医疗核心制度执行情况检查记录

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医疗核心制度执行情况检查记录

医疗核心制度执行情况检查记录日期：20XX年XX月XX日检查人员：XXX一、背景介绍随着我国医疗事业的不断发展，为了规范医疗行为、提高医疗质量，我国相继出台了一系列医疗核心制度。

为了了解这些制度的执行情况，本次检查针对我市综合医院进行。

二、检查内容及结果1.医院管理制度（1）检查了医院的《规章制度手册》，发现该手册的制定时间较早，部分内容已过时，需要根据最新的相关法律法规进行更新。

（2）医院的岗位职责分工明确，但在部分科室中存在职责交叉的情况，需要加强细化分工，并建立科室间的协作机制。

2.医疗安全管理制度（1）检查了医院的病历管理制度，发现病历书写不规范的情况较为普遍，存在缺少必填项、书写不清以及修改痕迹不明确等问题，建议加强对医务人员的病历书写培训和监督。

（2）医院的医疗设备操作规程完善，设备使用人员都具备相应的操作证书，设备的维修保养工作也得到有效实施。

3.医疗质量管理制度（1）检查了医院的不良事件报告制度，发现虽然每个科室都有专门负责不良事件报告的人员，但不同科室之间的报告协作较少，应加强科室间的协作和信息共享。

（2）医院的医疗质量评价指标体系较为完善，能够定期对医务人员进行评价，但对评价结果的反馈和整改措施的落实还需加强。

4.医患关系管理制度（1）医院的医患沟通档案制度健全，各科室都有相关沟通档案，但部分医务人员对沟通档案的填写重要性认识不足，应加强培训和宣传。

（2）医院的患者投诉处理制度得到有效执行，对涉及的医务人员进行了相应的整改和处理，但对投诉的情况统计和分析还需加强。

5.医疗费用管理制度（1）医院的医疗处方书写规范，医务人员填写时尽量使用通用名，但药品的数量和用法用量等信息填写较为简略，建议加强规范指导。

（2）医院的医疗费用结算制度健全，医务人员对患者费用的收取和结算工作得到有效管理和监督。

三、存在问题及改进措施1.医院的规章制度手册需要进行更新，确保与最新的相关法律法规保持一致。

核心制度执行情况检查记录

主任医师查房记录主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同每发现1治医师每周查房少于2次主任医师每周查房少于1次的发现疑难病例讨论制度10检查疑难病例讨论本每缺一级医师参加每例扣1讨论记录不规范未记录发言人具体意见讨论无总结意见字迹潦草不易辨认无记录医师签危重患者抢救制度10检查危重病人抢救记录本内容包括病情小结主要临床表现主要诊疗抢救经过主要抢救措施转归组织抢救者资质组织者签名眉栏填写
疑难病例讨论制度
10分
检查疑难病例讨论本
每缺一级医师参加每例扣1分，讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分
危重患者抢救制度
10分
检查危重病人抢救记录本，内容包括病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救经过（主要抢救措施、转归）、组织抢救者资质、组织者签名、眉栏填写。
死亡病例讨论制度
10分
检查死亡病例讨论本，包括记录内容、三级医师发言、死亡原因、讨论小结
记录内容一处缺陷扣0.5分，缺一级医师发言扣1分，无死亡原因不得分，无小结不得分，无主持人签名不得分，眉栏填写一处缺陷扣0.1分
交接班制度
20分
检查交班本
1、治疗组交班（8分）
①内容完整、确切（4分）
②交班者签名（2分）
②一处缺陷扣0.5分
③一处未签名扣0.2分
3、一处缺陷扣0.1分
查房制度
10分
抽查科室2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施例文（五篇）

2024年医疗核心制度自查报告及整改措施例文本院已组织全体医护及其他相关工作人员深入学习了医疗核心制度，针对现存问题进行了深入剖析，并严格按照上级指示完成了相应的整改工作。

现将整改情况汇报如下：一、关于值班与交接班制度的严格规范。

针对部分科室在值班与交接班制度执行上存在的不严谨问题，本院已迅速采取行动，加强了对在院医师的教育与管理。

所有临床医师均须严格按照排班表执行值班任务，且二线医师不得擅自离岗。

在午间及夜晚时段，除必要的巡视病人及抢救工作外，医师需留守值班室。

本院还为值班医师配备了内线电话，以确保与各科室、病区之间的顺畅沟通。

针对“交接班本记录内容不全”的问题，本院已组织全体医护人员重新学习了《交接班制度》，并明确了“值班交接班记录”的详细内容，包括交班日期、时间、病区病人流动情况、病房病人数量变化、新入院及危重病人情况等，以及值班期间对特殊情况病人的处置措施及效果。

