问诊

问诊

问诊是通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状。

一、问诊的重要性

问诊就是认识疾病的开始，为诊断提供依据，为进一步检查提供线索。也是诊断疾病的首要环节。只有详细询问病史及检查，才能正确诊断疾病，给予恰当的治疗，使病人早日康复。如粗枝大叶问诊，必会导致错误的诊断，因此临床工作者必须认真掌握问诊及病史采取。

二、问诊的注意事项

（一）询问病史必须认真负责：态度和谐，要关心和爱护病人，取得病人依赖。语言要通熟易懂，耐心启发引导病人，避免不适当

的医学术语。

（二）询问病史避免主观片面性：让病人自己陈述病史，医生耐心听取、抓重点、仔细询问，避免暗示性提问影响病史的真实性。

（三）询问危重病人：（不能亲自口述如昏迷、小儿）则可了解知情陪人，扼要询问，重点检查，先立即抢救，待病情好转再补充问

诊及检查，以免延误治疗。

（四）注意病人的思想状况：了解病人的思想情绪，做好思想工作，警惕个别人伪造病症。

三、问诊内容：

（一）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址。

（二）主诉：是病人就医感觉主要病痛原因。记录要简明扼要，写出

病人感觉最痛苦的一个或几个主要症状和体征及其性

质，持续时间、部位、一般不超过20字。

例如：寒冷、发热两天、咳铁锈色痰一天

反复咳嗽、咳痰、喘10余年，加重3天。

（三）现病史：自发病开始到这次就诊全过程记录，围绕主诉深入描

述。按以下几个方面询问：

1、发病情况：（起病时间、地点、急缓、原因、诱因）

例如：偏瘫症询问是在夜间睡眠还是在活动时起病，是逐渐瘫痪还是突然急瘫痪、发病前有无精神紧张、激动等。

如：在夜间睡眠逐渐发生：提示脑血栓形成；在活动中突然偏瘫，有激动，提示脑出血。

2、主要症状特点：（部位、性质、持续时间、程度）

例如：腹痛症询问腹痛部位（上、中、下、左、右、全腹）、性质（绞痛、隐痛、持续性、阵发性及间歇痛）。

如：上腹及剑下持续性隐痛：提示胃病；上腹部或偏右阵发性绞痛：提示胆蛔；劳力后呼吸困难加重：提示心功能不全；右胸痛与劳力有关，休息后可缓解：提示心绞痛。 3、病情的演变：起病后病呈持续性还是间歇性发作，进行 性加重（是逐渐好转，是缓解或加重）因素。 如食管癌吞咽困难为持续性存在，进行性加重，而喷门痉挛时吞咽困难时为间歇性发作。 4、伴随症状：主要症状有其它症状。相同主诉：询问不同疾病有关症状。 如：主症咳嗽咯血伴有午后低热、盗汗、消瘦等提示肺TB ， 主症咳嗽咯血伴有心悸、水肿表现，提示心脏病。 5、诊疗经过：发病后的诊断及治疗主要过程： 询问作何检查，诊断什么病，治疗情况（药品、剂量、用法、时间、效果、反应）等，扼要记录。 （四）过去史：应详询患者过去健康状况，特别与现在病有关的疾病要详加追问。 例如：心瓣膜病人追问过去有无咽喉痛，扁桃体炎发热伴游走性关节痛，肝硬化病人问有无黄疸、血吸虫病、营养情况及嗜酒史等。了解有无过敏史、传染史、手术史、预防接种等。 （五）个人生活史：（出生及居留地点、生活习惯、是否持续嗜好、劳动职业、精神、经济情况及婚姻情况）等。 （六）月经及生育史：月经初潮年龄、行经期、周期及末次、月经时间、闭经年龄、月经量、色、有无痛经及白带等 记录法：初年龄（14岁） 末次时间（45岁） 2、生育史：妊娠次数、正常产次情况、有无流产、早产、死胎、剖腹

产、产褥热及计划生育措施等。

（七）家族史：主要问亲属密切的人（父母、兄弟、姐妹及子女健康

情况）。前辈死亡原因、年龄、时间、特别注意有无遗

传性疾病（血友病、免疫缺陷病）。高血压病、糖尿病、

精神病等。肺TB 等。 行期3-5天 周期28-30天