温病名家论湿热证治——专题讲稿

“膜原为阳明之半表半里”（薛生白）

膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半表半里证
半表半里——寒热往来 湿遏热伏——膜原 外通肌肉——身痛沉重 内近胃腑——呕逆胀满
苔白腻如积粉，舌质紫绛(白苔绛底)

达原饮：槟榔 厚朴 草果仁 知母 芍药 黄芩 甘草 “三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败， 速离膜原，是以为达原也。……以后四味， 不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药 也。”（吴又可）

吴鞠通《温病条辨》
汪廷珍 ：“温热、湿热为本书两大纲” 吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后 互参，不可偏执。”

王孟英《温热经纬》
立湿热类温病专论——《湿热病篇》 薛生白：“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温 病大异。”

何廉臣《重订广温热论》以“湿火”与
“燥火”作分类辨治的提纲

吴又可《温疫论》——湿热疫 余师愚《疫 疹一得》——暑燥疫
气机，虽温邪不可用凉药遏之。

讨论
（1）何以用温胆汤为基础方? ·此方为温胆汤(白茯苓—赤苓)加蒿、芩、碧玉 散 ·温胆汤治胆虚痰热内扰，虚烦不眠，胆胃不和。 《名医方论》云此“温即和也”。胆和，胆复归 清宁平正，须泄化痰热。
· 温胆汤 ——“ 治胆不离三焦” (《名医方 论》语)。胆与三焦同属少阳，三焦为气机、 水液通道。痰热湿浊阻滞三焦，气机不畅— —胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。 ·针对半表半里之邪，蒿、芩配对，清透 结合，与小柴胡柴、芩配对同理。 ·碧玉散，青黛清胆，六一散增利湿之力。


《湿热病篇》第3条：湿热证，恶寒发热，身重
关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、 大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜 荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去 苍术皮。

自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关 节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热 者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走 耳。此乃阳湿伤表之候。

（2）关于柴胡的运用 ·张凤逵《伤暑全书》言：“柴胡劫肝阴”。叶、 吴、王等皆附合，遂几成一禁。 ·注意点：湿开热透用之，反助相火、火炽风生 / 化湿化火，热入营血，用之伤阴 /与小柴胡汤混 同。
·湿热类温病，邪在半表半里，可用，参薛《湿 热病篇》第8条。
2. 达原饮证治
“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦 之门户，实一身之半表半里也。”（薛生白）
（3）阴暑与暑必兼湿
·张景岳从张洁古，动静分阳暑、阴暑 “静而得之者为仲暑， …… 中暑者阴证。”《医学启 源》 “阴暑者，因暑而受寒者也。”《景岳全书·暑证》
· 叶天士言：“暑必兼湿”。吴鞠通言：“暑兼湿 热”。王孟英辩析：“若暑必兼湿，则不可冠以阳字， 若知暑为热气，则不可冠以阴字”。“不可误以湿热 二气并作了一气，始为暑也”。


后世医家亦秉承这种关注疏理中焦湿浊的 治疗思路。

薛生白湿热阻遏膜原方（柴胡 槟榔 厚朴
草果 藿香 苍术 半夏 干菖蒲 六一散）

俞根初柴胡达原饮（柴胡 黄芩 槟榔 厚朴
草果 生枳壳 青皮 荷叶梗 苦桔梗 炙甘草）

雷少逸宣透膜原法（槟榔 厚朴 草果 藿香 半夏 生姜 黄芩 甘草）

达原饮/雷氏宣透膜原法/薛氏第8条方
《指南》：“肺气膹郁，上下不通，舌白消
渴，气结自胸及腹”。
“肺气不得舒转，周身气阻，致身痛，
脘闷，不饥”。
李士材：“洞泄一名濡泄，濡泄因于湿
胜”。
（4）关于五法叠用 ·三仁汤五法叠用，三焦环顾。秦伯未认为，可 作为湿热类温病的基本方（《谦斋医学讲稿》） ·吴鞠通：“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以
上焦为病之始入，且为气化之先。
（3）关于湿温初起三禁 “汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”。 ·辛温发汗，助热动湿，湿热蒸腾而蒙上，“湿 邪害清”。(足冷，面色反见淡黄)
·前述芳香透泄不同于发汗。“藿香、佩兰的芳
香透泄，亦在常用之列”(秦伯未)。
·与前述纯粹湿热在表之辛散汗解不同，参《湿
热条辨》2.3.21条。
·“下之则洞泄”
（2）新加香薷饮观点 扁豆易为扁豆花，“凡花皆散，取其芳香而 散”；银花、连翘“取其辛凉达肺经之表，纯从 外走，不必走中也”。未用黄连、石膏。 提示：重解表，然不可过于辛温；清暑热，不 可闭敛表邪。 ·《周小农医案》
二、半表半里证治
湿热痰浊留伏——泄湿透热
半表半里证 表里气机受阻——疏通气机 外解里和