二、关于三级医师查房制度的加强。

针对三级医师查房制度执行不力的问题，本院已安排全体医护人员加强学习，并明确要求主治医师每日查房次数、新入院病人处理流程、住院医师查房频次及时间等。

同时，对于危重、疑难等特殊病例，主治医师或科主任需及时组织临时查房，以确保病人得到及时有效的治疗。

三、关于病历书写制度的严格规范。

本院已根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求，成立了病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对所有出科病历进行审核。

医务部、护理部及门诊部每月将对各科住院及门诊病历进行抽查，以了解科室质量管理情况。

对于病历书写不规范的情况，本院将严格按照规定进行处理，以确保病历书写质量。

四、关于危重病人抢救制度的进一步落实。

作为综合性医院，本院面临较大的二、三级护理压力。

然而，本院已认真贯彻上级部门要求，结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，并要求每位医护人员熟练掌握各项医疗核心制度，以确保在突发情况下能够迅速、有效地进行救治。

医疗核心制度督导检查与整改措施

医疗核心制度督导检查与整改措施为了加强医疗质量，规范医疗行为，防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我国各级医疗机构都在积极开展医疗安全自查活动。

本文以某医院为例，探讨医疗核心制度督导检查与整改措施。

一、医疗核心制度执行情况1. 手术安全核查制度：该院高度重视手术安全核查制度，实施到位。

手术前，医护人员严格按照规定进行术前讨论、术前访视，确保患者知情同意。

手术中，医护人员认真执行三方四核对制度，确保手术安全。

2. 转科、转院流程：该院有明确的转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊。

对涉及到多科病人能实行首诊负责制，确保患者得到连续、有效的医疗服务。

3. 三级医师查房制度：该院实行三级医师查房制度，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范。

4. 科间、院内会诊制度：该院科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织。

5. 危重病抢救制度：该院危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行五定”。

6. 值班人员在岗情况：该院值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况。

7. 交接班制度：该院交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解。

二、督导检查中发现的问题1. 部分医护人员对医疗核心制度的认识不足，执行力度不够。

2. 部分病历记录不规范，缺乏完整性、准确性。

3. 部分医护人员对急救设备操作不熟悉，急救技能培训不足。

4. 部分科室之间沟通不畅，影响患者治疗效果。

5. 部分医护人员对患者隐私保护意识不强，存在泄露患者信息的风险。

三、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织医护人员学习医疗核心制度，提高医护人员对医疗核心制度的认识和执行力度。

2. 规范病历记录：医院应制定病历记录规范，加强对医护人员病历记录的监督检查，确保病历记录的完整性、准确性。

药房质量管理检查记录

药品仓库均应实行色标管理。其统一标准是：待验区为黄色，退货药品库（区）为黄色；合格药品库（区）为绿色；不合格药品库（区）为红色。
药品与仓库地面、墙、顶之间应有相应的距离或隔离措施。药品堆垛应留有一定的距离。药品与墙、屋顶（屋梁）的间距不小于30厘米，离发热体不少于30厘米。
药房、药库的药品与地面之间应有垫板，垫板高度不低于10厘米。
药剂人员应凭执业医师的处方或医嘱调配药品。调配人员对处方所列药品不得擅自更改或代用。
不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续或记录。
对在库药品应根据流转情况定期进行养护和检查，
医院应当为其就诊患者提供咨询服务，指导患者安全、合理用药。
药品养护人员，应经常对药房、药库进行巡查。每日应上、下午各一次定时对库房的温、湿度进行记录。温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。
药房、药库应有避光，通风设施。
药房、药库应有调节温、湿度设备。
药房、药库应有防尘、防潮、防霉、防污染以及防虫、防鼠等设备。
药剂科购进药品，必须建立供应商档案，签定供货合同
药房、药库应有符合安全用电要求的照明设备。
验收进口药品必须按照《进口药品管理办法》的规定索取加盖销售企业质量管理部门公章的《进口药品通关单》复印件或口岸药检所同一批号的《药品检验报告书》复印件；
。严格按照国家有关药品不良反应报告制度的规定或医院相关制度，注意收集本医院使用药品的不良反应情况。发现不良反应情况应按规定上报有关部门。
三、本月科室质量安全管理存在的主要问题及整改措施
一、医疗核心制度制度执行情况
核心医疗制度
优
良
差
核心医疗制度
优
良
差
药品质量管理办法
抗菌药物临床应用管理

