Poka-Yoke防错技术(完整版)
Poka Yoke 减少失误 防差错技术
Parker Lean System Poka-YokeObjective•Define Poka-Yoke•Describe the purpose of Poka-Yoke•Given a work scenario, describe examples of how Poka-Yoke could be employed.•Distinguish the difference between mistake proof and fail safe•Describe the ideal approach of Poka-Yoke.•Describe characteristics of Poka-Yoke solutions.•Given examples of Poka-Yoke solutions, identify what is good and what could be improved.Poka Yoke•POKA -inadvertent error•YOKE -proof•Pronounced (POH-kah YOH-kay)In the original Toyoda Loom, Jidoka was the principle of stopping work immediately when a defect occurred. Poka Yoke was the device that made it possible.Original Toyoda Loom -JidokaSources of Defects•Inappropriate process specifications •Excessive process variability •Material properties and variability •Machine performance and variability •Inadvertent errors–Humans or machinesErrors Vs. Defects•Product defects result from errors and mistakes •Errors and mistakes will always be potential issues with operations involving people •Machines can make mistakes tooWe can achieve Zero defects by catching these errors and mistakes and preventing themfrom becoming product defectsErrors Vs. DefectsMistakes (errors) are inevitable“A human is an animal that makesmistakes”--Shingo1001 in 110-11 in 1010-21 in 10010-310-410-510-6(Highest)(Lowest)Crew reaction duringair disasterSimulated militaryemergencyPassive inspections(general walk -arounds )Monitor/inspector fails to recognize initial error by operatorSimple arithmetic errors (without re -doing calculation on separate paper)Missetting largemanual values (nostatus indication except open orclosed)Technician “seeing ”an out of calibration instrument as “intolerance ”General error of omission (no control room display)General error of omission for itemsembedded inprocedureSelection of switch dissimilar in shapeor location todesired switchMissetting large manual valves (controlled by procedure keys, chaining, etc.)Selection of key operated switch rather than non -key switch (does not include error of decision)General errors of commission (e.g., misread label and selected wrongswitch)Upper limit to credibility Two -man team (one do; one check then reverse roles)SOURSE: System Safety 2000, Joe Stephenson (New York: Van Nostrand Reinhold, 1991)Human Error RatesPoka Yoke•Makes permanent changes to equipment,operations, or procedures to eliminateopportunity for error•Provides an immediate signal if a mistakeoccursMistake Proof & Fail Safe Mistake Proof / Fail Safe techniques are partof a Poka-Yoke system•Mistake Proof –Practices and devices thatmake it easy to do it right and difficult orimpossible to do a task wrong.