冠脉微血管疾病专家共识解读
血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(全文)
血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识（全文）血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内，显示血管横截面图像，从而提供在体血管腔内影像。
IVUS能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质，在提高对冠状动脉病变的认识和指导介入治疗方面起了非常重要的作用。
本共识专家组依据国内外IVUS临床研究结果，结合国内临床应用经验和体会，以实用为主旨，拟定了本共识，以期规范操作，并提高临床医生腔内影像学的运用和解读水平。
一、IVUS的成像原理及器械类型医用超声成像导管发射超声波，部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。
目前可用的IVUS探头频率为25~60 MHz，既往IVUS导管的分辨率为100~200 μm[1]，新型的IVUS导管分辨率有进一步的提高。
虚拟组织学IVUS成像（virtual histology-IVUS，VH-IVUS）[2]、整合背向散射的血管内超声（integrated backscatter-IVUS, IB-IVUS）[3]以及iMAP-IVUS [4]系统均采用新型后处理技术，通过功率频谱的处理进行比较分析，通过运算处理不同组织的不同回声频率，对斑块的组织成分进行模拟成像和定量分析。
目前IVUS 换能器分为机械旋转型及电子相控阵型两种类型。
二、图像获取的控制及操作技术（一）术前准备术前应常规肝素化。
如无禁忌证，在图像获取前需在冠状动脉内注射硝酸甘油100~200 μg，避免导管诱发的冠状动脉痉挛，并真实反映冠状动脉直径。
（二）导管准备机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。
相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。
（三）图像调整记录影像前可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度，但要注意过度增加增益会增加血液的噪点，减低图像的分辨率。
冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。
可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。
1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。
1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。
这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。
1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。
（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。
（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。
2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。
对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。
2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。
冠状动脉微血管病变诊断和治疗的中国专家共识和建议
TTDE +++ +++ +++ +++ —
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MCE ++
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++ ++
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+
SPECT ++
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PET —
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±
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CMR ++
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CAG
+
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IMR ±
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ICD ±
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±—
+
+++
+++
（—）=差；（+）=足够；（++）=好；（+++）=非常好
CMVD:coronary microvascular disease, CMD: coronary microvascular dysfunction
CMVD的流行病学
目前尚无大样本人群CMVD发生情况的流行病学资料。 既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease）又被称为微血管冠心病或心肌缺血与心肌纤维化疾病。