医疗核心制度执行情况督查表

6、科主任或副高级及以上医师每周至少查房2次。
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；

医疗质量安全18项核心制度执行情况督查表

1、查阅科室急救组织 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致 3、有无其它不合格
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
分级护理制度
1、护理等级符合规范要求； 2、执行医嘱准确及时。
抽查科室病历5份
11 查对制度
1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
2021年度第四季度开展医疗质量安全核心制度督查
序号考核项目
考核要点
考核方法
1
十八项核心制度知晓情况
是否培训、考核、知晓情况
1、现场查看资料是否齐全（包含课件、考试卷、笔记、照片等） 2、抽查2名医师、2名护士现场考核18项核心制度执行情况
1、首诊医生不推诿病人；
1、查看门诊日志登记情况
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要 2、抽查门急诊首诊病历10份
14
临床用血审批各程序符合规范；
制度
3、严格执行查对制度；
3、查对制度有无合格 4、各种资料登记有无齐全
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、科室有病历质量管理组织；
2、每月有病历质量检查、考核资料；
15
病历书写基本规范与管理制度
3、病历书写规范符合要求； 4.、病历的归档管理符合要求
管理制度
资格管理。
2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规
数量。
被查单位主要负责人：
检查组签名：
检查日期：
1、执行新技术准入制度；
1、有无规范执行新技术准入制度；
13
新技术准入制 2、新技术开展申请、审核规范；

十八项医疗核心制度督查表

3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；

人民医院医疗核心制度督查表

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1分。
人民医院医疗核心制度检查表
检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

落实医疗质量安全核心制度自查报告

落实医疗质量安全核心制度自查报告尊敬的领导：为了加强我院医疗质量安全管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会和我国有关法律法规的要求，我院于近期对医疗质量安全核心制度进行了全面的自查。

现将自查情况报告如下：一、自查背景医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用的一系列制度。

根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。

本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

二、自查目的本次自查的目的是全面了解我院在医疗质量安全管理方面的现状，找出存在的问题和不足，并提出针对性的整改措施，以提高我院的医疗服务质量和患者安全水平。

三、自查内容本次自查主要围绕以下几个方面进行：1. 首诊负责制度：了解我院在首诊负责制度方面的执行情况，包括患者诊疗过程的连续性、首诊医师的职责履行等。

2. 三级查房制度：了解我院在三级查房制度方面的执行情况，包括各级医师查房的时间、内容、记录等。

3. 手术安全核查制度：了解我院在手术安全核查制度方面的执行情况，包括手术前、中、后的各项核查工作。

4. 病历管理制度：了解我院在病历管理制度方面的执行情况，包括病历的书写、保存、归档等。

5. 危急值报告制度：了解我院在危急值报告制度方面的执行情况，包括危急值的定义、报告流程、记录等。

6. 患者安全管理制度：了解我院在患者安全管理制度方面的执行情况，包括患者安全信息的收集、处理、反馈等。

四、自查结果通过自查，我们发现我院在医疗质量安全管理方面取得了一定的成绩，但仍存在一些问题和不足。

具体如下：1. 部分医护人员对医疗质量安全核心制度的认识不够到位，导致制度执行不够到位。

2. 部分制度执行过程中存在一定程度的流于形式，如三级查房制度、手术安全核查制度等。

3. 病历管理制度方面存在一定的不足，如病历书写不规范、病历保存不及时等。

4. 危急值报告制度执行过程中存在一定的漏洞，如危急值报告不及时、记录不完整等。

医疗核心制度自查报告及整改措施范文(五篇)

医疗核心制度自查报告及整改措施范文我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：一、严格规范值班、交接班制度。