•Fail Safe –If anything does go wrong, itimmediately becomes impossible tocontinue (Jidoka)Ideal Function of Poka-Yoke Linkage to Jidoka and a Zero defect system •Source inspection to detect errors at theirsource•100% inspection for errors/mistakes anddefects using inexpensive sensing devices •Immediate action to stop operations when an error is detectedContact Sensors•Used to physically detect the presence or absence of an object or feature.•Used to physically detect the height orposition of a part or dimension.Impact of Poka YokeState of Defect Source Informative InspectionRegulation Impact Predicted ShutdownAnnunciationLine StopFeedback &Adjust WarningAnnunciationZero Defects (Defect Prevention)Detected Scrap & Rework(Defect Reduction)SameMistake Proof3.5 inch diskette. The diskettecannot be inserted unless it isoriented correctly. This is as faras a disk can be inserted upside-down.The beveled corner of thediskette pushes a stop in the diskdrive out of the way allowing thediskette to be inserted. Thisfeature, along with the fact thatthe diskette is not square,prohibits incorrect orientation.Mistake Proof110 volt outlets in NorthAmerica. All “grounded”items have a thirdprong that only fits oneway in the receptacle.Even two prong /ungrounded items thatare polarity sensitivecan be forced to beplugged in the sameway due to differentsized prongs on boththe plug and outlet.Here is a parts kit for an assembly operation. Can you easilytell if we have all of the right parts? Signed Packing ListMistake ProofMistake ProofThis bathroom sink has asmall hole near the top thathelps prevent overflow.This is a parts kit for an assembly operation that uses a picture. Can youtell which parts have already been installed?Mistake ProofThis automatic coffee pot is equipped with a “pause and serve ”feature. When you remove the pot, the flow isinterrupted by this simple valve.Images from John Grout: /faculty/jgrout/pokayoke.shtml Fail SafeFail SafeA special coupling on gas pumps allows the line to break away and seal if somebody drives away.Mistake Proof & Fail SafeMistake Proof & Fail SafeSki Boots and Bindings.When a skier falls and a skicomes off, a “runaway ski”can cause serious injury. SkiBrakes prevent this fromhappening by automaticallyDowndropping down when the skiboot is no longer in thebinding. They also fold upautomatically when a skiersteps into their skis.RetractedCharacteristic of PokaYoke Solutions •Simple•Inexpensive•Integral part of the process•Placed at the source of errors–Point of transformation (Process Function)•Capable of 100% inspection•Provide quick feedback–(Effective human support system in place)•Ideas generally originate on the shop floor•Prevents process or part from moving forward if errors occur.Poka Yoke Aids•Colors and color-coding •Shapes / sizes •Symbols•Other toolsDegrees of Poka-YokeIs it hard or impossible to do something wrong?