外科营养ppt课件

胰岛素抵抗
糖利用↓
高血糖 高尿糖
水钠潴留
高代谢状态
蛋白分解↑ 脂肪分解↑
氮排出↑
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静息能量 消耗↑
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创伤/感染后外科病人的能量变化
-中禁14度食--中手0后2小术-4
腹膜长炎骨骨折 5-25 13-31
严2重8-感55染多+人发52工性-7通创2气伤
-20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
这次挑战行动引起了国 内外媒体的关注，英国 天空电视台、中国中央 电视台、新华社等国内 外媒体都对此进行了采 访。本网此前也对此进 行了追踪报道。
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创伤、感染后的代谢变化
IL－1β IL-6 TNFα
儿茶酚胺↑ 胰高血糖素↑ 促肾上腺皮质激素↑ 肾上腺皮质激素↑ 抗利尿激素↑
白三烯 多肽类物 前列腺素 一氧化氮
5月7日电 7日下午15时35分， 被媒体誉为“东方超人”的 四川泸州市中医陈建民成功 挑战饥饿极限49天，走出玻 璃屋。至此，他也成功的创 造了禁食的吉尼斯世界记录。
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四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49
天创造纪录
经过49天的坚持，陈建 民挑战成功，从而成为 世界上忍耐饥饿时间最 长的人。
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发
急性肾功能衰竭
展过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
外科营养
朱曦 北京大学第三医院危重医学科
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为什么要进行营养支持
50%的住院病人营养不良
禁食最长存活48天，没有营养支持的危重病人 只能存活30天，严重分解状态的危重病人无营 养支持只能够存活14天
严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激 状态下分解加速，底物消耗增加
代谢调节异
机体代谢变化： 胰高血糖素↑ 生长激素↑ 儿茶酚胺↑
糖原分解
血糖上升
蛋白质水解↑
糖异生
脂肪水解↑
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四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49 天创造纪录
2004年3月20日下午2时35分， 陈建民被工程车升至15米高、 专为其制造的透明玻璃房内， 他在里边禁食49天，挑战美 国魔术师大卫·布莱恩创造的 “禁食43天吉尼斯世界记 录”。
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
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减少相关花费
7 Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373.
重点内容
饥饿与感染状态下机体代谢改变 判断营养不良的各种指标 肠外营养 肠内营养
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饥饿时的代谢变化
饥饿血糖下降
保护性措施： 胰岛素分泌↓
人的活动↓ 基础代谢率↓
正常
代谢率变化百分率
烧伤面积 10-20%
20-30%
30-40%
40- 50- 6050% 60%70%
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应激时的能量消耗与蛋白丢失
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应激状况下氮的移动
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创伤或感染时机体代谢的特点：
机体能量消耗增加
创伤或感染时，能量消耗增加20～40% 大面积烧伤病人能量消耗增加50～100％
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3 Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373.
疾病不同，却会遇到同样的问题？
创伤
外科重症
内科重症
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营养不良造成的危害
ICU患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
机械通气延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
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5 Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373.
危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应
高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
机体对能量和 蛋白质的需要增加
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足
营养不良——并发症、死亡率
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重症患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋
白血症等心脏恶病质表现
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中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见
胰岛素抵抗 （Insulin resistance， IR）
是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一 定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。
外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低， 出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外周组织 对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。 重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大量能量， 另一方面，机体糖氧化功能减低，
糖异生及脂肪动员增加
胰岛抵抗
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创伤或感染时机体代谢的特点：
水电解质及酸碱平衡失调
负氮平衡期
称为分解代谢期
正氮平衡期
称为合成期
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常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营 养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增 大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
IR的机理： 1 循环中对抗RI的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖 素、GH。 2 胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调， 皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。 3 胰岛素受体后缺陷。
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营养状况评定
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组织的再生和恢复延缓
易发生合并症或并发症，病死率增加
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2
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.