骨髓穿刺和骨髓活检术共52页文档
骨髓活检与骨髓穿刺比较的临床应用
骨髓活检与骨髓穿刺比较的临床应用1．骨髓活检与骨髓穿刺的区别骨髓活检和骨髓穿刺在临床的应用 (见图2-4-1 )各有优势，骨髓穿刺比较常用，两种检查的优缺点见表2-2-1 。
2．骨髓活检与骨髓涂片检查是相辅相成的，骨髓活检可有效提高骨髓异常性疾病诊断的准确率。
骨髓活检的临床意义在于：(1)可较全面而准确地了解骨髓增生程度，造血组织，脂肪细胞或纤维组织所占的容积比例；了解粒/ 红比值及骨髓内铁储存情况，对于某些疾病(如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征) 及化疗后骨髓抑制程度有明确的诊断价值。
(2)可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化。
当骨髓增生极度活跃或极度低下，纤维组织增多及骨质增生而发生干抽或骨髓稀释时活检显得格外重要，如低增生白血病、毛细胞白血病、骨髓纤维化、骨髓坏死、恶性肿瘤累及骨髓等。
对相关疾病的诊断、骨髓造血微环境及骨髓移植的研究有重要意义。
(3)活检比涂片能较早地预测疾病的预后因活检比涂片能更早、更全面地发现早期的病理改变，对各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征有确诊和判定预后的意义，对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼－匹克病等诊断的阳性率比骨髓涂片高。
(4)可协助诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。
骨髓活检在血液肿瘤诊断中起辅助作用，一般不居主导地位，结合骨髓涂片检查结果才具有诊断价值，同时结合免疫标记显得更为重要。
尤其是骨髓“干抽”患者。
干抽的材料处理特别重要，最好不经过脱钙，塑料包埋亦需低温。
骨髓小粒不脱钙的石蜡包埋，不但可以做多种免疫标记，还可以进行原位杂交、聚合酶链反应（PCR。
经抽提后还可进行比较基因组杂交（CG）基因重排和芯片技术等分子水平的诊断。
骨髓活检中的细胞形态和涂片不完全一样，原红细胞、原粒细胞、原单核细胞、原淋巴细胞，甚至原巨核细胞不容易被识别。
必要时需做免疫标记，下列是免疫标记常用的抗体（表2-4-2）。
骨髓穿刺及活检术
确定穿刺点
胸骨穿刺点
胸骨柄或胸骨体 相当于第一、二 肋间隙的位置
棘突穿刺点
第11、12胸椎棘 突突出处
1.髂前上棘穿刺术
（1）患者取仰卧位，取髂前上嵴向后约 1～2cm髂缘最宽处为穿刺点，用甲紫棉签 标记穿刺点，待干燥
（2）戴好帽子口罩，局部皮肤常规消毒 （10cm范围），戴无菌手套，铺无菌洞巾， 用0.5％利多卡因局部浸润麻醉经皮内、皮 下，直达骨膜
抽吸：穿刺针进入骨髓腔后拔出针芯，接 干燥的20ml注射器（预留一定空隙），缓 慢抽吸骨髓液0.1~0.2ml（注意抽吸量、针 乳头方向、持针方式）
涂片
骨髓液滴于载玻片上，涂片，迅速送检。
拔针
拔针后局部加压1~2min，对有出血倾向者， 加压止血时间适当延长，防止骨膜下血肿 形成或流血不止
高倍镜下观察有核细胞10~20个属增生正常或增 生活跃。油镜下对200~500个连续的有核细胞进 行分类计数
临床意义
正常骨髓象： 原粒细胞<0.02，早幼粒细胞<0.05，中幼粒
细胞0.08，晚幼粒细胞和杆状核粒细胞占 0.03，分节核细胞占0.12； 有核红细胞占0.20~0.30，以中幼红细胞和 晚幼红细胞为主； 粒红比例成人为2~4:1（小儿2~8:1）； 淋巴细胞占0.20。
（5）拔下注射器，迅速将骨髓液注至玻 片上，供推片制标本。 （6）将针芯重新装入穿刺针内，左右旋 转向外拔出穿刺针 （7）局部碘酊消毒，并盖纱布，压迫 1～2分钟，以胶布固定。
