最新产科顺产表格化病历模板
产科顺产表格格化病历实用模板
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录（续页）：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
：住院号：年龄：岁床号：
产程开始：年月日时分
胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
：入院日期：年月日午时分
病历：
全身检查：
年龄：岁职业：建卡：是否
体温：脉搏：血压：呼吸：
第一次产前检查孕周产前检查共次
一般发育：营养：好，中，差
孕次：末次月经：
身高：cm体重：Kg
产次：预产期：
查体合作：是否
月经周期：天/天
表情：安静忧虑烦躁痛苦
皮肤：淋巴结：
羊水：色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml
宫口开全：年月日时分
胎儿娩出
自然 胎吸 产钳
臀助产 臀牵引
胎儿娩出：年月日时分
胎盘娩出：年月日时分
胎盘胎膜
胎盘：自然人工剥离完整不完整植入残留
产程
一
二
三
总程
胎膜：完整不完整
胎盘重量g体积cm³
脐带
附着:（中央侧方边缘羊膜）长度cm
缠绕：无有（颈体肢）周
真结：无有假结：无有脱垂：无有
式产科入院记录(标准表格式)
产科入院记录病历号姓名婚姻性别出生地年龄入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史陈述者主述：现病史：末次月经年月日；预产期年月日妊娠反应时间：年月旬；胎动时间年月旬孕期经过及目前状况孕期有害物质接触情况既往病史一般健康状况疾病史传染病史出血倾向有输血史预防接种外伤及手术不孕症食物或者药物过敏备注个人史: 出生地：烟酒嗜好：程度：冶游史：职业暴露史：月经史：经量痛经白带孕次妊娠年龄妊娠月份妊娠结局及经过12345婚育史：结婚年龄：丈夫年龄：丈夫健康状况：家族史：遗传病：传染病：近亲结婚：父母兄弟姐妹健康状况：体格检查T℃ P次/分 R次/分 BP/mmHg 一般情况：皮肤、黏膜：身高cm 体重kg 腕周经cm 全身浅表淋巴结头部及其器官：颈部乳房：乳头：心：肺：肝：脾：水肿膝腱反射静脉曲张脊柱四肢直肠肛门神经系统备注产科检查：（可选）腹部外形宫高cm；腹围cm；胎儿体重估计g；髂棘间径cm；髂嵴间径cm；出口横径cm；骶耻外径cm 备注时间胎位胎心bpm先露宫缩先露位置宫颈容受宫颈硬度宫颈位置宫口开大胎膜肛查阴道检查其他：辅助检查检查日期项目检查结果（检查医院、检查编号）血常规：Hb g/L ；WBC×109/L,N%,L%,PLT×109/L尿常规：凝血检查：肝功能：病毒检测：B超检查：胎心监护：心电图：其他检查：初步诊断：1.主要诊断：2.妊娠天数：3.......医师签名：。
产科表格式电子病历模板
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：
一、起草背景
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要内容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。
并未省略病历内容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。
产科病历模板
产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。
八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。
产科婴儿病历模板
产科婴儿病历模板该婴儿姓名、男/女、系第x胎，第x产，孕x周x天，顺产/（胎儿因宫内窘迫/ 社会因素/ 妊娠高血压/ 臀位/ 头盆不称行剖宫手术）于x年x月x日x点x分娩出。
生后自啼/ 窒息、面色红润/ 发绀/ 苍白、肌张力正常/ 低下。
给予吸痰、吸氧后面色好转，肌张力正常。
Apgar评分：1分钟分， 5分钟分。
出生体重x克。
术中所见，脐带无异常/绕颈x周。
羊水清亮 / Ⅰ度黄色/ Ⅱ度黄色/ 黄绿色/ 粪染。
胎盘完整/ 散在钙化。
查体：神清、精神反应好/欠佳/不良，发育正常、营养优良/良好/不良、早产儿、呼吸平稳/ 稍快/ 浅促/ 不规则、三凹征阴性/ 阳性、面色红润/ 发绀/ 苍白、哭声有力/ 欠佳。
