邀请院外专家会诊申请审批表
外请专家申请表
患方自愿要求外请专家会诊、手术，相关费用由患方承担。
患者或家属意见：
患者或家属签字：
意见：
意见：
经治医师：
年月日
意见：
科室主任：
年月日Leabharlann 意见：医务科审批：
年月日
主管院长：
年月日
注：1、第一流程：经治医师以上（含经治医师）由医生填写；第二流程：科室主任，第三流程：医务
科；第四流程：主管院长，
2、说明事项，不走流程，但要显示并可以打印出来；须患者人工签字。
3、方框内容为多选项，并可以打√。即：拟会诊与手术可同时选择或单项选择。
注：1、第一流程：经治医师以上（含经治医师）由医生填写；第二流程：科室主任，第三流程：医务 科；第四流程：主管院长，
2、说明事项，不走流程，但要显示并可以打印出来；须患者人工签字。 3、方框内容为多选项，并可以打√。即：拟会诊与手术可同时选择或单项选择。
科室： 患者 姓名：
临床 诊断：
申请时 间：
拟施行手 术名称：
专家姓名
外请专家申请表
床号： 性别：
住院号： 年龄：
拟会诊□ 手术□
时间：（此项的时间不是系统默认，）
性别 年龄
现在职单位
专业技术职称
邀请理由：
□患方自愿要求外请专家 □特殊专业技术的短期支持 □开展的技术难度较大的新技术项目开展初期 □危重、疑难病例会诊、手术
外请专家会诊费用申请表
邀请会诊（讲座）医院：专家专业及职称：
专家姓名：拟邀请会诊（讲座）时间：
费用来源：
患者姓名
年龄
岁
性别
科别
工作内容：
申请医师：科主任： 年月日
医务处意见:
年月日
财务科预算
年 月 日
市第二人民医院外请专家劳务费、交通费支付审批表
专家姓名
职称(职务)
专家单位
身份证号
银行卡号
开展项目名称
（手术、讲座、查房、会诊）
会诊乘车Βιβλιοθήκη 间从至（单程□ 往返□）交通工具核定
汽车□ 火车□ 飞机□
会诊（讲座）费：
住宿费：
交通费：
合计：金额大写：
医务处审核：
年月日
院长审批：
年 月 日
财务科报销审核：
年 月 日
专家签名：
院 外 专 家 会 诊 申 请 书
**医院
院外专家会诊申请书
患者** 性别女年龄：51科室重症床号 3 病案号0034733 入院诊断：1、内脏破裂2、多发骨折3、失血性休克
我自愿申请院外专家来院对患者进行会诊。
1．申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2．申请专家：
** 医院普外科、泌尿外、骨科医师，职称。
3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：** 时间：2014 年9 月 4 日16 时30 分
科室意见：
同意
主治医师：**
科主任：**
时间：2014 年9 月4日16 时30 分────────────────────────────────────医务科意见：
同意
科主任：**
时间：2014 年9月4日16 时30 分────────────────────────────────────备注：。
医师外出会诊及邀请院外专家会诊制度
3.3对会诊过程中存在的问题，及时采取措施予以整改。
四、法律责任
4.1医师外出会诊及邀请院外专家会诊过程中，如发生医疗纠纷，按照国家相关法律法规及医院规定处理。
4.2医师在会诊过程中，应严格遵守医疗法规，确保医疗安全。
13.2跨区域会诊协作应明确会诊双方的权利义务，保障患者的合法权益。
13.3医务部门应制定跨区域会诊协作流程，提高会诊效率，降低患者就医成本。
十四、紧急会诊处理
14.1对于紧急病情，医师应立即向医务部门报告，启动紧急会诊程序。
14.2紧急会诊的申请、审批、安排等环节应简化流程，确保在第一时间内为患者提供救治。
医师外出会诊及邀请院外专家会诊制度
一、医师外出会诊
1.1医师外出会诊申请
医师在接诊过程中，如遇患者病情复杂或危重，本院医疗条件无法满足救治需求时，可向医务部门提出外出会诊申请。
1.2会诊审批
医务部门在接到医师外出会诊申请后，需在2个工作日内完成审批。审批通过后，通知申请人及相关科室。
1.3会诊安排
医务部门负责与受邀医院联系，安排会诊时间、地点等相关事宜。同时，通知申请人做好会诊准备。
九、会诊争议处理
9.1如会诊过程中出现争议，应首先通过协商解决。
9.2协商无果的情况下，可向医院医疗纠纷调解委员会申请调解。
9.3如调解仍无法解决问题，可依法向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。
十、会诊制度的宣传与教育
10.1医务部门应定期组织会诊制度的宣传教育活动，提高全院职工对会诊制度的认识。
10.2通过患者教育，提高患者对会诊制度的了解，保障患者的知情权和选择权。
阿拉尔医院邀请院外专家会诊申请 知情同意书
阿拉尔医院邀请院外专家会诊申请知情同意书
科室：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
病情摘要：
由于以下原因：□1.患方要求□2.患者病情需要；拟邀请医院科专家来院会诊（或手术）以便：□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。
但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预期的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。