2.髂后上棘穿刺术
患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰 骶部向后突出，易于触到髂后上棘。
其余步骤同上。
3.胸骨柄穿刺术
骨髓穿刺及活检术课件
術前準備—醫務人員準備
環境準備：環境清潔、消毒、無塵，室溫 適宜，注意保護患者。
操作人員準備：洗手，帶口罩、帽子
操作方法
選擇穿刺點、消毒、戴無菌手套、鋪無菌洞巾、局麻、穿 刺、吸取骨髓液、退針、局部消毒按壓、蓋好無菌紗布用 膠布固定。
穿刺點可選髂前上棘、髂後上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛 骨前側，以前三者多用，根據不同的穿刺點讓患者準備不 同的體位。
慢性淋巴細胞性白血病（chronic lymphocytic
leukemia, CLL）以成熟淋巴細胞為主占0.40以 上，核染色質有不規則聚集，原始和幼稚淋巴細
胞<0.02。
臨床意義
(九) 特發性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenie purpura, ITP）
抽吸：穿刺針進入骨髓腔後拔出針芯，接 乾燥的20ml注射器（預留一定空隙），緩 慢抽吸骨髓液0.1~0.2ml（注意抽吸量、針 乳頭方向、持針方式）
塗片
骨髓液滴於載玻片上，塗片，迅速送檢。
拔針
拔針後局部加壓1~2min，對有出血傾向者， 加壓止血時間適當延長，防止骨膜下血腫形成 或流血不止
高倍鏡下觀察有核細胞10~20個屬增生正常或增 生活躍。油鏡下對200~500個連續的有核細胞進 行分類計數
臨床意義
正常骨髓象： 原粒細胞<0.02，早幼粒細胞<0.05，中幼粒
細胞0.08，晚幼粒細胞和杆狀核粒細胞占 0.03，分節核細胞占0.12； 有核紅細胞占0.20~0.30，以中幼紅細胞和 晚幼紅細胞為主； 粒紅比例成人為2~4:1（小兒2~8:1）； 淋巴細胞占0.20。
術前準備—患者準備
向患者介紹檢查的目的、必要性、過 程、可能的不適、術後注意事項等以 消除病人恐懼心理；必要時給予鎮靜 劑；簽署知情同意書；
骨髓穿刺术的详细操作步骤Word版
骨髓穿刺术的详细操作步骤Word版骨髓穿刺术骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用临床诊断技术，其检查内容包括骨髓细胞形态学，细胞遗传学，造血干、祖细胞培养以及病原微生物学等几个方面。
临床上，一方面可以协助各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访，另一方面还可为骨髓移植患者提供自体或异体骨髓。
一、适应证各种原因所致的贫血、血小板减少的诊断、各种类型的白血病、骨髓发育异常综合征、骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤等的诊断和分类以及淋巴瘤等其他肿瘤性疾病等是否有骨髓侵犯和转移等。
某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。
原因不明的长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。
骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。
二、禁忌证血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜行骨髓穿刺检查，以免引起局部严重出血。
骨髓穿刺局部皮肤有感染者。
三、术前准备（一）医患沟通术前医患沟通，与患者及其家属介绍此项操作的必要性及过程以消除对本操作的顾虑。