全身皮肤多胎质/ 无出血点/ 瘀斑。
头颅无/ 有畸形，前囟？×？cm大小，平软、张力不大、无隆起。
眼、耳、鼻外观未见异常。
颈软、无抵抗。
两肺呼吸动度一致，两肺呼吸音清/ 粗，无/ 有干性/湿性啰音。
心率？次/分，律齐，心音有力，未闻明显杂音。
腹部腹软/ 腹胀，肠鸣音存，脐结扎，无出血。
四肢活动可，无畸形，肌张力正常/低下，末梢循环好/欠佳。
生殖器：女性外阴/ 男性，双睾已降/未降，肛门存/闭锁。
吸允反射存在/减弱，握持反射存在/ 减弱，览食反射存在/减弱。
诊断：足月新生儿新生儿呕吐头颅血肿早产儿新生儿肺感染（婴儿肺炎）足月低体重儿巨大儿胎膜早破x小时羊水x污染处理：1、新生儿护理常规/早产儿护理常规。
2、密切观察该儿一般情况。
3、母婴同室。
4、向家长交代该儿出生时情况及有可能发生病情变化，家长表示理解。
5、氧气吸入，人工/ 电动吸痰一次。
6、病危。
7、测血糖。
8、维生素C50mg、维生素K1 1mg肌注。
9、予以抗生素治疗。
10、其它（转科/转院）1-4必选，5-10视具体情况选择出院日期：年月日出院诊断：足月新生儿/早产儿出院时情况：吃奶好，不吐，大小便正常。
查体：神清、精神反应可。
产科病历 (3)
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
产科病历 (2)
产科病历
患者信息
•姓名：XXX
•性别：女
•年龄：XX岁
•职业：XXX
•住址：XXXXXX
•联系方式：XXXXXXXX
主诉
•孕期出血
现病史
患者于怀孕36周时来诊，主诉孕期出血，持续时间约为2小时，伴有腹痛和腰痛。
未伴有头晕、恶心、呕吐等症状。
目前已停止出血，但仍有轻度腹痛。
既往史
•无特殊过敏史
•无手术史
个人史
•婚育史：已婚，初次妊娠
•经期史：无异常
家族史
•无遗传性疾病家族史
体格检查
•一般情况：患者面色正常，精神状态好，体型适中。
•血压：XX/XX mmHg
•心率：XX 次/分钟
•呼吸频率：XX 次/分钟
•体温：XX ℃
辅助检查
1.宫颈检查：宫颈口未开，宫颈软，子宫口未扩张。
2.腹部超声：孕妇子宫内孕囊正常，胎儿心率正常。
3.血常规：血红蛋白XX g/L，白细胞计数XX ×
10^9/L。
诊断
1.孕期出血
2.妊娠36周
治疗方案
1.注意休息，避免过度劳累。
2.观察胎儿心率及子宫收缩情况。
3.如果出血发作加重或伴有其他不适症状，请及时就
诊。
随访
患者需每周复诊一次，定期检查胎儿发育情况和孕妇健康状况。
如果出现出血增加、腹痛加重或其他异常情况，请立即就诊。
以上是患者的产科病历内容。
根据患者的主诉、现病史、
既往史和体格检查等信息，初步诊断为孕期出血，妊娠36周。
请及时关注患者的病情变化，做好随访工作，保障患者和胎儿的健康。
产科表格式电子病历材料模板
附件产科表格化病历模板一、产科入院记录姓名：住院日期：年月日病历：年龄职业第一次产前检查妊周产前检查共次妊次：末次月经：产次：预产期：月经周期天/天住院主诉：此次妊娠经过接收产前宣传有无既往生产史：小产次早产次足月产次末次生产日期妊娠状况分娩状况产褥状况现有子女：男人，女人既往史及其他手术异常状况：病案号午时分全身检查：体温脉搏血压一般发育：营养：佳，中，劣表情合作：佳，中，劣皮肤淋奉迎：头：眼耳鼻唇舌咽喉牙颈：胸：乳房乳头心肺腹肝脾肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射浮肿产科检查子宫底：胎位：胎心：先露：固定，半定，浮骨盆正常不正常宫缩肛查备注：印象：注：以（一）代表正常。
于合适之项目上正方划“√”号签字二、催产素点滴记录病案号姓名：年月日催产素浓度滴数B·PP胎心宫缩宫口先露签字时间连续 /间隔附注单位 +/毫升强度高低三、住院待产检查记录姓名病案号日期时间血压浮肿尿蛋白宫底胎位胎心先露底备注签字姓名病案号年龄妊娠次数产前检查次数现有子女人数既往妊娠史撮要产前记录特色日期时间血压降缩开始时间日期时间血压时间血压产后脉搏经产次数血型末次经期预产期梅毒血清反应骨盆测量棘间径嵴间径外前后径子女外横径耻骨弓对角径坐骨棘骨盆腔并发症住院后出诊体温胎心胎儿大小宫缩胎位固定胎膜检查先露高低宫口状况检查者脉搏破水时间住院办理产程经过宫缩体温肛时间先露部子宫颈宫口胎膜检查号胎心附注或办理缩短阴棘平线间隔脉搏棘平线宫缩--20 无宫缩--1± 不决0+ 轻+1++ 中++++ 