医院不良事件上报表

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不良事件上报表

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南阳市张仲景医院
护理不良事件上报表（制定试用）
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
在下面项目合适的□内打“√”
1.入院日期：年月日
2.不良事件类型：□误吸/窒息□非预期性压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□冻伤□烫伤
□外伤□猝死□导管脱落/拔出□标本采集错误□咽入异物□给药错误□药物外渗□输血错误□感染□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□火灾□失窃□烧伤（□火□电)□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□其他：
不良事件发生的时间：年月日时分
5.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
6.事情经过描述: （简述不良事件发生的经过、相关处理）
7.当班护士处理方法:
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。

□立即通知（□病区护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属多注意□遵医嘱采取治疗措施
□其他
当班护士签名：
8.当班护士姓名：年龄：工作时间：职称：
学历：毕业时间：毕业院校：
9.护士长处理方法:
□报告科护士长□报告护理部□报告医务部□报告相关职能科室□科室护士会讨论
护士长签名：
南阳市张仲景医院
护理不良事件原因分析及整改意见
（制定试用）
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
不良事件发生时间：不良事件类型：
2. 改进意见(病区护士长针对原因分析填写):
护士长签名：
3.护理部意见:
护理部主任签名：。

医院不良事件供应室不良事件上报表

xxx区人民医院供应室护理不良事件报告表
发生日期：发现人：上报人：上报日期：
不良事件类型
□消毒物品不合格或过期物品下发并用于病人 □设备故障、贵重器械损坏
□误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出 □清洗消毒程序选择错误
□器械包内物品与包外名称不相符 □灭菌程序选择错误
□器械包内缺失主要器械影响治疗者 □专科器械发放错误
□加强与临床科室沟通 □做好重点人员高危人员的管理
□加强带教老师的管理 □严格执行工作制度
□加强耗材管理□加强突发事件Hale Waihona Puke 急知识学习及演练□物品固定放置
□其他
2018年11月制订
□经验不足 □责任心不强 □心理状态不佳
□与临床科室沟通不到位，不及时
环境因素：□突发事件 □停水停电 □物品未固定放置
设备因素：□设施故障 □未定期维护 □维修不及时
材料因素：□不合格产品 □物品摆放不对 □材料选择不对
其他：
不良事件发生时处理方法
□立即现场处理 □ 评估其危险因素 □采取补救措施
□防护措施不到位
□其他
事件经过
事件定性
□警告事件 □不良事件 □未造成后果事件 □隐患事件
□其他
不良事件发生原因
□缺乏工作责任心 □不执行操作规程 □不执行工作制度
□专业技术水平低 □设备设施故障 □法律意识淡薄
不良事件原因分析
管理因素：□制度缺陷 □工作流程缺陷 □教育培训不到位
人员因素：□流程依从性差 □知识缺乏 □不执行相关制度
□报告护士长 □保存相关资料及物品
□其他
不良事件发生后处理方法
□报告护理部 □报告医务科 □报告院感办 □报告相关职能科室

医院护理不良事件上报表

XXXXX医院护理不良事件上报表科来自填表日期患者姓名
床
号
性
别
年
龄
住
院
号
诊断
护士
姓名
职称
工作
年限
发现者
□患者本人 □患者家属或陪护人员 □医生 □护士本人
□实习生 □进修人员 □其他护理人员 □其他人员
事件
类型
□不良治疗：包括给药错误、输血错误、手术身份或部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应、医院感染暴发；
□医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
□公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
□医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
□供应室不良事件：操作中发现器械包器械物品不符、包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性；
□其他（请描述）
整改措施：
意见建议：
护理部意见：
□Ⅳ级（隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。）
发生
时间
上报
时间
发生
地点
事件发生经过：
结局：
您认为发生差错的原因：（管理不到位：包括流程不合理、制度执行或监督管理不到位、设备的问题等；沟通不良：包括医务人员与患者及家属沟通不良、医务人员之间的沟通不良；评估不足；违规操作；培训不到位；能力不足；个人自律；环境因素；医嘱错误；其他因素）
□管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
□意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
□皮肤护理不良事件：包括院内压疮、医源性皮肤损伤；
□职业暴露：含针刺伤、割伤；
□饮食护理不良事件：包括误吸或窒息、咽入异物；