针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。

临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。

午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。

我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。

针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采取的处置措施及效果。

二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。

根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。

要求1、主治医师每日查房____次查房一般在8。

00交班完后立即进行。

2、新入院病人值班医师应立即处理，1住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。

3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。

4、住院医师对所管患者实行____小时负责制，实行早晚查房。

5、主任、副主任医师一周查房最少一次。

三、严格规范病历书写制度。

我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。

医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。

门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。

病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。

医疗核心制度自查报告及整改措施

医疗核心制度自查报告及整改措施一、前言医疗核心制度是保障医疗质量和患者安全的重要基石。

为了加强医疗核心制度的执行力度，提高医疗服务质量，确保患者安全，我院组织开展了医疗核心制度自查工作。

通过自查，发现我院在医疗核心制度执行方面存在一定的问题，现就自查结果及整改措施汇报如下。

二、自查发现的问题1. 医疗核心制度落实不到位。

部分医务人员对医疗核心制度的认识不足，导致制度执行不力。

如首诊负责制、病例讨论制度、交接班制度、会诊制度等未能得到有效落实。

2. 医疗文书书写不规范。

部分病历记录不完整，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，存在知情同意书告知、签字不规范等问题。

3. 抗菌药物应用不合理。

个别医务人员存在抗菌药物使用不合理的情况，如普通感冒使用抗生素，围手术期预防用药档次过高、时间过长等。

4. 医疗风险管理不到位。

部分医务人员医疗风险意识不强，对患者病情评估不充分，未建立书面的风险评估制度。

5. 医患沟通不畅。

个别医务人员服务意识不强，工作中存在生冷硬现象，医患沟通技巧有待提高。

三、整改措施1. 加强医疗核心制度培训。

通过定期组织培训，提高医务人员对医疗核心制度的认识，确保制度得到有效落实。

2. 规范医疗文书书写。

制定医疗文书书写规范，加强对医务人员病历记录的监督检查，确保病历记录完整、准确、及时。

3. 合理应用抗菌药物。

制定抗菌药物使用规范，加强对医务人员抗菌药物应用的指导，确保抗菌药物使用合理、有效。

4. 强化医疗风险管理。

建立健全医疗风险管理制度，加强医务人员医疗风险意识培训，提高医疗风险防范能力。

5. 提高医患沟通能力。

开展医患沟通技巧培训，强化医务人员服务意识，改善医患关系，提高患者满意度。

6. 建立健全医疗质量考核体系。

将医疗核心制度执行情况纳入医务人员绩效考核，激发医务人员主动落实制度的积极性。

7. 加强医疗安全管理。

定期开展医疗安全检查，及时发现和整改安全隐患，确保患者安全。

医院核心制度执行情况督导检查记录

医院核心制度执行情况督导检查记录一、检查时间XXXX年XX月XX日二、检查地点［具体科室或全院范围］三、检查人员［参与检查的医护人员姓名及职务］四、检查内容1.首诊负责制度•检查各科室是否严格执行首诊负责制，确保患者得到及时、有效的初步诊疗。

•记录首诊医生对患者病情评估、处理及转诊情况。

2.查房制度•检查各级医生是否按时进行查房，记录查房内容是否详细、准确。

•评估查房制度对患者病情掌握及治疗方案调整的影响。

3.会诊制度•检查会诊申请、审批及执行流程是否规范。

•评估会诊意见对患者治疗方案的改进作用。

4.病例讨论制度•检查是否定期开展病例讨论，记录讨论内容是否全面、深入。

•评估病例讨论对提高医疗质量、减少医疗差错的作用。

5.手术分级管理制度•检查手术分级管理是否到位，各级医生手术权限是否明确。

•评估手术分级管理对保障手术安全、提高手术质量的作用。

6.危重患者抢救制度•检查危重患者抢救流程是否畅通，抢救措施是否及时、有效。

•评估抢救制度对降低患者死亡率、提高抢救成功率的作用。

7.查对制度•检查医护人员在执行各项操作时是否严格遵守查对制度。

•评估查对制度对减少医疗差错、保障患者安全的作用。

8.值班与交接班制度•检查值班人员是否坚守岗位，交接班记录是否完整、准确。

•评估值班与交接班制度对保障医疗工作连续性的作用。

五、检查结果［详细记录各项制度的执行情况，包括发现的问题、改进措施及建议］六、改进意见与建议［根据检查结果，提出针对性的改进意见与建议］七、总结本次督导检查旨在确保医院核心制度的严格执行，提高医疗质量，保障患者安全。