强特注：姓名病案号阵缩开始血先露分娩记录自然胎膜破裂年月日时分人工胎儿娩出年月日时分自然手术产式胎盘娩出年月日时分胎儿面自然机转母风光手术子宫底：二程后三程后产后一小时会阴：撕破切开宫颈出血量：实量估计总量毫升药剂麻醉产程总程一程二程三程婴儿住院号胎性别活产窒息分钟死产脐带眼阿氏记分身长厘米坐长厘米体重头径：枕颏径枕额径枕下前囱径双顶骨径小周径肩胛围轻轻克并发症手术轻儿头：塑形重叠水肿重重重异常及并发症胎盘重量克大小厘米脐带：长厘米附着异常附注羊水量毫升注：特别或应加注意者用红笔录录，其他一律用蓝笔签字：姓名病案号日期产后日数乳量乳腺涨度乳头子宫底高度质恶露量会阴附注签字乳量： ++ 充足+足±不足七、产科出院记录姓名病案号住院日期出院日期预产期分娩日期年龄妊次产次住院主诉产前异常状况（包括治疗经过）：产后状况子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果手术住院后待产状况出院医嘱：产后随诊日期：计划生育宣教：方法介绍掌握程度临产异常状况处方：分娩状况：顺产、手术产：手术指征：产式会阴状况其他异常状况麻醉切开撕破出院诊疗：1.2.3.婴儿出生状况婴儿出院状况签字：日期：*-近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对相关要点解读以下：一、起草背景近来几年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
产科病历观察表
病历观察表高危：是否登记时间：抽血时间：约课时间：一、一般情况1.文化程度：孕前HbAIC(%)①研究生及以上治疗方法：②本科①饮食③专科②运动④中学③胰岛素⑤小学及以下④降糖药物2.家庭约总收入：（元/月）⑤未治疗①1000~ 治疗效果：①满意②不满意②3000~ 8.家族史：（具体人员及年限）③5000~ ⑪糖尿病：④7000~ 与孕妇的关系⑤10000~ 类型年限3.体重：⑫高血压：孕前kg 现体重kg 与孕妇的关系本人出生体重kg 类型年限4.身高：m 9.膳食及运动情况：孕前腰围尺⑪饮食行为：臀围①无异常腰臀比②偏食（偏荤、偏素、偏咸喜甜食）5.BMI: kg/m2 ③经常饱食6.既往史（年限）：④经常不吃早餐①高血压⑤饮食是否有规律（规律；不规律）②高血脂⑥食量大小（少、中、多）③甲亢⑫饮食嗜好：④甲低①基本均衡⑤外阴阴道假丝酵母念菌病（VVC）②主食为主⑥HBsAg（+）③肉食为主⑦贫血或首次检查血红蛋白大于130g/L ④素食为主⑧多囊卵巢综合症（PCOS）⑤水产品为主⑨其他⑬零食：喜甜食；喜糖果；水果；7.糖尿病病史：年喜甜饮料；坚果类型型分级级⑭运动习惯：经常；偶尔；不运动⑮工作性质：经常活动；很少活动；久坐健在子女人⑯睡眠情况：好；一般；较差巨大儿分娩史g 10.月经史：GDM史（是；否）周期天/ 天畸形（是；否）末次月经年月日首次妊娠并发症：预产期年月日①妊娠糖尿病11.婚育史：②糖尿病结婚年龄岁③早产孕/产次（包括此次）/ ④胎儿宫内发育受限人流次⑤甲亢药流次⑥甲低自然流产次⑦血液病胎停育次⑧心脏病早产次⑨多胎妊娠中引次⑩其他足月产次丈夫慢性疾病。
产科表格化病历模板记录
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。
产科分娩记录单
产科分娩记录单---患者信息- 姓名：- 年龄：- 就诊日期：- 孕周：- 诊断：既往史- 孕次：- 产次：- 自然流产次数：- 人工流产次数：- 早产次数：- 终止妊娠次数：- 引产次数：- 剖宫产次数：分娩过程- 分娩方式：- 宫缩开始时间：- 破水时间：- 全开时间：- 推产开始时间：- 胎儿娩出时间：- 胎儿性别：- 胎儿体重：- 胎盘娩出时间：- 第三程时间：- 分娩时间总计：分娩时相关检查- 定位：- 开口：- 发表：- 胎心：- 血压：- 体温：- 血氧饱和度：产后情况- 产后出血：- 产后总出血量：- 查体情况：- 伤口愈合情况：- 乳房情况：- 排尿情况：- 排便情况：- 千血情况：医生签名---以上是产科分娩记录单的模板，用于记录患者在分娩过程中的详细信息。
根据患者的具体情况和分娩方式，填写相应的内容并进行记录，以便于医生和护士对患者进行全面评估和护理。
在填写表单时，请务必准确、详细地填写相关信息，并在产后对患者的身体恢复情况进行观察和记录。
产后的恢复情况可以反映分娩的顺利程度，对于了解患者的健康状况和制定后续护理计划具有重要意义。
在记录过程中，医生可以根据实际需要，增加或删除相关项目，以便于更好地记录患者的分娩过程和产后情况。