护理不良事件上报表

护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2、值班人员责任人
3、不良事件类型：口给药错误口院内压疮口坠床口跌倒口导管脱出/拔出/破损口药物外渗口输液/输血反应
口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤口火口电口自杀口割伤口其他：
12、跟踪反馈：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
运动
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
残疾
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无口利尿剂口尼古丁/镇静口抗高血压口抗抑郁口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无口陪伴口已告知口床边扶栏口动作设备口标识口标识
口床边便器口躁动约束口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房ห้องสมุดไป่ตู้口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所口病区外口其他：
8、不良事件发生原因：口病患生理因素口年老体弱口久病不愈口病情恶化口病患心理因素口情绪不稳口精神失常口场地口环境因素口酒瘾口毒瘾口与制度有关口与流程有关口其他：

XX医院护理不良事件上报表--导管事件

XX医院护理不良事件上报表
————导管事件
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
脱管发生时间：年月日时分
置管日期：年月日
当事人信息：职称：岗位级别：
工作年限：班次：
导管事件信息
导管类型：
□胃管□尿管□T型引流管□中心静脉导管□静脉注射导管□透析管路□气管插管套管□气切套管□胸腔引流管□胃造瘘管
并发症：
□出血ml□气栓□血栓□窒息□感染□气胸□吻合口瘘
□其他
事后处理
诊断性检查
处理：□无处理措施□不知道
□立即通知医生□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情
□用药（药物名称）
□向患者/家属说明患者/家属理解与否□是□否
□其他：
事情经过（可附页）：
导管事件可能原因
1、与病人生理及行为因素相关：
□就诊约束中自拔□就诊者松脱约束□就诊者躁动□其他
2、与工作状态/流程设计因素相关
□未依照约束标准执行□导管固定方式技术规范不完整
□事前缺乏对病人完整评估□未进行双手保护约束
□未使用呼吸器软管支托器材□未依照导管固定方式操作标准流程
□其他
3、与工作人员个人因素相关
□约束技术不适当□因注意力转移造成疏忽□导管固定技术不当
□鼻、十二指肠管□其他
病人身体状况：
意识状态：□清醒□嗜睡□朦胧□谵妄□昏迷
精神状态：□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他
活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他
自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖
事件发生于何项活动过程：
□病人自拔□上下床移位时□进行检查时□处置、照护时

医院护理不良事件上报程序及时间标准版

护理不良事件上报程序及时间
1、m・iv级不良事件：
(1)当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；
(2)护士长立即指导工作并了解实情；
(3)当事人做好护理记录，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后一周内上报护理部；
2、I级不良事件：
(1)当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员，将损害降至最低；
(2)护士长及科主任或上级医师立即赶到科室，了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部，报告时限不超过1小时；
(3)医务科及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；
(4)当事人做好抢救记录，护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；
(5)对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实；
3、发生严重不良事件的各种有关记录，包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；
4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，鼓励当事
人及发现人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。

不良事件报告表

医疗平安〔不良〕事件记录本科室年份来安县中医院来安县中医医院医疗平安不良事件报告表殊情况，可在72小时内交至医务科，但需注明原因，另一份科室保存。

姓名性别住院号主要诊断事件调查情况：原因分析：整改措施：科主任签字：记录人签字：记录时间：来安县中医院医院医疗平安〔不良〕事件主动报告制度医疗平安〔不良〕事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、进步医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。

为到达卫生部提出的病人平安目的，落实建立与完善主动报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工可以及时、主动、方便地报告影响病人平安的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。

