心血管系统病例讨论

亚急性感染性心内膜炎
• 体格检查：四肢冷，唇、指紫绀，不能平卧（因左心衰竭出 现肺淤血故表现为呼吸困难、端坐呼吸）。心界向左、右侧 明显扩大，心律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。 双侧肺底部听诊可闻湿性罗音（肺淤血）。肝于右肋下二横 指（肝肿大），脾于左肋下刚触及，脾区有触痛（脾梗死）。 • 实验室检查：血细菌培养：革兰氏染色阳性球菌（+）（包 括葡萄球菌、链球菌（草绿色链球菌&肠球菌）、肺炎双球 菌）；尿常规：蛋白（+）（蛋白尿），红细胞（+）（血尿） • 死亡经过：于死亡前咳红色痰，并感重度呼吸困难（肺淤 血），明显紫绀 • 尸解所见：口唇及指、趾端明显紫绀，背部皮肤可见散在小 出血点。其他各脏器淤血（胃肠道、肾上腺、脑等）（各种 脏器梗死）
风湿性关节炎的典型表现是轻度或中度发热，游走性多 关节炎，受累关节多为膝踝、肩、肘腕等大关节，常见 由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红肿、灼 热、剧痛部分病人也有几个关节同时发病，不典型的病 人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于24周消退不留后遗症。
• 主述：反复心悸、气促4年，再发伴发热、咳嗽 10天 • 现病史：患者近三、四年来劳累后偶觉心悸气 促，休息后好转。 • 既往史：年幼时经常咽痛、发热，曾有关节痛 史。
临床上常见的心脏瓣膜病变有： 1、二尖瓣狭窄或关闭不全。 2、主动脉狭窄或关闭不全。 3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 4、联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）等。 由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问 题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了吸入和射出足够多血液 ，心脏则更加费力地舒张和压缩，这样使心脏工作强度加大，效率 降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大,如二尖瓣狭窄到一定程 度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高， 形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下症状： 1、呼吸困难。 2、咳嗽。 3、咳血；有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。 当心脏瓣膜关闭不全时，它带来的问题首先是部分血液返流，这 种返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵血量减少，在循环中 气体交换造成的部份损失，所以风心病病人常感到呼吸困难。
3.5~5.0×10^12/L 2.5×10^12/L ↓
WBC
杆状核
4~10×10^9/L
10%~25%
13×10^9/L
76% 6%
↑
↑↑ ↓
中性分叶核 7%~30%
淋巴细胞
20%~40%
18%
↓
年幼得风湿病
→风湿性关节炎
→风湿性心脏病
拔龋齿感染
亚急性感染性心内膜炎
→全心衰、各器官衰竭 →死亡
死亡原因：
肺淤血、左心衰竭
风湿性关节炎
风湿性关节炎（rheumatoid arthritis） 是一种常见的急性或慢性结缔组织炎 症。可反复发作并累及心脏。临床一 以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼 痛为特征。属变态反应性疾病。是风 湿热的主要表现之一，多以急性发热 及关节疼痛起病。 风湿热起病急，且多见于青少年。风湿性关节炎可侵犯心脏，引起风湿性心脏 病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。血化验血沉加快，抗“0”滴度升高，白 细胞增多。类风湿因子阴性。治愈后很少复发，关节不留畸形，有的病人可遗 留心脏病变。 风湿性关节炎的典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为 膝踝、肩、肘腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现 红肿、灼热、剧痛部分病人也有几个关节同时发病，不典型的病人仅有关节疼 痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2-4周消退不留后遗症。
• 大体：二尖瓣及主动脉瓣上可见大小不等、 灰白或灰褐色的赘生物，呈息肉状、菜花 状、鸡冠状或扁平状，质脆软，易脱落。 赘生物附着处瓣膜发生缺损。 • 切片：心瓣膜上可见血小板、纤维素和嗜 中性白细胞等组成的赘生物。赘生物基底 部可见纤维母细胞、毛细血管及胶原纤维 增生，单核细胞浸润。
风湿性心脏病
风湿性心脏病简称风心病，是指 由于风湿热活动，累及心脏瓣膜 而造成的心脏病变。表现为二尖 瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个 或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不 全。患病初期常常无明显症状， 后期则表现为心慌气短、乏力、 咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫 痰，直至心力衰竭而死亡。有的 则表现为动脉栓塞以及脑梗塞而 死亡。本病多发于冬春季节，寒 冷、潮湿和拥挤环境下，初发年 龄多在5~15岁，复发多在初发后 3~5年内。
• 死亡经过：入院后经采用青霉素等药物抗 感染治疗，但未见好转，于死亡前咳红色 痰，并感重度呼吸困难，明显紫绀，经抢 救无效，心跳、呼吸停止而死亡。 • 尸解所见：死者发育中等，营养一般，口 唇及指、趾端明显紫绀，背部皮肤可见散 在小出血点。其他各脏器淤血（胃肠道、 肾上腺、脑等）。
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血常规
正常值 RBC 对比
心血管系统病例讨论
讨论问题
• 1、请对本例的大体标本及切片做出病理诊断。 • 2、本例的主要病理诊断是什么？诊断依据有 哪些？ • 3、病变的发生发展过程及主要病变间的相互 关系如何？ • 4、试用本病的病理改变解释其临床表现。
病例
• 患者：李××，男性，26岁 • 主述：反复心悸、气促4年，再发伴发热、咳嗽 10天 • 现病史：患者近三、四年来劳累后偶觉心悸气促， 休息后好转。一个多月前因龋齿到诊所拔牙，术 后当晚自觉不适，并有发热。服药（退热药和四 环素）之后退热。近十天来心悸气促加重，伴发 热咳嗽，有时觉左上腹疼痛，下肢皮肤可见小出 血点，到当地卫生院治疗两天，服药后未见好转， 于今日转入本院治疗。 • 既往史：年幼时经常咽痛、发热，曾有关节痛史。
• 体格检查：体温38℃，心率140次/分；呼 吸28次/分，血压100/60mmHg 。神志清楚， 烦躁，四肢冷，唇、指紫绀，不能平卧。 心界向左、右侧明显扩大，心律齐，主动 脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。双侧 肺底部听诊可闻湿性罗音。肝于右肋下二 横指，脾于左肋下刚触及，脾区有触痛。
• 实验室检查 • （1）血常规：RBC 2.5×10^12/L， WBC 13×10^9/L，中性分叶核 76%，杆状核 6%， 淋巴细胞 18%； • （2）血细菌培养：革兰氏染色阳性球菌（+）； • （3）尿常规：蛋白（+），红细胞（+）
• 病史： • 主述：反复心悸、气促4年，再发 伴发热、咳嗽10天 • 现病史：患者近三、四年来劳累 后偶觉心悸气促，休息后好转。 一个多月前因龋齿到诊所拔牙， 术后当晚自觉不适，并有发热 （毒力较弱的草绿色链球菌、肠 球菌等由此入血，形成菌血症， 再随血流侵入瓣膜）。服药（退 热药和四环素）之后退热。近十 天来心悸气促加重，伴发热咳嗽， 有时觉左上腹疼痛，下肢皮肤可 见小出血点，到当地卫生院治疗 两天，服药后未见好转，于今日 转入本院治疗。 • 既往史：年幼时经常咽痛、发热， 曾有关节痛史。