它是指冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄（小于50%狭窄）或者完全不狭窄，但患者仍然出现心肌缺血或者冠心病症状的一种心血管疾病。
它通常会导致心绞痛、心绞痛等一系列症状，并且与长期心肌缺血和心力衰竭的发展有关。
非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制主要与微循环及心肌代谢异常有关。
在正常情况下，冠状动脉提供足够的血液和氧气给心肌，维持其正常功能。
然而，当微血管出现异常时，血管内皮功能发生改变，从而导致血管痉挛、冠状动脉微血栓形成以及冠脉内膜增厚等，最终导致冠状动脉血流减少，心肌供血不足，进而引起心肌缺血和心绞痛等症状。
非阻塞性冠状动脉疾病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。
心绞痛是最常见的临床表现，患者在体力活动或情绪激动时出现胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛往往较轻，并很快缓解。
心肌梗死是由于血流缺乏导致心肌缺血坏死，严重时可造成心肌功能损害和生命威胁。
心律失常是非阻塞性冠状动脉疾病的常见并发症，包括室性心律失常、心房颤动等，严重时可引发猝死。
非阻塞性冠状动脉疾病的诊断主要依靠以下几种方法：病史的询问、心电图、动态心电图、心肌酶谱检测以及冠状动脉造影等。
在临床上，对于一些传统的冠心病风险因素不能解释透的心绞痛患者，尤其是年轻女性，冠状动脉病变被排除或者非阻塞性病变可能是一种有价值的诊断结果。
治疗非阻塞性冠状动脉疾病的主要目标是减少心肌缺血和心绞痛的发作，并改善患者的生活质量。
常用的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗主要包括使用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，以减少心肌耗氧量和增加心肌供血。
介入治疗主要是通过冠状动脉形态学改变来改善冠状动脉微循环灌注。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的介入治疗方法之一，它通过扩张冠状动脉病变部位、缓解冠状动脉痉挛等方式来改善心肌供血。
2023冠状动脉造影日间手术专家共识(完整版)
2023冠状动脉造影日间手术专家共识（完整版）随着医学技术和医疗服务模式的发展，日间手术模式近年来开始被多个临床学科所关注和开展。
2014年国际日间手术协会(!AAS)将日间手术定义为患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的手术。
该模式通过整合医疗资源、优化诊疗流程、提高诊疗效率等，达到缩短部分手术的平均住院日，减少医疗费用支出，同时改善患者就医灵活度和便捷性，提高患者诊疗满意度的目的。
因此，日间手术模式在许多国家得到了推广和应用。
2019年我国心血管疾病死亡率仍居各疾病之首选。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心血管疾病中重要的病种，据推算目前冠心病的患病人数高达1139万，及时准确地对冠心病进行诊断及治疗能极大地减少心血管事件的发生，改善患者疾病结局和生活质量，减少医疗支出。
目前对千冠状动脉狭窄程度的评估主要有冠状动脉CT血管成像(C CTA)以及冠状动脉造影术(CAG)。
CCTA尽管有较高的阴性预测值，但在钙化存在等特殊情况下，对狭窄程度的判断有较大局限，此外，为获得满意图像质量，CCTA对千心率和心律要求较高，对频发早搏或房颤的患者，可能造成扫描失败或者部分图像难以评估。
CAG仍然是诊断冠心病的“金标准”，对千上述特殊情况，也可以做出较为准确的评估。
因此，CAG在冠心病诊断中仍然有着不可替代的地位。
目前我国大部分地区开展CAG需要常规住院并在介入室进行操作，造成较长的住院时间及较高的住院费用；同时，随着CAG需求的增加，目前医院的床位数已经不能满足患者的需求。
因此，C AG的日间手术模式越来越引起心血管科医生的关注。
CAG多采用局部麻醉，手术时间短、安全性较高，手术相关并发症发生率较低，早在20世纪末，国外就开始探索并采用日间手术或门诊手术的模式进行CAG等相关诊断性手术。
相较传统的经股动脉入路的CAG,采用经挠动脉入路可降低净临床不良事件及心源性死亡发生率安全性得到进一步提高。
我国在2019年由国家卫生健康委员会组织制定了«第二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录〉〉，将包括CAG在内的76种手术列为日间手术试点病种；«日间手术推荐目录(2022年版）〉〉中继续将CAG列入推荐目录中。
ACEI在心血管病中应用的专家共识
一、ACEI专家共识：冠心病ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。
（一）ACEI用于STEMI1．ACEI用于STEMI的循证医学证据早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。
晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。
（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。
随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。
结果如下表：（2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告CCS-1研究人群为AMI（发病36h内）患者。