一、目的标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告，对不良事件进展全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；通过将获取的医疗平安信息、不良事件进展分析，有利于发现存在的缺乏，提出改良措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良；进步对错误的识别才能，不断汲取经历教训，防止此类事件的再次发生。

二、适用范围适用于在医院发生的与患者平安相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者平安相关的部门、科室、人员均适用。

医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。

三、医疗平安〔不良〕事件的定义和等级划分〔一〕定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。

〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

医院护理安全不良事件上报表---跌倒

医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。

Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。

患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。

入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。

4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。

护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。

返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。

责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。

嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。

XX医院护理不良事件上报表--压疮上报表

XX医院
皮肤压疮护理上报表及追踪评价表
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
压疮来源：
□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他
□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房）
病人状态：
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦
□肥胖□冬□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部
□踝部□足跟部□其他
压疮面积（c㎡）（多处时选择面积最大处）:
□1～2□2～4□4～6□6～10□10～15□15～20□20～30□30以上
创面情况：
□红肿□渗血渗液（水泡）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他
压疮发生原因（可多选）：
□病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿
□低蛋白□恶病质□其他
□医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况
□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他
□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压而未发现□管路固定不当
□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他
日期：签名：
科室效果评价：（由科室护士长每周填写）
日期：签名：
科护士长效果评价：（由大科护士长填写）
日期：签名：
追踪评价：（由护理部或压疮小组填写）
压疮性质：□可避免压疮□不可避免压疮
日期：签名：
Braden评分分入院时评分是否属于高风险：□是□否
压疮分期（多处时选择最严重处）：
□可疑的深部组织损伤□Ⅰ局部红肿发硬□Ⅱ不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□Ⅲ皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织□Ⅳ深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层

护理不良事件上报表

表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。

不良事件上报表

不良事件上报表内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）XX医院不良事件上报记录本科室 ______________年度不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

护理不良事件上报表

3.不良事件分级：0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害 Ⅱ级：轻微伤害，生命
体征有改变，需进行临床观察及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级:死亡
4.不良事件发生地点：病房治疗室换药室处置室走廊卫生间病区外 5.不良事件发生原因：患者生理因素(年老体弱久病不愈病情恶化) 患者心理因素(情绪因素精神失常) 人为因素医疗材料故障仪器故障设备故障场地环境因素酒瘾毒瘾与制度有关与流程有关其他： 6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过，发生后治疗、护理及检查结果等情况)：
LogoBiblioteka 护理不良事件上报表科室： 1. 入院日期：
入院诊断：
床号：年
姓名：月日
性别: 发生时间：上报时间：
年龄：
住院号：
年月日
时
分
年月日
时
分
2.不良事件发生的类型：查对错误用药错误医嘱处理错误液体渗漏标本差错文书书写错误压疮擅自离院导管脱出/拔出咽入异物针刺伤输液反应药物不良反应火灾外伤/烫伤烧伤 (火电) 失窃坠床跌倒意外伤害药品、器械质量问题其他：
7.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写)
立即报告医生. 时间：于
时
分通知
医生. 医生于
时
分看望患者
立即通知 (科室护士长行政总值班) 时间：时
分
收缴危险物品加强护理防范予以劝慰及支持请家属亲友多注意其他：
当班护士签名：
职称：
工作年限：