•Both meet the definition of Mistake Proof•Example: Color coding doesn’t make it impossible •Impossible to do wrong is always better•Layer techniques for maximum effectLayers of Mistake ProofTrailer plug. This isthe quick disconnectelectrical connectorused to hook up thelights on a trailer to atow vehicle. Thereare two layers of MPhere: color coding(white, green, yellow& brown wires) andthe physical shape ofthe connection.What’s good? How to Improve?This form uses mistake-proofing to help the user fill out the form correctly.ExerciseBreak into teams and develop Poka Yoke devices for:•Getting to this classroom•Making sure the lights are turned off•Making sure the computers are logged off•Making sure the room is locked•Making sure the students arrive on time•Other?Remember, layers are sometimes important!Homework。
Poka-Yoke防错技术(完整版)
在制造业中，由于操作人员的疲劳、技能水平不足、注意力不集中等原因，常常会出现制造缺陷和人为错误。这 些错误不仅会导致产品质量问题，还可能引发安全事故。因此，需要采用有效的防错技术来减少这些错误的发生。
防错技术的重要性
提高产品质量
通过消除人为错误，防错技术 可以显著提高产品的质量和可 靠性，从而增强企业的市场竞
概念
它强调在产品设计、制造和检验阶段， 采用各种技术和工具，以防止或检测 操作员或机器在生产过程中出现的错 误。
工作原理
防止错误发生
通过巧妙的设计，使得即使操作员犯 错也无法组装错误的产品零件或执行 错误的操作。
检测错误
通过特定的传感器、光电和限位开关 等设备，实时检测生产过程中的异常 情况，并及时发出警报或停止生产线 。
通过预防和纠正错误，poka-yoke防错技术有助于提高最终产 品的品质和一致性。
减少错误和浪费意味着降低了生产成本，提高了企业的经济效 益。
局限性
适用范围有限
poka-yoke防错技术主要适用于重复性高、 流程固定的生产过程，对于复杂或定制化的 生产可能不太适用。
依赖员工执行
poka-yoke防错技术需要员工严格遵守预设规则和 流程，否则难以发挥其应有的效果。
定制化
针对不同行业和企业的需求，poka-yoke防错技术将提供更加定制 化的解决方案，满足企业的个性化需求。
应用领域拓展
制造业
poka-yoke防错技术将继续在制造业中发挥重要作用，帮 助企业提高生产效率和产品质量。
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服务业
随着服务业的不断发展，poka-yoke防 错技术将逐渐应用于服务业中，提高服 务质量和客户满意度。
制定改进目标
根据调查结果，制定具体的改进目标，如降低错误率、提高生产 效率等。
防错法(愚巧法、防呆法)
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六、三类检测方法
检测是进行质量控制的有效手段，根据检 测的性质及进行检测的阶段，可将其分为 三类。
1、判断型检测 2、信息型检测 3、溯源型检测
下面我们就来详细介绍。
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六、三类检测方法
1、判断型检测
3
一、防错法的作用
在作业过程中，作业者不时会因
疏漏或遗忘而发生作业失误。 由此所致的质量缺陷所占的比例 很大。 如果能够用防错法防止此类失误 的发生，则质量水平和作业效率 必会大幅提高。
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一、防错法的作用
因为防错法采用一系列方法或工具防 止失误的发生，某结果即为第一次即 将事情做好。 1、防错法意味着“第一次把事情做好：
二、POKA-YOKE的四种模式
POKA-YOKE针对不同的过程採不同的防错模式
1、有形POKA-YOKE防错。 2、有序POKA-YOKE防错。
3、编组和计数式POKA-YOKE防错。
4、信息加强POKA-YOKE防错。
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二、POKA-YOKE的四种模式
1、有形POKA-YOKE防错
有形POKA-YOKE防错模式是针对产品、 设备、工具和作业者的物质属性，采用的 一种硬件防错模式。