（二）患者准备1. 了解、熟悉患者病情。
2. 与患者及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。
3. 对怀疑有凝血功能障碍者，在穿刺前应行凝血功能检查，根据检查结果决定是否适合行骨髓穿刺检查。
（三）器材准备1. 治疗车治疗车上应备有无菌骨髓穿刺包，内含治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
2. 消毒用品75%乙醇、2%碘酒或碘伏。
3. 麻醉药品2%利多卡因2 ml。
4. 其他一次性注射器2个，无菌手套，干净玻片6～8张以及一张好的推片，抗凝管数个（根据检测项目决定）。
（四）操作者准备1. 掌握骨髓穿刺术操作的相关知识，了解患者的病情和穿刺目的。
2. 摆好患者的体位，选择好穿刺点。
3. 熟悉操作步骤，洗手，戴口罩、帽子。
四、操作方法及步骤（一）体位根据穿刺点不同采取不同的体位。
1. 俯卧位或侧卧位适合于选择髂后上棘穿刺点。
骨髓穿刺及活体组织检查
骨髓穿刺及活体组织检查1.骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几方面。
（1）选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位③胸骨穿刺点，位于胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎穿刺点，位于腰椎棘突突出处。
（2）体位胸骨或髂前上棘穿刺时，病人去仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位（3）常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。
铺无菌洞巾，用2%的利多卡因作局部皮肤、皮下、骨膜麻醉。
（4）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。
（5）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛,随即有少量红色骨髓进入注射器内，骨髓吸取量以0.1-0.2为宜。
（6）将抽取得骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备做形态学及细胞化学检查。
（7）如未能抽取骨髓液，则可能是针腔被皮肤或者皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，少加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。
（8）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2分钟，再用胶布将纱布加压固定。
骨髓穿刺和活检
骨髓穿刺和活检慎细服务、温和操作让患者在诊察床上轻躺慢下，遇严重贫血和病重患者以及极易发生骨折的浆细胞骨髓瘤患者应特别在意，还必须防范重症患者的跌倒或坠床风险。
遇紧张患者，应做好解释并体现关爱，必须让患者休息平静后做检查。
在骨髓穿刺和活检整个操作中，动作保持温和轻快。
病人体位明确左右髂后上棘穿刺部位。
取病人侧卧位（也可取俯卧位），双膝前屈（常比单腿前屈可获得更佳的局部部位）。
让病人配合体位时（尤其对不便语言交流的病人），多运用手语和肢体语言（图1）。
图1 指定患者体位时的手语和肢体语言a示意患者平卧位转向侧卧位，b示意双腿往腹部弯屈，肩部和臀部保持垂直位，身体呈虾形，臀部外突髂后上棘穿刺和活检点定位与标记取最佳的病人体位后，按病人胖瘦、皮肤紧松、骨盆大小和体型予以估计，并以触摸式定位和标记。