护理不良事件(跌倒事件)上报表

当事人信息
姓名 XXX
职称主管护师
工作年限 24 年
班次中班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2019 年 1 月 11 日 14:15 患者坐于康复科走廊轮椅上解小便后，护工去卫生间倒尿，患者自行站立跌倒，值班护士 XXX 听到声音后立即前往，发现患者左侧眉弓有一面积约 1cm×1cm 擦
住院病人跌倒、坠床上报表
1.病人相关信息住院号年龄
2142256 65 岁
性别病区
男康复医学科
住院时间 2.详细信息
2018-12-11
疾病名称
脑梗死恢复期
病人近一年跌倒≥ 1 次（不含本次） √是 □否
评估为高危患者
√是 □否
评估为不能自行 √有 □无
下地行走
有陪护者
√□有 □无
使用辅具
√有 □无
伤，立即通知 XXX 医生，将患者扶至病床，测量生命体征，擦伤处给予 0.5%碘伏擦拭。
4.事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
1. 患者体能减弱，左侧肢体无力，肌力 3 级。 2. 患者依从性差，多次不听劝阻，自行站立。
3. 护士防跌倒健康教育不全面，未反复强调引起家属、病人的高度重视。 4. 护工防跌倒意识差。
使用何种辅具
轮椅
事件发生前床栏是 □否
使用
事件发生时患者神志 √是否
清楚
事件发生时现场
□卫生间 □上下病床 □√上下轮椅 □洗澡 □病房内 □公共活动区域
评估伤情程度
无伤害 √ □轻度 □中度 □重度 □死亡
事件发生时间 2019-01-11 14:15
上报时间

科室不良事件报告表范文

科室不良事件报告表范文英文回答：Department Adverse Event Reporting Form.Instructions: This form should be used to report any adverse events that occur within the department. Please complete all sections of the form as thoroughly as possible.Section 1: Basic Information.Reporting Date:Department:Reporting Person:Contact Information:Section 2: Event Description.Date and Time of Event:Location of Event:Description of Event:Witness Statements:Section 3: Patient Information. Patient Name:Patient Chart Number:Date of Birth:Patient Outcome:Section 4: Risk Assessment.Likelihood of Recurrence:Severity of Outcome:Contributing Factors:Section 5: Corrective Actions.Immediate Actions Taken:Long-Term Corrective Actions:Section 6: Additional Notes.Any additional information that may be relevant to the report:中文回答：科室不良事件报告表。

说明，此表用于报告科室中发生的任何不良事件。

XX医院护理不良事件上报表--输液反应

□使用的输液（血）器以及3个同批号未开封的输液（血）器送器械科
输液（血）反应发生原因
（可多选）
□输入液体引起□输液（血）器引起
□病人自身原因□其他
科室处理措施（可多选）
□报告□护理部□药剂科□血库□器械科□其他部门□科内Leabharlann 织讨论□其他护理部意见
□对科室处理措施的评价
□若与药剂科/血库/器械科等部门沟通，结果如下：
XX医院不良事件报告单
——-输液（血）反应
病人姓名：科室：住院号：
性别：年龄：发生时间：年月日时分
操作者：报告人：报告时间：年月日
诊断：
输入液体（血液）
名称/剂量：
液体生产厂家/批号：
加入药物名称/剂量：
余液（血）量：
输液（血）器生产厂家/批号：
输液（血）反应发生经过：
送检：
□余液送药剂科检验□余血送输血科检验
□其他

护理不良事件上报表

造成伤害
头部损伤
其他
处理
□无 □涂药 □缝合 □影像学检查 □打石膏 □牵引 □手术 □其他
事件描述
置管时间
固定方法
□缝合 □胶布 □专业固定器 □其他
□鼻胃管 □尿管 □一般伤口引流管 □营养管 □PICC □内镜下鼻胆管 □腹膜透析管 □气管切开套管 □经口气管插管 □经鼻气管内插管 □中心静脉导管 □ 管道类型胸腔闭式引流管 □动脉插管 □颅内引流管 □主动脉球囊反驳机器导管 □临时起搏器导管 □专科支架引流管 □经皮肝穿刺胆道外引流管 □三腔二囊管 □造瘘管 □鼻空肠管 □吻合口以下胃管 □T管 □其他
□实习生 □一年内 □1-5年 □5-10年 □10-15年 □15-20年 □20-25年 □25年以上
护士长
报告人
电话
***医院护理安全（不良）事件上报表
报告时间：患者姓名
诊断
自理能力
意识状态
时间发生时间：
性别
年龄
住院号
护理级别
入院时
□无依赖 □轻度依赖 □中度依赖 □重度依赖
间事件等级
□I □II □III □IV
□清醒 □嗜睡 □昏睡 □浅昏睡 □中昏睡 □深昏睡 □烦躁 □焦虑 □其他
评估时间（最近一次）
其他事件事件描述
事件原因
分
析
事件处理科室处置情况（提
供补救措施或改善意见，患者转归情况）
主管部门对不良事主管部门件评价处置主管部门改进措施
当事人信息
科室
类别职称学历工龄
□本院 □进修人员 □学生 □其他
□主任护师 □副主任护师 □主管护士 □护师 □护士