上诉情况，医师已讲明，患者（受委托人）表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症，，自愿支付会诊（或手术）的相关费用（包括专家会诊差旅费、交通费、劳务费等），并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。
院方当会全职尽力，积极予以防范及治疗。
患者（受委托人）签名：受委托人与患者关系：
经治医师签名：谈话日期：年月日时
科室意见：科主任签名：
医务科意见：日期：
（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送医务部备案）。
医院专家会诊申请书
院外专家会诊申请书
医院：
患者姓名性别年龄科室床号
病案号
入院诊断：
我自愿申请院外专家对患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：
进一步明确诊断
2.专家申请：
医院，医师，职称
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
备注：
医师外出会诊协议书
邀请医院：
被邀请医院：
委派医师：
会诊内容：
会诊时间：
医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。
医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。
会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：
邀请医院：被邀请医院：。
外请专家来院申请单
医务科签字： 分管院长签字：
相关职能科室签字： 院长签字：
备注：此表一式两联，财务科一份，医务科一份，留备案
外请专家来院申请单
制表：医务科 专家来院信息： 专家姓名 来院开展 的活动 联系电话 □坐诊 □学术讲座 □查房 专家单位 职称 科室： 申请时间： 年 月 日
□会诊 （会诊时同时上报外请专家会诊申请表）
□手术（手术需同时上行程、住宿安排情况： 行程安排 是否需要 购买车票 科主任签字： 分管院长签字： □是 □否 是否需要 安排接送 □是 □否 是否需要 安排饮食 □是 □否 是否需要 安排住宿 □是 □否
医务科签字： 分管院长签字：
相关职能科室签字： 院长签字：
备注：此表一式两联，财务科一份，医务科一份，留备案
外请专家来院申请单
制表：医务科 专家来院信息： 专家姓名 来院开展 的活动 联系电话 □坐诊 □学术讲座 □查房 专家单位 职称 科室： 申请时间： 年 月 日
□会诊 （会诊时同时上报外请专家会诊申请表）
□手术（手术需同时上报重大手术审批表、外请专家会诊申请表）
行程、住宿安排情况： 行程安排 是否需要 购买车票 科主任签字： 分管院长签字： □是 □否 是否需要 安排接送 □是 □否 是否需要 安排饮食 □是 □否 是否需要 安排住宿 □是 □否
医院八大本-外出会诊登记本模板
某某医院会诊登记本(外出)科室20 年月 20 年月会诊制度凡遇疑难病例、诊断不明确、治疗效果不佳、有可能产生医疗纠纷、存在医疗不安全因素、病员方要求会诊的病例，应及时申请会诊。
医疗会诊包括：急诊会诊，科内会诊，科间会诊，全院会诊，院外会诊等。
一、急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室或人员，同时简要通报病情及会诊目的，被邀请科室和人员必须随请随到，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到达进行会诊。
应邀医师不得以未收到书面会诊单为借口拒绝急会诊；会诊医师需依据患者病情带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。
应邀参加急会诊医师如遇特殊原因不能到场时，应委托本专业、资质相当的医师参加，不能延误急会诊。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
二、科内会诊：全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
三、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需进行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出，经上级医师同意，认真填写会诊单，写明会诊要求及目的，及时将会诊单送达应邀会诊科室；应邀科室应该在24小时内派住院总医师或住院总以上资质人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。
如需使用专科设备会诊的轻症患者，可到专科检查。
会诊医师会诊后要填写会诊记录，在会诊单上会诊医师及时间处签字，会诊医师处理有困难，应向本专业上级医师汇报并请上级医师会诊；处理仍有困难的疑难病例，应及时报告科主任或总值班，组织全院会诊。
四、全院会诊：病情疑难复杂且需多科共同协作诊疗者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出，报医教部同意或由医教部决定会诊日期。
邀请院外专家会诊申请审批表_2
医务科审核意见：
医务科：年月日
分管院领导审批意见：
院领导：年月日
注：本审批表一式两份，医务科Βιβλιοθήκη 科室各保存一份。皋兰县人民医院
邀请院外专家会诊申请审批表
患者姓名