同时，医生的签名是该文档的重要组成部分，用于确认相关的医疗行为和责任。
希望本文档能够帮助医务人员准确、全面地记录和评估产科患者的分娩过程和产后恢复情况，以提供更好的医疗服务和护理。
产科表格式电子病历
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
一、起草背景?
近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
?
二、主要内容?
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应内容。
并未省略病历内容。
?
三、有关要求?
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等规定。
顺产病历范文
顺产病历范文
基本信息
•姓名：张三
•年龄：28岁
•性别：女
•职业：教师
•住址：XX市XX区XX街道XX小区XX号
主诉
孕40周，宫缩疼痛。
现病史
孕40周，宫缩疼痛，持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10，无阵发性，无放射痛，无伴随症状。
既往史
无特殊疾病史。
个人史
无特殊情况。
婚育史
已婚，孕1，产1。
体格检查
•体温：36.8℃
•血压：120/80mmHg
•脉搏：80次/分
•呼吸：20次/分
•体重：60kg
•身高：165cm
实验室检查
•血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例70.0%
•尿常规：尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)
诊断
孕40周，宫缩疼痛。
处理
•监测胎心：胎心正常，每分钟140次左右。
•监测宫缩：宫缩持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10。
•给予镇痛：使用无痛分娩技术，给予硬膜外麻醉。
•监测产程：产程顺利，经阴道分娩，胎儿体重3.2kg，Apgar评分10分。
•产后处理：清洁会阴，观察产妇情况，无异常。
随访
•产后1小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后6小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后24小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后48小时：产妇无异常，胎儿无异常。
•产后7天：产妇无异常，胎儿无异常。
结论
本次产程顺利，母婴均无异常。
建议产妇注意休息，避免过度劳累，注意饮食营养，定期复查产后恢复情况。
产科顺产表格化病历模板
产科表格化病历模板一、产科入院记录二、住院待产检查记录姓名： __________________ 住院号：___________________ 年龄：_________________ 床号:三、缩宫素引产记录姓名：住院号：年龄：床号:缩宫素引产记录（续页）姓名：住院号：年龄：床号:四、待产记录姓名：住院号：床号:待产记录（续页）姓名：______________ 住院号：__________________ 床号：_______________ 床姓名： 住院号：年龄：岁 床号:五、分娩记录新生儿性别： 男 女 体重： g 身长：cm畸形：死胎死产新生儿死亡阿氏评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总 分评分者一分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2五分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮：是 否 皮肤接触：是 否头部塑形：无 有 产瘤：无有：大小 cm 部位新生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气 气管插管胸外按压药物：产后用药： 特殊情况记录:产程开始:宫口开全: 胎儿娩出: 胎盘娩出:年 月 日 时分 年 月 日 时分 年月日时分 总程胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清黄染1° n