ERCP在胆胰疾病中的应用课件

中国ERCP并发症多中心研究
14个中心参加，纳入2691例患者
Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009
中国ERCP并发症多中心研究
总并发症发生率为7.92%，胰腺炎4.31%
Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009
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南医二附院消化病中心
❖ 检查透视及拍片功能是否 正常
❖ 检查床的移动是否正常 ❖ 防护设备是否完好
X光机
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南医二附院消化病中心
人员组成
❖ 术者 ❖ 助手 ❖ X线室专业人员 ❖ 可增加护士1人，以注射解痉
剂及观察病情变化等
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南医二附院消化病中心
操作方法
澳大利亚ERCP全国调查
年ERCP量>50例的中心ERCP 成功率高于年ERCP<50例的中心
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ERCP在肝外胆管癌中的应用
内镜诊断
❖ ERCP下可分三型： 胆管狭窄型 胆管充盈缺损型 胆管梗阻型
❖ 梗阻上方肝内外胆管扩张
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ERCP在肝外胆管癌中的应用
按发病部位分型
Bismuth （1992年）
I 型：癌肿侵犯肝总管 II 型：癌肿侵犯肝总管、左右肝管交界处 III型：癌肿侵犯肝总管、左（或右）肝管
双管征
胰腺癌内镜下治疗
➢ ERCP影像所见
胰腺癌常引起 胆总管异常改 变,常见双管 征,表现为主 胰管及胆总管 截然中断
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南医二附院消化病中心
胰腺癌内镜下治疗
胰体癌 胰体癌
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南医二附院消化病中心
胰腺癌内镜下治疗
治疗方式:
➢胆管支架：有塑料支架和金属支架 ➢胰管支架: 能有效缓解疼痛 ➢十二指肠支架: 能有效解除十二指肠梗阻
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ERCP在胆总管结石中的应用
❖ EST和EPBD治疗胆总 管结石，具有不用开腹 、创伤小、相对安全、 费用低等优点，是一种 新方法，已被广泛运用 到临床工作中。
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南医二附院消化病中心
Hale Waihona Puke Baidu
ERCP在胆总管结石中的应用
➢ 取石方法
自然排石 <8mm 网篮或球囊取石 碎石网篮碎石 体外震波碎石 母子镜下双频激光
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南医二附院消化病中心
❖患者准备 ❖器械准备 ❖人员组成
ERCP术前准备
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南医二附院消化病中心
患者准备
❖完善各种术前检查：EKG 、MRCP、生化、凝 血功能等
❖和家属及病人充分沟通并签知情同意书 ❖术前禁食 ❖术前针：度冷丁 、安定、解痉灵 或无痛ERCP
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塑料三支架的放置过程动态
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十二指肠乳头剥脱开窗术动态
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急性胆源性胰腺炎内镜下治疗
➢ 内镜治疗目的： 主要是解除梗阻，引流胆汁或胰液
➢方法： EST取石 十二指肠乳头开窗术 鼻胆管引流 鼻胰管引流
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南医二附院消化病中心
●梗阻性黄疸引流基本取代PTCD
ERCP~使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,
某些疾病的治疗取代了传统的外科手术.