使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。
结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。
（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。
该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识(2023版)解读PPT课件
05
治疗方案及策略选择
药物治疗原则与具体药物应用
药物治疗原则
根据患者病情及临床类型，选择适当的药物，以改善冠状 动脉微血管功能、缓解症状、预防心血管事件为主要目标 。
常用药物
包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 ACEI/ARB等，可单独或联合使用，以控制心绞痛发作、 降低心肌耗氧量、保护心功能。
患者依从性不佳
由于冠状动脉微血管疾病需要长期治疗和生活方式干预，患者依从性成为影响治疗效果 的重要因素，如何提高患者依从性是当前面临的挑战之一。
未来发展趋势预测
01
深入研究发病机制
随着基础医学的不断发展，未来将对 冠状动脉微血管疾病的发病机制进行 更深入的研究，为临床诊断和治疗提 供更有力的依据。
健康生活方式
保持合理的饮食，减少高脂、高盐、高糖食物的摄入；戒烟限酒 ；适当进行体育锻炼，保持健康的体重。
定期体检
定期进行心血管相关体检，以便及时发现并处理潜在的微血管病 变。
处理方法和注意事项
药物治疗
根据患者的具体情况，医生可能会开具降低心肌耗氧量、改善心肌供血、抗凝抗栓等药物治疗方案。患者应 遵医嘱按时服药，并定期复诊调整治疗方案。
生活方式调整建议
合理膳食
建议患者低盐、低脂、低糖饮食，增 加蔬菜、水果及全谷类食物的摄入， 保持营养均衡。
规律运动
根据患者具体情况，制定个性化的运 动方案，如散步、慢跑、游泳等有氧 运动，以提高心肺功能。
戒烟限酒
强调戒烟的重要性，并限制酒精摄入 ，以降低心血管疾病的风险。
心理调适
引导患者保持积极乐观的心态，避免 焦虑、抑郁等不良情绪对疾病的影响 。
。
08
总结回顾与未来展望
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，冠状动脉微血管疾病）的基础和临床研究已历经半个世纪。
2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
2017年，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。
此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。
2018年，国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。
2019年，ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南，将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型，并提出了相应的诊断和治疗策略。
2019年，美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明，指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。
2020年，欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件，提出CMVD和（或）心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA 的主要病因。
CMVD的定义、临床分型和流行病学一、定义CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。
二、临床分型CMVD的流行病学数据多来源于欧美国家人群，部分研究纳入了亚洲人群，目前未见CMVD发病率种族差异的报道。
CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大，由于疾病定义和诊断标准的差异，不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。
由于随访终点和时程的差异，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的发生率亦有较大差别。
冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识
冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。
如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，且应将长期服用低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）作为二级预防，如不能耐受阿司匹林，可换用 P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。
口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡以下 3 个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。
非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议每日服用阿司匹林 75~100 mg，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用 P2Y12受体抑制剂。
