规程与与国道104双龙街至天元路快速化改造工程项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部公布的规范与测（试）验规程与国道104双龙街至天元路快速化改造工程项目招标文件中有关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。
试验检测用表另行发文。
总目录一、工程监理文书签批程序二、承包人用表（编号A）三、监理工程师用表（编号B）四、道路工程质量检验单（编号C－1）五、桥梁工程质量检验单（编号C－2）六、财务支付月报（编号E）国道104双龙街至天元路快速化改造工程工程监理文书签批程序表一说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认国道104双龙街至天元路快速化改造工程工程监理文书签批程序表二说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件，☆—业主确认国道104双龙街至天元路快速化改造工程承包人用表（编号A）目录1、用表说明2、施工组织设计报审表…………………………………………………………………A－13、动员预付款支付申请表………………………………………………………………A－24、施工技术方案报审表…………………………………………………………………A－35、施工放样报验单………………………………………………………………………A－46、建筑材料报验单………………………………………………………………………A－57、进场设备报验单………………………………………………………………………A－69、工程开工申请单…………………………………………………………………………A－810、分项工程开工申请单…………………………………………………………………A－8－111、承包人每旬工作计划………………………………………………………A－912、中间检验申请单………………………………………………………………………A－1013、工程报验单……………………………………………………………………………A－1114、合同外工程单价申报表……………………………………………………………A－1215、合同外工程单价申报表（汇总）……………………………………………………A－12－116、计日工单价申报表……………………………………………………………………A－1317、材料价格调整申报表…………………………………………………………………A－1418、工程计量表……………………………………………………………………………A－1519、设计变更工程量清单…………………………………………………………………A－1620、合同工程月计量申报表………………………………………………………………A－1721、合同外工程月计量申报表……………………………………………………………A－1822、计日工月计量申报表…………………………………………………………………A－1923、索赔申报表……………………………………………………………………………A－2024、复工申请………………………………………………………………………………A－2125、设计变更报审表………………………………………………………………………A－2226、事故报告单……………………………………………………………………………A－2327、延长工期申报表………………………………………………………………………A－2428、竣工报验单……………………………………………………………………………A－2529、缺陷责任期终止工程报验单…………………………………………………………A－2630、承包人申报表（通用）…………………………………………………………………A－2731、承包人申报表（设计变更）…………………………………………………………A－27－132、承包人申报表（合同外单价）………………………………………………………A－27－234、设计变更确认函…………………………………………………………………………A－29承包人用表说明1、A－1施工组织设计报审表按合同通用条款与专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的7天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师或者总监代表审批。