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南医二附院消化病中心
ERCP适应症
❖ 疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸而 原因不明者。
❖ 胆囊切除或胆道手术后症状复发者。
❖ 临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解 者。
中国ERCP并发症多中心研究
ERCP术后胰腺炎相关危险因素包括：女性、年龄<60岁、 插管时间>10min、胰腺深插管、预切开等
Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009
中国ERCP并发症多中心研究
提出ERCP术后胰腺炎新的危险因素， 发现无症状高淀粉酶血症与操作因素相关
ERCP在胆胰疾病中的应 用课件
2020/9/7
ERCP发展史
国外
❖ERCP 1968年美国乔治华盛顿大学Mccune等成功率25% ❖ERBD 1970年德国Soehendra设计塑料管支架并首次报
告内镜下胆管内引流（ERBD） ❖EST 1973和1974年Kawai、Classen及相马相继开展 ❖ENBD 1975年川井和永井首先试行 ❖塑料支架 1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻 ❖金属支架 1985年Carrasco等率先金属支架应用胆管
胆总管、幽门双支架
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南医二附院消化病中心
ERCP在胆总管下段炎性狭窄的应用
胆总管下段炎性狭窄在临 床上比较常见，可出现阻 黄的表现。ERCP示胆总 管下段狭窄，胆总管上段 及左右肝管扩张。
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ERCP在胆总管下段炎性狭窄的应用
内镜治疗方法有：
十二指肠乳头气囊扩张
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鼻胆管引流
塑料支架内引流
南医二附院消化病中心
ERCP在急性化脓梗阻性胆管炎的应用
➢ 主要采用ERCP/EST鼻胆管引流胆汁 ➢ 若条件允许可行EST取石等治疗
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南医二附院消化病中心
嵌顿结石动态图
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肝移植术后胆道并发症的内镜下治疗
肝移植术后胆道常见并发症
➢胆 道 狭 窄 ➢胆 瘘 ➢胆 道 结 石 ➢常合并出现
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南医二附院消化病中心
常见胆道并发症的X线表 现
狭窄合并结石 狭窄,结石及胆瘘 单纯胆道狭窄 狭窄合并胆瘘
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南医二附院消化病中心
结石在X线下及体外的显示
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X线下及取出的“胆树”样结石
南医二附院消化病中心
ERCP在胆总管结石中的应用
❖ 几种诊断手段准确率比较
B超
64%
CT
88%
ERCP 上
92%以
❖ 原因
B超、CT检查易受腹腔内气
体和肥胖等因素的 影响，特
别是十二指肠壁内段胆总管
结石易漏诊。
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ERCP在胆总管结石中的应用
➢ 治 疗方法:
内镜下乳头括约肌切开术(EST) 内镜下乳头气囊扩张术(EPBD) 内镜下鼻胆管引流术(ENBD)
南医二附院消化病中心
ERCP在肝外胆管癌中的应用
胆管癌塑料支架引流
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南医二附院消化病中心
ERCP在肝外胆管癌中的应用
金属支架置入动态
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南医二附院消化病中心
ERCP在肝外胆管癌中的应用
金属支架内置入塑料支架
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南医二附院消化病中心
ERCP在肝外胆管癌中的应用
ERCP导致的医疗纠纷逐年升高 ERCP所致的医疗纠纷明显增多 ERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加
从事ERCP工作的内镜医生 怎么办？
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南医二附院消化病中心
中国ERCP并发症多中心研究
中国首次大样本、多中心ERCP术后并发症的报道
Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009
ABP内镜治疗时机
▪ 轻症ABP
严密观察，不必急于ERCP／EST
▪ 重症ABP
尽早ERCP ／E无ST明（显24胆h～道7梗2 h阻内时），则不需要行 急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后， 出院前进行ERCP及LC
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南医二附院消化病中心
慢性胰腺炎内镜下治疗
➢ 内镜表现
胰管狭窄、粗细 不均、扩张、胰 管结石、胰腺假 性囊肿
ERCP目前应用范围
❖胆系疾病 ❖胰腺疾病
▪ 胆总管结石、肝管结石
▪ 胆管癌 ▪ 急性化脓性胆管炎
▪ 急性胆源性胰腺炎 ▪ 慢性胰腺炎 ▪ 胰腺分裂症 ▪ 胰腺癌
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南医二附院消化病中心
ERCP禁忌症
❖非胆源性急性胰腺炎。 ❖严重胆道感染及胆管梗阻而无引流条件者。 ❖严重心、肺、肾、肝功能不全及精神病患者。 ❖其他上消化道内镜检查禁忌者。 ❖严重碘过敏者。
IIIa型：癌肿侵犯肝总管、右肝管 IIIb型：癌肿侵犯肝总管、左肝管 IV型：癌肿侵犯肝总管、左右肝管或多中心生长
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南医二附院消化病中心
ERCP在肝外胆管癌中的应用