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2、替代法
替代法是对硬件设施进行更新和改善， 使过程不过多依赖于作业人员， 从 而降低由于人为原因造成的失误(占 失误的部分)。 这种防错方法可以大 大防低失误率， 为一种较好的防错 方法， 缺点在于投入过大，另外由 于设备问题导致的失误无法防止。
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3、简化
简化是通过合并、削减等方法对作业 流程进行简化， 流程越简单、出现操 作失误的概率越低。 因此， 简化流 程为较好的防错方法之一， 但流程简 化并不能完全防止人为缺陷的产生。
PokaYoke防错法
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1-10-100 Rule
1-10-100 规则说明了一个产品或服务在它的生产流程中前进时 改正一个错误的成本将会十倍增加 活动 正确操作程序 在生产时检测到错误 客户检测到错误 不满意的客户还会和其他的客户分享经验的成本 成本 $1 $ 10 $ 100
$1000
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Why do we do Mistake Proofing? 为什么我们要采用防错措施？
Running a red light 撞红灯
Forgetting to unplug your iron. 忘记拔掉电熨斗的插头
Placing the “original” in your copier feeder “face down”. 将原件放进了复印机的进纸处并正面冲下
or
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Most Common Mistakes 最常见的错误
通知检验 –
降低缺陷（对从过程中得出的事实和数据，加以控制）
三种类: 统计质量控制体系 连续检验体系 自检体系
源头检验 –
去除缺陷（产品产出以前）
两类:
垂直源头检验 水平源头检验
好的办法是将生产和检验同时进行, 有效的poka-yoke设备建立生产/检验 的体系，以减少检验时间和成本，使之趋于零
It
removes uncertainty from the situations where errors are most likely to occur, such as: 它去除了最可能发生错误的情形中的不确定性
例如：
Repetitive tasks 重复性的任务 Complex instructions 复杂的说明书 Calculations / Adjustments 计算/调节 Look-alike parts 相似的零件
防错法(Poka-Yoke)
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防错法（Poka-Yoke）
三类检测方法和区别：
检测是进行质量控制的有效手段，根据检测的性质及进行检测的阶段，可将其分 为三类： 1、判断型检测：
判断型检测是指在通过对产品的检测和挑选，以将不合格品从合格品中挑选 出来的检测方法，一般LQC所进行的检验和测试均为判断型检测。 2、信息型检测：
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防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因： 2、对过程/作业不熟悉：
由于不熟悉作业过程或步骤，产生失误就很难避免，如 让一个刚经过培训的新手去做焊接工序，产生失误的概率比 熟手肯定大得多。
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防错法（Poka-Yoke）
产生失误的一般原因：
3、识别错误： 识别错误是对工作指令或程序判断或理解错误所致。如
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防错法（Poka-Yoke）
99.9%的正确率意味着什么？
每天北京机场有一次飞机着陆是不安全的！ 每年发生两万起药物处方错误！ 每天发生50起新生婴儿掉在地上的事件！ 每小时发生两万起支票帐户的错误！ 一个人一生出现三万二千次心跳异常！ 代表我们每月最少报废100台冰箱！
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防错法（Poka-Yoke）
制造过程常见失误：
制造过程不同，其失误种类也千差万别，但大致可归为以下 几类：
01、漏掉某个作业步骤 06、工件加工错误
02、作业失误
07、误操作
03、工件设置错误 04、缺少零部件
08、调整失误 09、设备参数设置不当
05、用错零部件
10、工装夹具准备不当
作业指导书说明烧焊时必须预热到铜管变成鲜红色，但焊工 却误以为预热一下就可以了。 4、缺乏工作经验：
Poka Yoke 防错法
P O K E –Y O K E愚巧法（防错）‐‐‐Six Sigma Series Training‐‐‐By Jack Zhu @ Feb‐20181Poke‐Yoke 介绍•POKA‐YOKE意为“防错防呆”，亦即Error & Mistake Proofing。
日本的质量管理专家、著名的丰田生产体系创建人新江滋生(Shingeo Shingo)先生根据其长期从事现场质量改进的丰富经验，首创了POKA‐YOKE的概念，并将其发展成为用以获得零缺陷，最终免除质量检验的工具。
2Poke Yoke 定义‐防错也叫防呆，是指通过设计种方法和程序，通过防错防呆技术和装置的应用，替代过去依赖工人•防错也叫防呆，是指通过设计一种方法和程序，通过防错防呆技术和装置的应用，替代过去依赖工人完成的重复劳动，消除产生差错的条件或者使出现错误的机会减少到最低，进而杜绝缺陷•因此，更具体的说，防错法是：1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造不需要注意力1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造---不需要注意力2.具有外行人来做也不会错的构造---不需要经验和直觉3.具有不管是谁或在何时工作都不会出错的构造---不需要专门的知识和高度的技能例如十字路口，要避免南北向行驶的车辆与东西向行驶的车辆相撞，有两种办法，一是设置红绿灯，二是建立交桥。