对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛60 mg每日2次，进行长期二级预防。
非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者，建议双联抗血小板（ DAPT）（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）至少持续12 个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。
高出血风险（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR 标准）的ACS患者，应给予至少1个月的DAPT。
非血运重建ACS 患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT 超过12个月，最长至30个月。
对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 60 mg每日2次的延长DAPT方案，最长可达 36 个月，治疗期间严密监测有无出血情况。
非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图1。
高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A 表示阿司匹林；C 表示氯吡格雷；T 表示替格瑞洛CCS患者冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，特别是非体外循环CABG术后，建议给予DAPT治疗，持续12个月。
冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识(2022)解读PPT课件
03
诊断方法与评价标准
诊断方法
冠状动脉造影
通过向冠状动脉内注入造影剂，使血管在X线下显影，从而观察血管走行、形态及有无狭 窄或闭塞。对于心肌桥的诊断，冠状动脉造影可显示冠状动脉在心肌内走行的特征性“挤 奶现象”或“收缩期狭窄”。
血管内超声（IVUS）
利用超声探头在血管腔内进行扫描，可清晰显示血管壁的结构和病变。对于心肌桥的诊断 ，IVUS可观察到冠状动脉在心肌内走行时的血管壁受压情况。
分类
根据壁冠状动脉在收缩期的狭窄程度，Nobel等将其 分为3级，Ⅰ级：<50%，常无症状，但可有心电图改 变；Ⅱ级：50%～75%，可有心肌缺血和心绞痛；Ⅲ 级：>75%，常有心绞痛症状。
发病原因及危险因素
发病原因
冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。在胚胎期，冠状动脉由心 肌内或心外膜下的结缔组织所形成，如结缔组织未能完全蜕变吸收，则形成心 肌桥。
冠状动脉心肌桥诊断与治疗的 专家共识（2022）解读
汇报人：xxx
2023-12-27
CONTENTS
• 引言 • 冠状动脉心肌桥概述 • 诊断方法与评价标准 • 治疗策略与方案选择 • 并发症预防与处理措施 • 专家共识总结与展望
01
引言
共识背景与意义
冠状动脉心肌桥（Myocardial Bridge，MB）是一种 先天性冠状动脉发育异常，其诊断与治疗一直是心血
管领域的热点和难点。
近年来，随着影像学技术和介入技术的发展，对MB 的认识逐渐深入，但其诊断和治疗仍存在诸多争议。
为了规范MB的诊断和治疗，提高临床医生的诊疗水 平，减少患者的病痛和经济负担，制定冠状动脉心肌
桥诊断与治疗的专家共识具有重要意义。
2024缺血性心肌病心血管MR临床应用专家共识要点
2024缺血性心肌病心血管MR临床应用专家共识要点缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,C M)为冠状动脉狭窄、栓塞或弥漫性小动脉狭窄等因素引发心肌供血不足所致心脏损害。
2018年，我国医院的心脑血管疾病患者出院总人次占同期总数的12.8%[ 1]; 其中I C M855.88万人次，总住院费用1119.82亿元，意味着I C M已成为我国重要卫生经济负担。
利用心血管MR(cardiovascular MR,C MR)可获取心脏结构、功能及组织学信息，对于评估I C M发生、发展及预后具有重要价值。
201年欧洲心血管影像协会与心血管磁共振协会(Society for Cardiovascular Magnetic Resonance,SCMR洪同制定了CMR参数定量技术专家共识；2020年SCMR在此基础上结合新研究进展发布了2020年CMR临床指佃：5].目前我国针对I C M的CMR扫描策略及操作要点均缺乏统一标准，所用序列及影像学报告亦欠规范。
国内多名CMR领域专家基千国内CMR 临床应用经验和研究成果、参考SCMR专家共识提出本共识，旨在为CMR 在我国的应用提供符合国清的参考。
1、检查前准备1.1适应证临床诊断I C M［急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS入冠状动脉慢性闭塞(chronic total occlusion, CTO)等l经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)后评估及随访主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event, MACE).,1.2禁忌证1.2.1 含轧对比剂禁忌证肾小球滤过率<30ml/ (min-1.73 m2); 轧对比剂过敏。