o n°量：ml 自然 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留 胎膜：完整 不完整胎盘重量 _______ g 体积 ___________ cm3 附着：（中央 侧方 边缘 羊膜）长度 cm 周—胎儿 娩出 胎盘 胎膜 脐带会阴裂伤：无° u° m° iv° 切开：侧切正中缝合：内麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉缠绕：无有（颈体肢）真结：无有假结：无有脱垂：无有针夕卜""针"宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断产后出血：产时出血量ml 产后1小时 ml 产后2小时 ml 产后2小时总量 ml医生审核: 接生者: 缝合者: 巡回者:产程O O六、产后记录姓名：住院号：年龄：岁床号：床七、阴道分娩出院记录病历审核者：________________ 病历记录者:。
产科表格病历0 (1)
牙
颈：
胸：乳房乳头
心
肺
腹肝脾
肾：脊柱：
肛门：会阴：
四肢：腱反射
接收产前宣传有无
浮肿
既往生产史：
产科检查
小产次早产次足月产次
子宫底：胎位：
末次生产日期
胎心：先露：固定，半定，浮
妊娠情况
骨盆正常不正常
分娩情况
宫缩肛查
产褥情况
备注：
现有子女：男人，女人
既往史及其他手术异常情况：
印象：
注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号签名
日数
乳腺
子宫底
高度
恶露
会阴
附注
签名
乳量
涨度
乳头
质
量
乳量：++充足
+足
±不足
七、产科出院记录
姓名病案号
入院日期出院日期
预产期分娩日期
年龄妊次产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：麻醉
手术指征：
产式会阴情况切开撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况
婴儿出院情况
--1
0
+1
+
宫缩
0无宫缩
±未定
+轻
++中
+++强
血压
脉搏
特注：
五、分娩记录
姓名病案号
阵缩开始血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂年月日时分
人工
胎儿娩出年月日时分
自然手术
产式
胎盘娩出年月日时分
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
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产科表格化病历模板一、产科入院记录
二、住院待产检查记录
姓名：住院号：年龄：床号：
三、缩宫素引产记录
缩宫素引产记录（续页）
四、待产记录
姓名：住院号：床号：
待产记录（续页）
姓名：住院号：床号：床
五、分娩记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：
六、产后记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：床
七、阴道分娩出院记录
住院号
病历审核者：病历记录者：
**同志现实表现
***，男，汉族，生于**年**月，**省*县人，中共党员，硕士研究生学历，**年**月参加工作，现任****。
**同志在工作期间现实表现如下：
一、立场坚定，对党忠诚，思想政治觉悟较高
该同志能够以党员标准严格要求自己，始终高举中国特色社会主义理论伟大旗帜，坚持用邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观武装头脑、指导行动，政治意识和大局意识强。
在思想上、行动上与党中央保持高度一致。
对党忠诚，政治可靠，头脑清醒，在贯彻党的路线、方针和政策上，旗帜鲜明、立场坚定、态度坚决。
遵守党的纪律，积极参加党组织活动，严守党的秘密。
二、勤于学习，积极进取，科学创新意识较强
该同志始终把学习放在突出位置，自我加压，始终保持强烈的进取精神，向书本学习、向实践学习、向领导和同志学习，不断提高政策理论水平和工作能力。
注重政治理论、中央重大决策部署以及业务知识的学习，不断深化对党的“十八大”精神、科学发展观和中央重大要路线、方针、政策的认识。
坚持学以致用、学用相长。