先用二指触摸髂后上棘的大体方位，用弯曲的食指和拇指触及如图中的A、B、C和D时者常会有凹痕感，犹如触摸肿大脾区时的触感，从而可获得明确的穿刺位点，同时在穿刺点上按上“+”指印（图1和2），或在位点及其邻近皮肤上的某些特点（如色素或痣等）作记号。
遇肥胖而触不到穿刺点者，可选用其他方法予以大体定位：其一为髂后上棘与髂前上棘多在一个水平线上，且常相当于骶骨之骶1~2与腰椎5位置的上下线内；其二是髂后上棘穿刺点常在旁开腰骶椎的3~5cm处。
根据这两个定位线进行定位加局部推注麻醉液的针感，可以得到准确的穿刺点。
骨髓穿刺失败的常见原因是穿刺点的明显移位。
图1 髂后上棘解剖结构和定位点示意图2 髂后上棘穿刺定位和局部消毒范围大小示意图a为大体触摸穿刺位；b为手指触的姿势和触及定位点A和B；c 为手指触的姿势和触及定位点C；d为局部消毒范围髂前上刺骨髓穿刺和活检部位定位髂前上棘用于昏迷和病重而不能或不便翻身者，以及需要多部位了解造血功能或局部病变时。
患者取仰卧位，髂前上棘后约1.5~2.5cm处为穿刺点（图3），按上指痕或标记后，常规消毒和局部推注盐酸利多卡因注射液。
骨髓穿刺术
骨髓穿刺术一、术前准备：1.术者准备：解说词：（着装整洁，七步洗手法，戴帽子，携用物至患者床旁。
）2.用物准备：解说词：（治疗车上放治疗盘内盛：骨髓穿刺包、无菌手套、棉球缸内盛碘伏棉球、无菌包（内盛无菌碗1个、止血钳及镊子各1把）、无菌包（内盛无菌容器及无菌持物钳）、2%利多卡因1支、5ml注射器2个、50ml注射器、棉签、弯盘、胶布、龙胆紫1瓶、污物桶。
）3.患者准备：⑴术者手拿病历，核对病人、姓名、床号及诊断；⑵交代病情：①说明穿刺目的：（你好，××同志，我是你的主管医生，目前你贫血的原因尚不很明确，今天需要给你做一个小手术-骨髓穿刺术，抽出一定量的骨髓液做个化验，分析一下原因，以更好地制定下一步的治疗方案，使您早日康复；）②交待术中注意事项：（穿刺过程中，还需要你的配合，请你不要随意变动体位，如有不适请轻声说话示意。
）③消除患者顾虑：（我会以轻柔、熟练的手法对你进行操作，不会有太大的痛苦，请不要紧张，如果你真是过于紧张，我就给你用一个镇静剂，以缓解你的紧张情绪，不紧张是吗，我们现在开始。
）⑶七步洗手法---戴口罩；⑷摆体位：胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位。
棘突穿刺时取坐位和侧卧位，髂后上棘穿刺时取侧卧位。
二、操作过程：1.定位：解说词：（穿刺部位选择：⑴髂前上棘：常取髂前上棘后上方1-2cm骨面较平处作为穿刺点，容易固定，操作方便、安全；⑵髂后上棘穿刺点：位于腰5和骶1水平旁开3-5cm圆钝突起处，骨髓成分优于髂前上棘，为常用穿刺点；⑶胸骨穿刺点：此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败可选用，但严防穿透、发生危险。
）2.消毒：解说词：（常规消毒皮肤。
）3.检查并打开穿刺包：名称、消毒日期以及消毒是否合格。
4.戴手套：解说词：（戴无菌手套。
）5.铺巾：解说词：（铺无菌洞巾。
）6.检查并合理摆放穿刺包内物品：7.麻醉：解说词：（以2％利多卡因自皮肤至骨膜做局部浸润麻醉。
）8.穿刺：解说词：（髂骨穿刺时，将骨髓穿刺针的固定器固定在距针尖约1.5cm处。
骨髓穿刺术【精品文档】
实验一骨髓穿刺术、涂片制备及染色技术一、骨髓穿刺1.穿刺部位的选择骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：①骨髓腔中红髓要丰富，②穿刺部位应浅表、易定位，③应避开重要脏器。
