Poka-Yoke防错技术(完整版)

错误和缺陷

错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶 尔犯下的。 缺陷是错误的后果。
– 所有的缺陷由错误产生；

– 不是所有的错误都产生缺陷。
过程
ERROR 错误
POSSIBLE DEFECT 可能的缺陷
下一过程
错误和缺陷
因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制
错误来预防缺陷的出现。




克劳斯比和零缺陷

零缺陷管理的核心是第一次把正确的事情做 正确，包含了三个层次：正确的事、正确的 做事和第一次做正确。因此，第一次就把事 情做对，三个因素缺一不可。每个人都坚持 第一次做对，不让缺陷发生或流至下道工序 或其他岗位，那么工作中就可以减少很多处 理缺陷和失误造成的成本，工作质量和工作 效率也可以大幅度提高，经济效益也会显著 增长。
如果缺陷不能减少，问题不能避免，我们期望对我们不良的影响最小，损 失最小！

传统解决缺陷的方法是:
–
及时地发现缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取纠正措施，防止 以后此类缺陷的再次发生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完全排 除缺陷。 注意：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已经造成了损失。 同时：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回…..

三个先决命题

人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误
不仅是可能的，而且是不可避免的

机器亦然
同样的方法，同 同样的方法，同
样的时间和同样的 地点，不同的人
同样的方法，不
样的人和同样的地
点，不同的时间
同样的方法，同
同的人，不同的地 点，不同的时间
样的人，不同的地 点，不同的时间
意图 意图
过程的某一 部分希望如 何运转
偏离 偏离
与意图 相背离
后果 后果
所发生偏 离的结果
缺陷 缺陷
原因 原因
发生偏离的原因。一旦显 示出一种偏离，一定有其 可信的或实际的原因
来自于HAZOP的偏离分析

指导语句：是对意图进行定性的简明用语，以便引导和激发创造性 的思维过程，从而发现偏离。
指导语句 没有或不 较多较少 也，又 部分 反向 意思 对意图的完全否定 量的增加或减少 量的增加 量的减少 意图的逻辑反面 注释 意图的任何部分没有达到，也没有其他事情发生 原有量±增值，如流速、温度 与某些附加活动一起，全部设计和操作意图达到 只是一些意图达到，一些未达到 这最适用于活动，例如，流动或化学反应的反向。
每月大约7小时停电
如果事情做对了99.99966%会意味着是什么？
99.9% 合格率 1 20 50 100 200 500 1000 2000 5000 10000 0.9990000 0.9801889 0.9512056 0.9047921 0.8186488 0.6063789 0.3676954 0.1353353 0.0067481 0.0000456 99.90000% 98.01889% 95.12056% 90.47921% 81.86488% 60.63789% 36.76954% 13.53353% 0.67481% 0.00456% 不良数ppm 1000.00000 19811.13517 48794.37180 95207.85289 181351.17052 393621.05514 632304.57523 864664.73934 993251.93625 999954.41805 合格率 0.9999966 0.9999320 0.9998300 0.9996601 0.9993202 0.9983014 0.9966058 0.9932264 0.9831570 0.9666010 99.99966% 99.99320% 99.98300% 99.96601% 99.93202% 99.83014% 99.66058% 99.32264% 98.31570% 96.66010% 3.4ppm 不良数ppm 3.40000 67.99780 169.98584 339.94278 679.77001 1698.55870 3394.23231 6773.56683 16842.97291 33398.97364
2.
3.
识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局 势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。
新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知 操作程序或刚开始熟悉。 意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发 生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。
4.
错误—缺陷的后果
增加成本
时间损失
带来危险或可能的伤害
丢失业务
消除错误—缺陷的意义

Zero Defects——零缺陷目标
–
– – –
减少各种错误-缺陷-损失
减少浪费（Muda） ——增加正向收获 降低废品率，减少返工 向消除质量检验迈进，降低检验成本

提高工作质量、强化效率 将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加 价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感 增强安全性并适应环境保护的需要 降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争 优势
意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器 可能在无警示的情况下故障。 故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。
9.
10.
错误是如何发生的？
错误是如何发生的？
错误归类
人 方法 设备
作物原因
遗忘、理解、新手、故意、疏忽、迟钝 缺乏标准 意外
错误的第一因素是：？
错误是如何发生的？
一辆汽车有多少零部件？
克劳斯比和零缺陷