1.2.2 其他禁忌证体内铁磁性金属植入物（其他材质植入物遵循说明书）；植入除颤器或心脏起搏器6周内；因幽闭恐怖症、携生命支持设备等而无法配合。
经皮主动脉瓣置入患者冠状动脉粥样硬化性心脏病管理专家共识(2023)要点
经皮主动脉瓣置入患者冠状动脉粥样硬化性心脏病管理专家共识（2023）要点摘要主动脉瓣狭窄（AS）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）在临床中非常常见。
经皮主动脉瓣置入术（TAVI）是临床上治疗AS的有效方法。
因为TAVI具有创伤小和恢复快等优点，在临床中的应用越来越广泛。
但是,TAV1术后，因为瓣架或患者自身瓣膜的原因，可能造成冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）困难。
同时，少部分患者因主动脉瓣和冠状动脉开口周边结构的原因，在TAVI术中可能引起冠状动脉急性闭塞而引发严重后果。
临床上,对于接受TAV1患者的CAD管理尚不够重视，治疗证据和建议也不统一。
因此，本共识就CAD对TAVI患者预后的影响、PQ在TAVI患者中的实施及TAVI术中冠状动脉保护措施等方面的证据进行分析和论述，以期为临床实践提供有益建议。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）是一种常见病，我国CAD总患病人数约1139万，约占全国人口的8.07%β在主动脉瓣狭窄（AS）患者群体中，CAD患病率更高。
根据目前经皮主动脉瓣置入术（TAVI）的临床研究数据，约50%的AS患者同时合并CAD oAS合并CAD可以通过冠脉旁路搭桥联合主动脉瓣膜置换或者TAVI联合经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗。
1CAD对接受TAV1患者预后的影响我们建议：(1)合并CAD对接受TAVI患者预后的影响取决于冠脉病变的严重程度和受累的心肌范围及部位。
但应当认识到的是CAD引起的相关症状，并不会因为TAVI而减轻。
因此，除了考虑反映预后的硬终点以外,应对CAD相关症状给予足够重视。
(2)仅使用冠脉造影(CAG)指导冠脉病变是否需要PCI对于接受TAVI患者并不足够。
尽管FFR/iFR等评估冠脉病变能否从PCI中获益目前证据仍不足，但仍应积极使用，综合更多依据进一步判断PCI的必要性。
(3)对确需行PCI的冠脉病变，应当充分衡量冠脉病变引起的受累心肌的部位和范围、TAV1和PCI各自操作的复杂性,同时结合TAVI后PCI的可及性，作出PCI和TAVI先后［II页序的决策。
高龄老年冠心病防治中国专家共识2016版
• 药物治疗为基础
• 及时机械通气 • 主动脉内球囊反搏
• 左室辅助装置或体外膜肺氧术等
第三十四页，编辑于星期日：十点 九分。
高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克
•恶性室性心律常见于ACS急性期 首先电复律 药物治疗 联合使用β-受体阻滞剂和胺碘酮，同时积极纠正电解质紊乱，
• 他汀类药物
• 《2014ACS患者强化他汀治疗中国专家共识》内容未 根据患者年龄加以区分
• 高龄患者需要格外注意肝肾功能、低体重和甲状 腺功能异常等易于产生不良反应的危险因素
• 目前不建议起始大剂量强化他汀治疗，而应从常规或较 低剂量起始并缓慢至适宜的靶目标剂量
第二十九页，编辑于星期日：十点 九分。
疗手段 • 在不具早期PCI条件或PCI明显延迟的情况下，建议及时转运至可
以行早期PCI的医疗机构 • STEMI合并心源性休克患者（即使发病超过12小时）建议直接
PCI治疗 • 未接受早期再灌注治疗（发病超过24小时），病变适宜PCI且
有心源性休克或血流动力学不稳定的患者建议行PCI治疗
第二十七页，编辑于星期日：十点 九分。
• 在心功能允许下水化治疗，水化速度须个体 化
• 对高危患者或慢性肾脏病（CKD）3期以上的 高龄患者视病情可考虑在PCI术后24小时内行 血液滤过
第三十三页，编辑于星期日：十点 九分。
高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克
• 可出现在各种类型ACS的急性期
• 通常提示缺血范围大，冠脉病变严重
高龄老年冠心病诊治中国专家共 识解读
第一页，编辑于星期日：十点 九分。
共识的组成
2021微循环血管疾病的有创评价指标-心肌微循环阻力指数(全文)
2021微循环血管疾病的有创评价指标-心肌微循环阻力指数（全文）冠状动脉循环的微循环部分在心肌血流量的调控中发挥重要的作用。
然而，直到2013年ESC稳定性冠心病处理指南中才将由微循环异常引发的缺血样胸痛定义为微循环性心绞痛。
可喜的是我国帅先发布了国际上首个针对微循环血管疾病的专家共识，并统一命名为冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）。
许多已知或未知的心血管疾病患者存在不同程度的CMVD。
研究显示，无论是否伴有已知的疾病，CMVD均影响患者的预后。
因此，客观准确评价冠脉微循环功能状态，对于临床精准诊断和治疗心肌缺血显得十分重要。
这里介绍的是近些年用于临床的有创性CMVD的评价指标－微循环阻力指数（Index of Microcirculatory Resistance, IMR）。
根据Ohm’s定律，微循环阻力等于微循环两侧压力阶差除以血流。
在心肌最大充血状态下，微循环两侧的压力阶差为冠脉内压力与中心静脉压的差值，再将中心静脉压忽略不计，这一压力阶差即为冠脉内压力，用Pd表示；血流的测量基于热稀释曲线的原理，其参数平均传导时间（Tm）的倒数代表流量。
因此，采用压力温度导丝，在药物诱发心肌最大充血状态下测得的Pd和Tm的乘积即被定义为IMR。
IMR是目前较公认的定量评价冠脉微循环状态的有创指标。