故临床上成人最为理想的穿刺部位是髂骨上棘（包括髂骨前、髂骨后上棘），还可穿刺胸骨、胫骨等，各穿刺部位的特点为；（1）髂骨后上棘：此部位骨质薄，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故髂后上棘为临床上最常用的穿刺部位。
（2）髂骨前上棘：此部位骨质硬、骨髓腔小，故易导致穿刺失败，所以髂前上棘常用于翻身困难、需多部位穿刺等患者。
（3）胸骨：1929年德国人Arinkin首先在胸骨进行穿刺，建立了骨髓穿刺吸取术。
虽然胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要的脏器，故临床上不常用。
当骨髓纤维化、骨髓增生低下、白血病等情况下，其他常规部位穿刺不成功时，可考虑胸骨穿刺，但必须由操作经验丰富的医学工作者来做。
（4）其他部位：小于三岁的小儿还可选择胫骨头内侧。
局部有症状者，可直接穿刺有症状的部位（即定位穿刺），如局部压痛处、X线下的可疑病灶等，定位穿刺临床上常用于骨髓转移癌、多发性骨髓瘤等。
2.穿刺步骤（1）选择体位：穿刺部位不同其体位也有所不同。
如髂骨后上棘采用侧卧位或俯卧位，髂骨前上棘和胸骨采用仰卧位。
（2）定位：髂骨前、髂后上棘的部位较易定位，胸骨穿刺部位穿刺点第二、三肋间所对应的胸骨，胫骨穿刺部位在膝关节下3 cm处。
穿刺位点确定后，用指甲按“十”字形，这样铺孔巾时能将穿刺部位暴露在中央，避免定位错误。
（3）常规消毒：用2%碘酒、75%酒精严格按照无菌操作要求消毒。
消毒后，打开消毒的骨髓穿刺包，带上无菌手套，铺上孔巾。
（4）局部麻醉：用2%利多卡因，在皮内注射形成一小皮丘，然后垂直进针，在进针的同时注射麻醉剂，直至骨膜。
拔除针筒后，局部按摩。
（5）进骨髓穿刺针：将穿刺针套上针心后，用两指将穿刺部位皮肤固定，将穿刺针垂直进针，直至骨皮质时阻力增加，再用力后阻力明显下降，此时即进入了骨髓腔。
骨髓穿刺和活检
骨髓穿刺和活检适应证：用于诊断脾肿大、异常蛋白血症、不明原因的红细胞、白细胞或血小板减少或增加。
也用来评价外周血出现的幼稚或不典型细胞。
骨髓穿刺和活检可以获得用于培养、检测不明原因发热患者感染的微生物、肿瘤、或肉芽肿性变化。
它可作为淋巴增殖性疾病分期的方法，和用于造血系统肿瘤患者治疗后的疗效评价。
禁忌证：穿刺部位感染。
相对禁忌证包括严重的、未纠正的凝血障碍或血小板减少症。
操作的位置首选髂后上棘。
然而，之前该部位有过射线照射则是是相对禁忌。
穿刺术和活检两者在诊断上相互补充，所以两种标本最好都应该取到。
但不宜在胸骨上进行骨髓活检穿刺术。
材料：目前有包括有所有必须材料的商品化试剂盒。
若无此类试剂盒，则需以下器械：骨髓活检针（Jamshidi, Westerman,或相同型号）；无菌手套和医用孔巾；碘酒溶液和酒精；22和26口径的细针；至少两支10ml注射器；1％的利多卡因；11号解剖刀片，4*4纱布垫；和用于染色的显微镜玻片。
步骤：1．仔细给患者或委托人解释操作步骤，并取得知情同意。
2．通常只需局部麻醉，但对过度紧张的患者有必要用镇定剂或抗焦虑药如安定或劳拉西泮，或者使用止痛剂。
3．让患者取俯卧位或侧卧位，于髂后上棘（最安全和容易的位置）进行骨髓穿刺术和活检。
4．通过触诊确定髂后上棘的位置，并在该位置做一记号。
在多数病人中，找到米氏菱形窝外侧的皮肤凹痕处便可确定髂后上棘的位置。
5．接下来的步骤需戴无菌手套和严格按照无菌操作进行。
6．对活检位置用碘酒溶液预处理，待皮肤干燥。
然后用无菌酒精插去多余的碘酒。
接着用医用孔巾盖住周围的部分。
7．使用26口径细针吸取1％的利多卡因溶液皮下注射成为皮丘（利多卡因可以用8.4％（1mEq/mL）的碳酸氢钠溶液稀释以减少注射时产生的烧灼感，即2mL碳酸氢钠+8mL 利多卡因）。
然后，使用22口径细针将利多卡因浸润深部组织直到骨膜。
这时，推进细针直至穿过骨膜，并将利多卡因渗透入骨膜下。