被誉为“全球质量管理大师”、“零缺陷之父”和“伟大的管理思想家”的菲利浦– 克劳斯比在20世纪60年代初提出“零缺陷”思想，并在美国推行零缺陷运动。 零缺陷管理最早应用于美国马丁马里塔公司（Martin Marietta Materials Inc. ） 的奥兰多事业部，又称零缺点。1962 年该公司为提高产品的可靠性，解决“确保质 量”与“按期交货”的矛盾，首先在制造部门实施零缺点计划，获得了成功。第二年 ，美国通用电气公司在全公司范围内实施零缺点计划，并增加了消除错误原因建议这 一重要内容，从而使无缺点计划更加完善。 1964年初，美国国防部正式要求军工系统的企业普遍采用零缺点计划，许多民用工业 企业也相继实施零缺点计划。 1965年5月，日本电气股份公司首先在日本开展了零缺陷管理，称为零缺陷运动。日 本一协会还专门向美国派遣了“零缺点计划”考察团，并组织了推进零缺点计划研究 会。仅一年多的时间。在日本开展零缺点运动的公司就有100多家。 美国在1988年设立了克劳斯比质量奖，1992年设立的欧洲质量奖的核心框架体制亦是 克劳斯比质量奖。
8.
9. 10.
检测/测量错误：机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺寸错误
设备维护错误：由不正确的维修或部品更换导致的缺陷 手误
错误是如何发生的？
M材料
M操作者 疏忽遗忘 损坏 分心 不合格 错误的零件
M方法
作业指导书不完善 缺少培训
经验不足
未执行标准
分辨率 重复性 偏倚 M测量 线性 校准 照明
错误是如何发生的？
为什么与在复杂的路况下比较，在平直的路上开车更容
易发生事故呢？
错误是如何发生的？
现代质量管理之父 后现代工业革命（第三波工业革命）之父

还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
震动 温度 湿度 E环境
不当调整
错 误
精度及过程能力
加工困难 缺少维护保养 M设备
错误是如何发生的？
十大错误原因：遗忘、理解错误、识别错误、新手错误
、意愿错误、疏忽错误、迟钝的错误、缺乏标准导致的 错误、意外错误、故意的错误。
错误是如何发生的？
1.
遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁 门或关煤气。 理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如， 当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。

消除错误的意义

任何组织的目的都是一个需要的解决方案，三个需要分别
是指：顾客的需要、员工的需要和组织自身的需要。这三
个需要形成了一个价值链。因此，必须统一看待顾客、员 工和组织自身的需要。
组织自身
我们今天将要讨论的重点是……
消除错误
员工 顾客
我们的期望

我们期望,我们有能力:
–
–
减少所有的缺陷，避免所有的问题！
5.
错误是如何发生的？
6.
疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发 生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会 犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。
7.
8.
缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错 误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。
– –
如果事情做对了99.9%会意味着是什么？
99.9%实用意义

每小时丢失16,000个邮件
每天15分钟左右的不稳定饮水 每星期5,00个不正确的外科手术程序
每天2个过短或过长的机场着陆
每年200,000个错误药方 每人1年中有32000次错误的心跳
每天有50个新生婴儿被医生意外跌落
不同于，非
完全替代
原意图没有一部分达到，完全另外的情况发生
错误的主要表现

十种最普遍的错误表现：过程中的疏忽、过程中的错
误、装备工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部 件、处理错误的工件、操作错误、检测/测量错误、 设备维护错误、手误。
错误的主要表现
1.
过程中的疏忽：遗漏一个或多个过程步骤；
2.
错误
把离合器当做刹车 忘记锁门
缺陷
追尾 家中被盗
漏关煤气
饭烧糊了
来自于HAZOP的偏离分析

危险与可操作性研究（HAZOP）：对于一种工艺或产品，在其生产过程中某
些部分可能会没有像期望的那样运转，而这种偏离正常的运转将对过程的 其他部分带来严重后果。HAZOP是应用正规系统标准检查方法检查工艺过程 和设备工程的意图，以评价工艺和设备个别项目的误操作或故障的潜在危 险和其对整个设备的影响后果。
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
误导产生的错觉
过分关注产生的幻觉 观察的细致程度 观察的不同角度 悖论
惯性思维
盲点
汽车工程师系列课程之
POKA-YOKE 防错技术
——一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段
以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段
第一章 防错方法的基本知识
防错的精髓

一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没 有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂 立即为此成立一个team来解决这个问题，通过一系列分析并请来专 业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装臵 ，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时 间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story在整 个集团中分享。 同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流入 包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生 产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离， 风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。
3. 4.
过程错中的误：过程的操作没有按标准工作程序实施；
装备工件的错误：对现行产品使用了不正确的工具或设备； 遗漏零部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件；
5.
6. 7.
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不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件；
处理错误的工件：对错误的部件加工 操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说明的版本不正确