治法分析
直接清化 半表半里之邪
向外透泄
祛湿 痰 湿 阻 滞 化痰 行气(和胃 ） 和解枢机

方药分析
青蒿——向外透泄 清泄 黄芩——清解少阳 燥湿 蒿芩清胆汤 半夏 陈皮 枳壳 竹茹 赤芩 碧玉散——清胆利湿 温胆汤 化痰 理气 利湿
·章虚谷：“凡表里之气，莫不由三焦升 降出入，而水道由三焦而行。 …… 此当展其

方药分析
辛温解表
香薷 芳香化湿
银花
扁豆花
清解暑热 连翘 厚 朴
行气化湿

讨论： （1）香薷饮之加减
·《湿热病篇》第 40 条：“热渴甚者， 加黄连以清暑，名四味香薷饮；减去扁豆 名黄连薷饮；湿盛于里，腹膨泄泻者，去 黄连加茯苓、甘草名五味香薷饮；若中虚 气怯汁多者，加人参、芪、白术、橘皮、 木瓜，名十味香薷饮。

结论：形成共识——分类的必要性
2. 关注的理由——特殊性

叶天士：
“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，
而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”
热 盛 温热类温病 属热 治疗
撤 热 育 阴
伤 阴
湿遏气机
湿热类温病 属热
治疗 伤 阳
祛湿行气 助 阳

地域性 叶天士《温热论》：“吾吴湿邪害人最广。”



针对湿热俱盛，蕴伏中焦之证。 湿热俱盛——发热、口渴不多饮、苔黄腻 蕴伏中焦——脘痞腹胀、呕恶

治法分析 燥湿——辛味，温燥走中 辛开苦降 苦辛通降
泄热——苦寒，化燥、沉降
苦泄法
叶天士《温热论》强调辨证关键：脘痞与舌苔
《温热论》第11条：“再人之体，脘 在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛， 或痞胀，当用苦泄，以其人腹近也。必验 之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心 汤，随证治之；
·治中焦如衡，非平不安”。湿热合邪，致中焦
气机阻滞，升降逆乱。
·辛味温燥走中之品。辛能散能行，开达气机，
燥湿、理气针对中焦之湿。 ·苦寒三种功能均可发挥：清热、化燥、沉降。 辛开苦降相合，中焦复归于衡。
·辛开之品：半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲
·苦降之品：黄连、黄芩、栀子
·枳实“湿郁中焦，水不下行，反来上逆则呕；

治法分析
卫表——芳香宣透、宣肺
湿热病邪 气分——祛湿(综合性) 三仁汤 藿朴夏苓汤

方药分析
——芳香透泄 ——宣肺
(上 ) 祛湿
藿香、淡豆豉 杏仁
白蔻仁、厚朴、半夏
——芳化、燥湿、理气 (中)
苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草——淡渗 (下) 淡竹叶 ——清热

讨论： A.与三仁汤的异同 B.湿温初起证治特点
叶天士《温热论》第7条：再论气病有不传
血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。
彼则和解表里之半，此则分消上下之势，
随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如
温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其 战汗之门户，转疟之机括。
2.1
蒿芩清胆汤 证治
病因——热湿痰——烦渴溲赤 脘闷苔腻 病位——少阳(胃)寒热往来 口苦胁痛 呕恶
温病名家论湿热证治
——复习经典 联系临床
杨 宇
2012·12
概 要
一、将温病分为温热类与湿热类进行辨治
二、提出湿热类温病的基本治法 三、几组湿热证的辨治要点
一、温病名家的关注
1. 相关论述

叶天士《温热论》：
以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一 “挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、 滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。”
陈平伯《外感温病篇》：“东南地卑水湿，
湿热之伤人独甚。” 结论：湿热类温病治疗的矛盾与地域性
二、湿热类温病祛湿方法概要
肺卫相通——宣化卫表之湿 上焦——宣肺
（如雾）
杏、蔻
启上闸 ——协同配合
橘、杏
烈日晒之
燥 湿 —— 刚燥之土培之 燥运脾湿
苍术 半夏 草蔻 草果
中焦 （如沤）
理 气—— 宣通气滞 ————— 厚朴 枳实 腹皮 槟榔
厚朴 槟榔 草果 生 姜2 菖 蒲3 辛香雄烈 疏利透达
黄 芩1+2 知母 芍药 甘草1+2 藿香2+3 半夏2+3 柴 胡3
——清湿中蕴热 ——润燥敛阴和中 ——寒化湿浊 畅气调和 ——透邪出表 ——利湿泄热
六一散3