市妇幼保健院医疗质量(安全)不良事件报告表

市妇幼保健院医疗质量（安全）不良事件报告表*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月曰时分A.患者资料*1姓名： 2.性别：3.年龄4.门诊号/住院号5 .临床诊断:6 .在场相关人员或相关科室:B.不良事件情况♦7 .事件发生场所：口急诊口门诊□病房口医技部门口行政后勤部门口其它8 .不良后果：□无□有（请写出）9 .事件经过（可另加附页）：10 .患者目前状况:C.不良事件类别♦口医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件□知情告知事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字、告知与书面记录不i致、告知书未签字等不良事件口设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件口输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件口药物调剂分发错误事件：医蝇、处方、给药、调剂等不良事件口基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等口病案重大缺陷：包括未书写门诊病历、缺少手术记录、输血记录、出院记录；性别记录错误、血型记录错误、手术部位左右记录错误、单双胎记录错误、无资质人员书写记录等口治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件等□方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等口导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等口放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等口不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件口营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等口物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等□信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误口医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误：迟报、漏报、错报结果等□非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间口其它事件：非上列之异常事件D.不良事件的等级*□I级事件口∏级事件□In级事件□IV级事件E.事件发生后及时处理与分析*导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）:F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见：G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）。

医院护理不良事件上报表

□未给知情同意□未签名□没有书面记录口手术计划外的器官切除口其他
压力伤口1期口11期口”期□∣v期□其他期□新发生口入院前发生口转科前发生
口营养不良□长期受压口预防措施不当口病人不配合口手术后口其他
病人坠落或跌倒在地□床档拉起口使用约束带
□推车上口从轮椅上口在洗手间或淋浴时口其他
病人财产口珠宝口衣服口假牙口现金口眼镜口其他
口遗失口损坏且不能修复口其他
病人行为
□攻击性的□破坏性的□不恰当的□不合作的□有自杀或自杀倾向的口其他
人际之间的冲突
口家属与员工之间□病人与员工之间口员工与员工之间口其他
其他内容或安全隐患
事件经过发生时间：20XX.11.18.班次:责3责任人：年月日为患儿静脉输注常规液体时，未严格执行查对制度，漏输5%GS100M1>心酰胺30MG
导管口气管插管□脑室引流口胸腔引流口腹腔引流口其他
□意外拔管口非正常夹闭口部分脱出口夹闭的导管非正常畅通
标本
□未贴标签□标签错误□病人错误□收集方法不正确口结果耽搁口不正确的结果□标本遗失口未做口其他
仪器和设施口名称□序列号
□未处于备用状态口其他
知情同意口手术口麻醉口输血和成分输血口实验性临床治疗口其他
纠正措施:发现错误后，立即向患儿家属道歉，并补输心酰胺组液体。
填表人:
护士长:
病人信息床号姓名性别年龄岁住院号诊断支气管炎
类别
详细信息
饮食
口饮食错误□病人错误口时间错误口禁食的病人进食其他
管饲
口管饲量错误□病人错误口管饲液错误□注入速度错误口时间错误口其他
药物（除静脉输液外）
□未开医嘱□输入医嘱错误□药房发药错误□药品错误
□剂量错误□病人错误□途径错误口时间错误□药品过期口其他