通过检查发现，各科室在制度执行方面总体情况良好，但也存在一些不足之处。

下一步，我们将根据检查结果，制定改进措施，加强制度宣传和培训，确保各项制度得到有效执行。

检查人员签字：日期：XXXX年XX月XX日（注：以上仅为督导检查记录的框架性内容，具体细节和记录应根据实际情况进行填充和完善。

）。

十八项核心制度督查表

医疗质量安全十八项核心制度督查表
督导日期：年月日
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
3
三级医师查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
14
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
15
手术安全核查与风险评估制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
16
临床用血审核制度
执行到位
17
新技术准入制度
开展新技术有审批
18
院长行政查房制度
执行到位。
19
医疗安全责任制度
执行到位
被督查单位负责人签名：督导组签名：
10
查对制度
执行到位
11
病历书写基本规范
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质2
交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
7
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
8
死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。

医院规章制度执行情况记录

医院规章制度执行情况记录
《医院规章制度执行情况记录》
根据医院的规章制度，我们对医院规章制度执行情况进行了监测和记录。

在过去的一段时间里，我们对医院规章制度的执行情况进行了全面的观察和评估。

首先，我们注意到医院的员工对规章制度的执行情况比较良好。

他们遵守了医院的规章制度，包括工作时间、纪律、医疗操作规范等。

员工对规章制度的认识和理解比较到位，对医院的规章制度执行情况有了明确的掌握和了解。

其次，我们发现医院的管理层对规章制度执行情况进行了及时的监督和检查。

管理层对员工的执行情况进行了定期的检查和评估，发现问题及时纠正和整改。

管理层对规章制度的执行情况进行了全面的监控和管理，确保了规章制度的严格执行。

另外，我们也发现在医院的规章制度执行过程中存在一些问题。

一是部分员工对规章制度的理解存在偏差，有的员工对规章制度的认识不够到位，执行情况不够严格。

二是在一些特殊情况下，员工对规章制度的执行存在灵活性不足的情况，需要对特殊情况下的规章制度执行情况进行进一步的明确和规范。

总的来说，医院规章制度的执行情况总体来看是良好的。

员工对规章制度的认识和理解比较到位，管理层对规章制度的监控和管理得当。

但在规章制度的执行过程中还存在一些问题需要进一步的改进和完善。

我们将密切关注医院规章制度的执行情
况，并及时进行整改和调整，确保医院的规章制度得到更好的执行和落实。

医疗质量安全核心制度执行情况报告

医疗质量安全核心制度执行情况报告医疗质量安全核心制度执行情况报告医疗质量与医疗安全核心制度执行情况报告在继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动中，全院职工在院领导的带领下，以病人为中心，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容，并结合工作实际认真加以贯彻，使我院的医疗质量和医疗安全得到进一步的提高。

一、管理组织1、院医疗质量管理委员会主任委员由院长、总书记李扬帆担任，各委员由业务院长、医务科长、护理部主任以及临床科室主任等组成，办公室设在医务科，全面负责日常工作。

院医疗质量委员会每季度召开一次全委会，会议例行听取上一季度全院医疗质量管理情况报告；会议重点讨论当前医院在医疗质量管理实施中存在的问题，并议定改进的办法。

2、科室医疗质量管理小组全院临床、医技科室均成立了以科主任为组长的医疗质量管理小组，共19个。

小组在院医疗质量委员会领导下工作，负责医疗制度在本科内医疗核心制度的实施、评价、监督。

临床科室设兼职病案质控员一名。

小组每月召开一次工作会议，学习、讨论如何贯彻院医疗质量委员会布置的工作；讨论本科在执行中存在的问题，并拟出整改的办法；检查上次会议整改决策的执行情况。

二、质量管理制度及实施方案按照卫生部《医院管理评价指南》，根据《四川省医院复查及管理评价标准》，结合我院的实际情况，对原有的医疗制度及实施方案进行了补充和修订，具体如下：1、修订了十六项核心医疗制度在内的二十四项制度；2、西充县人民医院规章制度及岗位职责；3、医疗、医技环节质控标准表；4、病历书写规范；5、规范新技术与新项目准入审核流程；6、住院病历终末质量评分表；7、诊疗技术操作常规；8、完善了侵入性检查/治疗知情同意书、手术知情同意书、病员自动出院或转院同意书等医疗特殊告知书。

医务科二OO七年十二月五日扩展阅读：医疗质量与医疗安全核心制度临床输血管理制度一、输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。

医疗核心制度执行情况检查记录