“湿开热透”为原则，侧重疏利开达，清热次之。 雷氏“去知母之苦寒及白芍之酸敛”，“加藿、 半畅之调脾，生姜破阴化湿”。后世医家的达原 饮“类方”，更加关注疏理中焦湿浊。
·杏仁、滑石、通草，上下相应结构，三石汤、
杏仁滑石汤可见。

1.2 新加香薷饮 此针对寒邪外束，内蕴暑湿之证而设
1.2.1
(病因) 寒 —

治法分析
(病位) (表现) → (治法) 辛温解表 新加香薷饮 (方药)
束表(卫) — 恶寒无汗
暑湿 —
蕴里(气) — 心烦脘痞苔腻 → 清涤暑湿

讨论：
（1）重心在解表
芳香化湿——醒胃畅肠 芳化
藿、佩
芳香透泄——透表外泄
豆卷、槟榔
玉枢丹
芳香化浊——辟秽开窍—— 菖蒲 郁金
下焦 —— 淡渗 — 开沟渠泄之 —— 分利湿邪 — 苓、泽
滑石、木通
（如渎）
·秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。”曹炳章：“湿
即气也，气化则湿化。……在上焦则化肺气，在中焦则运脾
气、在下焦则化膀胱之气。”

俞根初、薛生白皆加柴胡。 薛生白加“六一散”。 吴氏达原饮三阳经证加减法(羌/葛/柴)。
三、中焦湿热并重证治
1.辛开苦降 ：

具辛味的温燥走中之品（“辛开”）与苦寒清热 泻火药物（“苦降”）相伍。 针对中焦湿热俱盛证治 常用经典方药：吴鞠通的小陷胸加枳实汤、半夏 泻心汤加减方，王孟英的王氏连朴饮等。
三、几组湿热证的辨治要点
1. 卫气同病证治
三仁汤证
藿朴夏苓汤证
新加香薷饮证
1.1
三仁汤证与藿朴夏苓汤证
针对湿温初起，湿重于热，卫气同病之证。
表—卫(肺卫失宣)—发热恶寒 里—气(湿邪蕴脾)—胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓
头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而 濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状 若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神 昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄， 润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三 仁汤主之。（上焦篇43）
胃气不降，则大便闭。”小陷胸加枳实“取其苦
辛通降，开幽门而引水下行”。
常用方药

王氏连朴饮：黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香 豉炒、焦栀、芦根

小陷胸加枳实汤：黄连、半夏、栝楼、枳实 半夏泻心汤：黄连、半夏、黄芩、干姜、人参、 炙甘草、大枣

半夏泻心汤加减方(《温病条辨》方，去人参、干
姜、甘草、大枣加枳实、生姜
《温热论》第11条：或白不燥，或黄白相兼，
或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外
邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属
中冷者，虽脘中痞闷，宜从开泄，宣通气
滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、
桔等，是轻苦微辛，具流动之品耳。”
2. “开泄”法：


主症仍是脘痞
关键是舌苔：“或白不燥，或黄白相兼， 或灰白不渴”，提示“其中有外邪未解， 里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者”。 “宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。” 仍是苦辛并用，区别的要点在于“苦”与 “辛”的程度，所谓“轻苦微辛，具流动 之品”。
第3条(化热)证治。

《湿热病篇》第2条：湿热证，恶寒无汗，身重头痛，
湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、 牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。

自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证。头痛必挟风 邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此Leabharlann Baidu乃阴 湿伤表之候。 王孟英云：“阴湿故可用薷、术、羌活以发其表， 设暑胜者，三味皆为禁药。”

讨论：
（1）芳香宣透与发汗
·湿邪粘滞难解，非辛散发汗所宜；秦伯 未：芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表 外泄，不同于宣肺发汗”。 · 宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源， “启上闸”。
（2）与单纯湿邪伤表的区别 此为卫气同病，系表里双解治法，与单 纯湿邪伤表有别。 湿邪伤表参《湿热病篇》第2条(未化热)、
·此既为解除表寒证所必须，且表证解除，有 助于气分暑湿外透。 ·解表不可于辛温，否则有致暑湿蒸腾之弊。 ·上述两点，可参新加香薷饮服法：“得汗止 后服。”“不汗再服，服尽无汗，再作 服。”

（2）与暑湿郁于肌表的区别
参《湿热病篇》第 21 条：“湿热证，胸痞 发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪 内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡 汤调下即汗解。”