性别
年龄
住院号
科室
床号
入院日期
目前诊断
病历摘要
邀请专家
医院科室
会诊目的
□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他
申请人
（患方）
意见
我自愿申请：邀请上级医院专家会诊，（愿意/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。
患方签名：年月日
科室审批意见：
院外专家会诊申请单及相关制度
院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。
其他人员不得擅自外出会诊。
2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。
内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。
特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。
批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。
个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。
非行政时间可报告总值班。
3、会诊费用：与邀请方商议决定。
4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。
5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。
院外专家会诊申请书(两篇)
引言概述:院外专家会诊申请书（二）旨在向专家团队申请对于特定临床疑难病例进行会诊。
会诊的目的是为了获得专家的意见和建议，以利用他们的专业知识和经验来解决病例中所面临的挑战和困惑。
本文将详细介绍申请书的结构和内容，以及重要的注意事项。
正文内容:1.申请人信息:1.1详细介绍申请人的身份和背景，包括姓名、职称、所在医院/科室、联系方式等。
1.2解释申请人对于该会诊的动机和目的，为什么需要外部专家的帮助。
2.患者基本信息:2.1提供患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2.2描述患者目前的临床病情，包括主要症状、体征和诊断结果。
2.3解释为什么该病例对于本机构来说是一个挑战，并阐述现有的治疗方案的不足之处。
3.会诊的具体要求:3.1详细说明希望获得专家的哪方面的帮助，例如诊断疑问、治疗建议等。
3.2引述或附上相关的临床数据和检测结果，以便专家团队更好地了解病情。
3.3解释会诊的时间紧迫性，特别是如果患者的病情迅速恶化或需要紧急治疗时。
4.专家团队的要求:4.1描述对于专家团队的期望，包括他们的专业背景、临床经验等。
4.2解释专家团队的构成，例如所需的专业领域、人数等。
4.3提供专家团队对会诊的时间要求和可行性，以便安排合适的时间。
5.其它信息:5.1解释本机构提供的支持和协助，例如会诊费用、交通安排等。
5.2提醒专家团队保密患者和病例的信息，遵守相关的伦理规范和法律法规。
5.3强调会诊结果的使用和分享方式，以及可能的后续合作。
总结:院外专家会诊申请书（二）是为了寻求外部专家团队对于临床疑难病例的帮助和建议。
申请书的结构包括申请人信息、患者基本信息、会诊的具体要求、专家团队的要求和其他信息。
申请人应该详细介绍自己的身份和背景，解释申请会诊的动机和目的。
同时，申请人需要提供患者的基本信息和当前的临床病情，并阐述为什么该病例对本机构来说是一个挑战。
申请人还应该清晰地说明希望获得专家团队的哪方面帮助，并提供相关的临床数据和检测结果。
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洪湖大沙湖医院
邀请院外专家会诊申请审批表
患者姓名夏传芝
科室
目前诊断
病历摘要外科性别女
床号52床年龄73岁住院号20140041
2014.1.4入院日期
胆囊结石、胆总管结石。
主因“尿黄、乏力一周”入院,否认高血压、糖尿病、冠心病，否认药敏史。
PE：T36.8℃、P88bpm、R20bpm、BP100/60mmHg.营养中等,发育正常,神清，表情自如，步入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜中度黄染，浅表淋巴结未及，双瞳等大等圆，巩膜黄染，对光发射灵敏。
颈软，心率88次/分,率齐,各瓣膜间未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,腹平软，剑突下右上腹深压痛,无反跳痛,Murply可疑,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛肠鸣音存在,移动性浊音阴性，四肢肌力正常。
辅检同病历所示，请会诊协助手术麻醉。
邀请专家武汉中南医院医院普外及麻醉科室乔建国和占大兴会诊目的□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他申请人我自愿申请：邀请上级医院专家会诊，（愿意（患方）/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。
意见患方签名：年月日科室审批意见：
科室主任：年月日医务科审核意见：
医务科：年月日分管院领导审批意见：
院领导：年月日注：本审批表一式两份，医务科和科室各保存一份。