治疗方法
❖ 主要是胆管支架置入术，可采用 塑料支架，亦可采用金属支架。
❖ 置入途径：可通过十二指肠镜或胆 道镜
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Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009
澳大利亚ERCP全国调查
纳入28个中心2612例病人,行ERCP3132次,81.1%为治疗性 总并发症发生率为12.6 %, 胰腺炎5.1%,出血3.7,胆管炎1.9%
心肺不良事件0.9%,穿孔0.5 %,死亡率0.1%
南医二附院消化病中心
胰腺分裂症内镜下治疗
❖胰腺分裂症的内镜治疗主要为副乳头切开、放 置内支架引流，症状缓解率为83～90%
❖内镜下副乳头注射肉毒杆菌毒素安全、简单， 并有短期效果
❖我中心治疗了20例胰腺分裂症，4例行扩张治 疗，16例行胰管支架置入治疗，症状均得到缓 解
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南医二附院消化病中心
狭窄治疗
2
*
ERCP发展史
国内
❖1973年ERCP ❖1976年EST ❖1978年陈敏章及王仪生等在国内首次报告 ❖目前ERCP成功率在95%以上
3
*
ERCP 40年的发展
► 1970 . ERCP 用于临床
成功率：25%
90%~95%
功能：诊断
治疗
范围：胆道
胆道、胰腺
●胆总管结石基本取代外科手术
❖ 造影剂先用无菌生理盐水稀释1倍， 抽出20 ml注射器中备用
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南医二附院消化病中心
造影剂
❖ 注意不能用50ml注射器抽吸造影剂， 因为造影剂粘度高，大的注射器不易推 注和抽吸
❖ 若气温较低，应先用温水将造影剂加温 至37℃左右再使用
▪ 可减轻造影剂对胰胆管的刺激 ▪ 降低造影剂的粘稠度，以利推注
慢性胰腺炎内镜下治疗动态
慢性胰腺炎中胰腺结石的取出
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南医二附院消化病中心
胰腺分裂症内镜下治疗
先天性主、 副胰管未融合
胰腺分裂症
胰液排泄不畅
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南医二附院消化病中心
胰腺分裂症内镜下治疗
副乳头
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主乳头
南医二附院消化病中心
胰腺分裂症内镜下治疗
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碎石
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南医二附院消化病中心
ERCP在胆总管结石中的应用
ERCP中双频激光碎石
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南医二附院消化病中心
ERCP在胆总管结石中的应用
➢ 鼻胆管引流
急性梗阻性化脓性 胆管炎病人在迅速 补充血容量及抗感 染治疗的同时，应 立即行ERCP下鼻 胆管引流术，若条 件允许，可直接行 取石等治疗；若条 件不允许，可在病 情稳定后再行治疗
ERCP
MRCP
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南医二附院消化病中心
慢性胰腺炎内镜下治疗
❖内镜介入治疗目的：
引流胰液、降低胰管内压
❖主要方法有：
– 十二指肠乳头括约肌切开术（EST）
– 胰管括约肌切开术（EPS）
– 探条或气囊扩张，鼻胰管引流（ENPD）
– 胰管内支架置入及假性囊肿的引流术
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南医二附院消化病中心
❖左侧位 俯卧位 ❖ 单手指法优于双手指法持镜操作 ❖ 细心通过贲门、幽门呈落日状通过、达球
部后将镜身顺时针旋转60-90，再将弯角 钮向上进镜到降部，十二指肠镜直线化， 寻找乳头及开口，选择性胆、胰管插管
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南医二附院消化病中心
ERCP临床应用
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南医二附院消化病中心
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内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选姑 息治疗手段。
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南医二附院消化病中心
ERCP
➢ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作 ➢也是并发症发生率最高的一种操作技术
总发生率：5％～10％ 死亡率：0.5%～1% 并发症的发生并非是医生所能控制的
有些是致命性的！！
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南医二附院消化病中心
❖ 疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺 炎、需去除病因治疗者。
❖ 怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者 。
❖ 原因不明的上腹痛且怀疑由胰胆疾病所致者。
❖ 因胆胰疾患而需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测 压者．
❖ 因胆胰病变而须行内镜下治疗者．
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南医二附院消化病中心
南医二附院消化病中心
内镜
❖ 十二指肠镜
▪ JF-200、240、230型 3.2孔径
▪ TJF-200、240
4.2孔径
❖ 检查前应先检查内镜的性能是否 良好
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南医二附院消化病中心
各类已消毒好的造影附件
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南医二附院消化病中心
造影剂
❖ 为无菌水溶性碘溶液，常用60%的 泛影葡胺、非离子性造影剂为理想