现有研究证实，IMR测值不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学变化的影响；若将冠脉边缘压（Pw）引入IMR计算公式：IMR = Pd×Tm×[(Pd－Pw)/(Pa－Pw)] ( Pa：主动脉平均压)；或者直接用公式：IMR= Pd×Tm×[（1.35×Pd/Pa）－0.32]，则IMR测值也不受心外膜冠脉严重狭窄病变的影响。
一般认为IMR＜25提示微循环功能正常，而在STEMI患者中测得的IMR值多明显升高，提示IMR可以很客观地评价STEMI等疾病状态下的微循环受损程度。
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评价冠脉微血管功能的血管活性药物
内皮依赖型血管扩张剂：主要作用于血管内皮细胞 乙酰胆碱的双重性：刺激内皮细胞释放NO扩张血管， 结合毒蕈碱样乙酰胆碱受体刺激平滑肌细胞收缩血管 内皮功能正常时，乙酰胆碱的扩血管作用占主导地位， 但如出现内皮功能异常，乙酰胆碱的缩血管作用占优 势，从而导致血管痉挛 2010年日本循环器学会和2013年ESC推荐：将乙酰 C的生理盐水，冠脉内剂量递增式注 胆碱溶于5ml 37º 射，每次注射时间大于20秒，两次注射间隔5分钟。 左冠脉内注射剂量分别为20, 50 和 100μg，右冠脉内 注射剂量分别为20和 50μg
评价冠脉微血管功能的血管活性药物
我国学者的研究表明，采用10、30、60ug的冠状动 脉内乙酰胆碱递增剂量，每次间隔3分钟，可满足诊 断需要亦可减少并发症 每次注射乙酰胆碱1分钟后，应立即进行冠脉造影， 利用定量造影法测量冠脉直径以明确有无心外膜下 冠状动脉痉挛，同时观察心绞痛症状和心电图变化 如注射后未见心外膜下冠脉痉挛但出现心绞痛症状 和缺血型ST-T改变，可诊断为冠脉微血管疾病，同 时应立即冠脉内注射硝酸甘油或尼可地尔以对抗微 血管痉挛
Microvascular dysfunction and coronary
vasospasm are common causes of chest pain
Mechanisms of myocardial ischemia:
Fixed or dynamic stenosis of epicardial
CMVD的病理生理学
冠脉微血管的结构异常 肥厚型心肌病和高血压病所致小动脉中膜肥厚 冠脉微血管的功能异常 内皮依赖性血管舒张异常：NO的产生和释放异常 内皮非依赖性血管舒张异常：血管活性物质所致血 管舒张异常 微血管缩窄：血管活性物质所致微血管弥漫性缩窄 微血管栓塞：斑块碎片、微栓子或嗜中性粒细胞-血 小板聚集物 血管外机制：左室舒张压升高的疾病如左室肥厚、 左室纤维化等，冠脉舒张压降低的疾病如主动脉瓣 狭窄、冠脉重度狭窄、前小动脉缩窄、低血压等
冠脉微血管疾病的分类
不合并阻塞性冠脉疾病的CMVD 合并阻塞性冠脉疾病的CMVD
其他类型的CMVD
Classification of CMVD
Type 1: CMVD in the absence of myocardial diseases and obstructive CAD
Type 2: CMVD in myocardial
评价冠脉微血管功能的血管活性药物
通过检测冠脉微血管对血管扩张剂的反应来评估其 功能，常用指标是CFR 内皮非依赖型血管扩张剂：主要作用于血管平滑肌 细胞 腺苷：静注剂量140μg/Kg/min，冠脉内注射剂量216μg/Kg/min，注射时间1.5-6分钟。常见的副作用 有AVB、SAB、支气管痉挛。半衰期仅10秒，副作 用可很快消失 双嘧达莫：通过抑制腺苷降解而发挥作用，药理作 用类似于腺苷。静注剂量0.56–0.84 mg/Kg 应用腺苷或双嘧达莫后CFR＜2.5提示冠脉微血管舒 张功能异常，临床上推荐CFR＜2.0作为判断微血管 功能障碍的临界值
专家建议二
原发性稳定性微血管心绞痛的建议诊断标准 典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳 静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、 心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁 运动异常 无创或创伤性影像技术测量的CFR< 2.0 冠脉造影或CTA检查无明显心外膜下冠脉狭窄(<20%) 排除非心源性胸痛和其他心脏疾病 以上5点为必备条件。如其他条件均具备但CFR≥ 2.0， 可行冠脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠 脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变， 可确诊原发性稳定性微血管心绞痛
N=11223 SAP
Eur Heart J, 2012; 33:734–44
MACE and CRF
Men Women 405 813 Men 405 Women 813
N=11223 SAP
Circulation, 2014,129:2518-27
2013 ESC Guidelines on SCAD
A-ch-induced Microvascular Spasm
A-ch
Nitrates
评价冠脉微血管功能的无创性技术
经胸多普勒超声(TTDE) 测量LAD远端CFR 与冠脉内多普勒CFR相关良好 单光子发射断层扫描（SPECT） 检测CMVD所致的节段性灌注异常 正电子发射断层扫描（PET） 测量MBF和CFR 心脏磁共振（CMR） 测量MBF和CFR，检出MVO
专家建议三
