风湿热86589

风湿热

什么是风湿热?

风湿热（rheumatic fever，RF）是由甲组链球菌（甲链菌）感染后发生的一种自身免疫性疾病，可导致全身性结缔组织炎症，以风湿小结为特征，主要累及心脏和关节，亦可累及皮肤及皮下组织、神经系统、血管、浆膜、肺及肾脏等组织器官。急性期的临床表现为发热，多发性、游走性关节炎，心脏炎，皮下结节，皮肤环形红斑等。本病由于风湿活动迁延不愈及心脏病损的反复加重，易遗留心脏损害，形成慢性心瓣膜病。

流行特点如何?

风湿热发生于全世界，其流行病学即为链球菌的流行病学。风湿热发病无种族差别。年龄分布与链球菌感染高峰相一致，以7～14岁最多见，但风湿热在青年人中仍相当多见。急性风湿热的发生季节大致与链球菌性咽炎相平行，寒冷地区的发病高峰在晚冬及早春，温带及热带地区终年均可发病。对我国5～18岁儿童及青少年22万余人同步进行的风湿热、风心病发 /患病率、甲链菌流行病学和群体风湿热一级预防等系列研究显示，我国风湿热年发病率为20.15 / 10万，风心病患病率为0.22 %。

风湿热病因及发病机制

1．感染

（1）链球菌感染早在1931年，Coburn和Collis就阐明了甲链菌感染与风湿热发病有关，其依据为：a．甲链菌感染与风湿热流行季节和地域分布相一致；b．风湿热常因咽部链球菌感染诱发；c．初发或复发的风湿热患者咽部可培养出甲链菌，且血清甲链菌抗体滴度升高；d．链球菌感染初期应用抗生素治疗，可预防风湿热的发作。

a．细胞壁蛋白抗原为链球菌的特异性抗原。其中M蛋白分子结构与人体的原肌凝蛋白有明显的同源性。国外文献报道，风湿热和风湿性心脏病患者抗M1、M3、M5、M6、M19、M24抗体明显升高。风湿热患者体内存在较高的抗M蛋白C区抗体。

b．细胞壁多糖成分为链球菌组的特异性抗原。该抗原与人体心瓣膜糖蛋白有共同的抗原决定簇。抗甲链菌细胞壁多糖抗体（ASP）测定对瓣膜病具有特异性诊断意义。A

c．粘肽由丙胺酸等组成，具有抗原性。可能与本病结缔组织的轻型慢性结节性病变有关。

③细胞膜甲链菌细胞膜结构和哺乳类动物的组织有许多共同的抗原决定簇，如抗甲链菌细胞膜及其提取物的抗体与人的肾小球基底膜抗原可有交叉反应；抗链球菌膜的兔血清可与兔及人肌肉纤维膜抗原（包括心肌）结合，亦能与血管壁的平滑肌结合，

④细胞浆无抗原性。

但也有研究表明，部分风湿热患者无任何链球菌感染证据，亦未检出甲链菌。临床上给风湿热患者应用大剂量青霉素，并不能减少心瓣膜病的发生。同时，应用链球菌感染动物不能复制动物模型。

（2）其他有报道认为，病毒也可能是引起风湿热的病因，或与细菌协同作用。动物实验显示，采用CVB 病毒接种后可产生类似风湿热的表现。风湿性心瓣膜病活检组织中亦可发现病毒抗原。

2．遗传因素

单卵双生子的风湿热共同发生率较双卵双生子高。80年代Zabriskie等已从风湿热患者的B淋巴细胞表面发现有遗传标记833＋，称为833＋ B淋巴细胞同种抗原（alloantigen）。世界各地约72 %～75 % 风湿热患者该遗传标记呈阳性反应，而正常人群仅约20 % 呈阳性。目前认为，这些人是风湿热的易感人群，但其实

际发病率极少超过5 %。尽管风湿热遗传标记833＋在风湿热发病机制中所起的确切作用尚不十分清楚，但从流行病学观点看，该标记可用于风湿热易感人群的识别。833＋阳性者应优先预防和治疗，以防止风湿热的发生。

3．免疫学机制

目前认为，风湿热发病是链球菌感染后，部分易感宿主发生异常免疫的结果，是一种自身免疫性疾病。

（1）体液免疫在风湿热和风湿性心脏病的患者血清中存在抗心肌抗体（AHRA），且AHRA可被链球菌膜抗原吸附，提示心肌组织与链球菌之间存在交叉抗原。患风湿热舞蹈病患者体内有能与下丘脑及神经元胞浆作用的抗体，并能被链球菌膜吸收，表明神经元细胞与链球菌膜具有交叉抗原。血清补体成分也参与了风湿热的发病过程。大多数风湿热患者血清中循环免疫复合物（CIC）升高，并且与风湿活动相一致。CIC中含有链球菌抗原成分，通过形成抗原抗体复合物，沉积在心肌、心内膜、关节滑膜及其他结缔组织中，引发相应的临床症状。

（2）细胞免疫阿孝夫小体（Aschoff bodies）属风湿热的典型病变，是细胞免疫反应介导的病理改变。风湿热患者血循环中CD4＋细胞明显升高，而CD8＋则明显下降，导致CD4＋ / CD8＋比值升高。反复发作的风湿热患者的二尖瓣可见T淋巴细胞浸润。上述结果均提示，细胞免疫参与了风湿热的发病过程，而链球菌膜抗原刺激可能是引起细胞免疫调节紊乱的主要原因。

由于风湿热的发病是遗传因素、机体敏感状态和链球菌毒力共同作用的结果，因此甲链菌感染后仅有

1 %～3 % 的患者发生风湿热。甲链菌引起风湿热发病的条件为：a．甲链菌感染。b．患者具有风湿病发病的遗传因素。c．甲链菌持续或反复感染，使易感者致敏，导致链球菌超敏反应和自身免疫反应。d．甲链菌感染部位在上呼吸道。因为咽喉部链球菌属M抗原的甲组1～48型，是引起风湿热的主要菌株，而常见的皮肤链球菌属M抗原甲组50～58型，极少引起风湿热。其次，咽部有特殊淋巴组织促其发病，而皮肤中的胆固醇则可与溶血素“O”相结合而免于发病。

风湿热有何病理特点?

风湿热的基本病理变化包括炎症的一般变化和具有特征性的阿孝夫小体。阿孝夫小体系结缔组织中胶原纤维肿胀和变性，继以炎症细胞浸润而形成的极小的肉芽肿，为风湿热的特征性病变，是反映风湿活动的指标。其发展过程可分为三个阶段：

1．变性渗出期

从结缔组织的基质改变开始，到胶原纤维出现粘液变性，继之出现肿胀、分裂和纤维素样变性，周围有炎性细胞渗出。约持续1～2个月，然后恢复或进入下述各期。

2．增殖期

阿孝夫小体形成。小体中央有纤维素样变性坏死，周围有增生的风湿细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润。风湿细胞体积大，呈圆形、椭圆形或多角形；胞浆丰富，呈嗜碱性；胞核有空泡形成，核仁明显，可出现双核或多核，并可形成巨细胞。本期约持续3～4个月。

3．硬化期

阿孝夫小体中央的变性坏死物质吸收，周围炎性细胞减少，代之纤维组织增生，形成瘢痕组织。

由于本病具有慢性迁延性及反复发作的特点，故上述三期可交叉存在，历时约4～6个月。

风湿热有哪些临床表现？