原发性不稳定性微血管心绞痛的建议诊断标准 患者有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型AMI症状 但硝酸甘油疗效不佳 心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白 水平可有轻度升高 冠脉造影检查无明显心外膜下冠脉狭窄 冠脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量CFR < 2.0 排除冠脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎 以上5点为必备条件。如其他条件均具备但CFR≥ 2.0， 可行冠脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠 脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变， 可确诊原发性不稳定性微血管心绞痛
Mechanisms of Myocardial Ischemia
Functional Anatomy of CA System
冠脉血流储备
1974年Gould 首次提出冠脉血流储备(CFR)概念 CFR是指冠脉接近最大程度扩张时，冠脉血流量 （coronary blood flow，CBF）或心肌血流量 （myocardial blood flow，MBF）与静息状态下相 应指标的比值，是测量冠脉储备功能的整体指标 CFR受到4个因素的影响：静息状态的冠脉血流量 （静息状态血流量增大可使CFR降低）、单位体积 心肌内阻力血管的横截面积（管壁增厚可使CFR降 低）、冠脉血管外的压力（室壁张力增加可使CFR 降低）和冠脉灌注压（血压下降可使CFR降低）
coronary arteries Microvascular dysfunction Focal or diffuse epicardial coronary spasm The above mechanisms overalp in the same
patient or change over time
患者中，以PET测量的冠脉血流储备（CFR）
<2作为判定标准， CMVD的发生率男性为 51%，女性为54%，且CFR<2是不良心血管
事件的独立预测因素
Stenosis vs. Outcome
N=11223 SAP
Eur Heart J, 2012; 33:734–44
Stenosis vs. Outcome
冠状动脉微血管疾病
诊断和治疗的中国专家共识
中华医学会心血管病学分会 基础研究学组 介入心脏病学组 女性心脏健康学组 动脉粥样硬化和冠心病学组
编写背景
文献中出现冠脉微血管疾病的报告已半个世纪，但有 关此病的诊断和治疗建议一直未写入国际指南 2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指 南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初 步诊断和治疗建议 迄今为止，国际上尚无针对冠脉微血管疾病的指南或 共识，我国临床医师对于此病认识仍有很多误区 2015年3月，中华医学会心血管病分会组织四个学组 的专家，着手编写本共识 专家组在广泛搜集文献的基础上，经过分工撰写、集 体讨论、反复修改并征求资深专家的意见，历经17个 月，最终定稿
diseases
Type 3: CMVD in obstructive CAD Type 4: iatrogenic CMVD
不合并阻塞性冠脉疾病的CMVD
原发性稳定型微血管心绞痛 定义：临床表现为劳力性稳定型心绞痛并伴有 冠脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除 心外膜下阻塞性冠脉病变或其他心血管疾病的 综合征 临床表现：主要症状是劳力相关的胸痛发作， 女性多见，多数发生在绝经期后，单次胸痛持 续时间较长，半数以上超过10分钟，停止运动 后胸痛症状仍持续数分钟，胸痛发作时含服硝 酸甘油效果不佳甚至恶化
2007, Camici: Microvascular dysfunction
2013, ESC: Microvascular nction
本专家组认为，微血管功能异常一词未能涵盖本病
的微血管结构异常，因此建议命名为冠状动脉微血
管疾病
X综合征很可能是由多种疾病即X1、X2、X3….综合征 所组成的，这些病变至少包括冠脉微血管功能异常、早 期心肌病、内脏痛觉感觉异常、原发或继发性平滑肌张 力异常、胰岛素抵抗等。随着研究方法的不断改进和完
CMVD的定义
冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease, CMVD）是指
在多种致病因素的作用下，冠状前小动
脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的 劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临
床综合征
CMVD的历史和名称
1967, Likoff: Paradox of normal CA with CHD 1973, Kemp: Syndrome X 1985, Cannon: Microvascular angina
善，人们必将最终揭示这一综合征的本质，从而摒弃多
年来为之困惑不解的未知数——X
张运. 国外医学心血管疾病分册，1994,21(3):131-133
Coronary Angiogram and CA Tree
CMVD的流行病学
小样本临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠造 显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为 45%~60%