但是设置了红绿灯并不能完全避免南北向行驶的车辆与东西向行驶的车辆相撞，因为有很多的司机会违规驾驶，红绿灯只能起到告警作用。
但是如果建造了立交桥，就能完全避免相撞，这就是防错。
比较下：那种更好？比较一下：那种更好？3◆为什么要防错？•提升产品质量，达到质量0缺陷防错发消除了工人的作业困难的作业，防止失误的放生，消除缺陷，做到一次就把作业合格，消除返工与检验，提高产品质量检验提高产品质量•提升生产效率•减少对技能的依赖，降低工人劳动强度取代了依靠人的记忆，经验等制度规范行为，降低人为问题的发生概率，降低工作人员的劳动强度，对其取代了依靠人的记忆经验等制度规范行为降低人为问题的发生概率降低工作人员的劳动强度对其工作能力进一步解放•消除作业危险，提高安全保障◆何时防错？生产制造有三不原则，不接受、不制造、不传递不合格品•生产制造有三不原则，不接受不制造不传递不合格品•防错也是在这三个阶段4谁来防错？熟产肯定知产要素机料环测•熟悉生产的人肯定知道，生产6要素：人机料法环测•所以从这6个方面进行控制便能杜绝生产错误的发生•然而现实的情况是，除了自动装配的操作，其余所有的操作基本都是人做的•因此，防错主要指防止人产生错误，尽最大可能减少人为导致的错误此防错主要指防止人产生错最大能减少人为导致的错80% ！5◆关于错误和缺陷的概念●错误的定义：错误是预期过程的任何偏差，是人们由于疏忽，无意识等偶尔犯下的•人们犯错误是自然事件，是人都会犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是难以避免的•机器并不是不犯错误●错误与缺陷•缺陷是错误的后果•所有的缺陷由错误产生•错误= 缺陷？不是所有的错误都产生缺陷6◆关于错误和缺陷的概念意图偏离后果缺陷过程的某一部分原因过程的某部分希望如何选择？所发生偏离的结果发生偏离的原因，一旦显示出一种偏离，一定有其因为错误是造成缺陷的原因因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出可信的或者实际的原因●因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现7错误产生的原因（8大基本原因）1. 忘记即忘记了某一个作业步骤，比如忘记在上螺丝之前装上垫片2. 对过程、作业不熟悉由于不熟悉作业过程和步骤，产生失误就在所难免，如让一个刚刚经过培训的新手去喷油漆，产生失误的概率比熟手肯定要大得多3. 识别错误识别错误是对工作指令，程序判断或理解错误所致。
防错防呆（PokaPoka-yoke）十大原理及其应用案例
防错防呆（PokaPoka-yoke）十大原理及其应用案例防呆防错的方法多种多样，智慧的人们总结出主要有如下10大原理：1、自动原理：光、电、力、化学等来进行自动化控制；& 保险丝超过电流，自动断电；& 麦当劳烘干机开启烘干按钮后，10秒钟自动停止；& 商场节能电梯在感应到重力后才会开始工作；& 自动点胶机在启动按钮后，每次自动注射等量的胶量；2、断根原理：从根本上排除可能发生的源头；& 为了祛除狐臭，医生往往采用切断大汗腺的方法；& 为了祛除蚊子，可以进行场地清洁，以除去滋生蚊子的温床；& 为了控制全世界人民，美国孟山都公司逐步控制了世界粮食专利（控制核心）；3、保险原理：必须有2个以上的动作同时开动才能继续执行下一步骤；& 操作人员必须双手同时启动2个冲床按钮才能操作，避免工伤事故；& 银行保险箱必须客户与银行工作人员同时打开才能取出物品；4、相符原理：确保两者形状、系统等特性匹配，来避免错误的发生；& 必须用对应的钥匙才能开门；& 登陆QQ或微博必须输入对应的账户和密码；& 规定渔网尺寸来避免鱼苗被打捞；& 医生手术会清点工具（确保工具槽是满的）来避免遗留患者体内；& 产品设计上采用形状匹配来避免操作人员匹配错误；5、隔离原理：远离危险现场，避免可能的错误；& 将危险品锁进柜子或放置高处，避免小孩误食；& 将不良品、嫌疑品进行隔离标识，以避免与良品混淆；& SMT刷锡膏及贴片必须在保护罩关闭以后才能工作；& 所有未校准或待维修的工具必须移除现场，进行隔离；6、顺序原理：避免顺序搞错而进行编号，可减少错误的发生；& 程序文件夹为避免取出后放错而进行斜线编号；& 儿童组装玩具通过编号组装可达到需要的形状；7、复制（确认）原理：也就是确认，可能是对我这辈子影响最大的就是“确认”；& 军队在上级向下级传达指令的时候，下级必须要复述，确保信息的正确传达；& 在信息传递时（如告知电话号码），需进行复述确认；& 在签订合同时，尽量采用一式几份，避免重复手抄出现错误；& 资料传递能够拷贝的尽量拷贝，避免人为手写错误；& 作业指导书可以指导操作员制造出相同品质的产品，并确保工作节拍的一致性；注意：在信息传递时，往往附带着一些隐性要求，需要进一步确认与要求的符合性；8、层别原理：避免将不同的工作做错，而设法加以区分；& 颜色管理，通过不同的颜色来识别对象状态；& 区域划分管理，避免不同区域间的混淆；& 工具按类别或配套管理，以匹配点检或使用；9、警告原理：如有异常发生，会自动以声、光、电提醒报警；& 电梯在超重情况下，会自动报警并停止工作；& 在安全带未系好时，汽车会自动重复报警；& 在出货扫描时，若发现与出货单不符，会自动警报提示；& 产线自动检测发现不良时，发出警报；10、缓和原理：无法排除问题的发生，但可采取措施降低损害程度；& 为了避免笔经常丢失，将笔用绳子绑在桌角；& 用保护膜保护产品，以避免产品被碰伤；所以，防呆防错法是一项非常贴切生活、工作的有效工具，在我看来是一项为人类作出巨大贡献的伟大发明。
Poka-Yoke 防错法 PPT
Benefits of Mistake-Proofing 防错措施得益处
✓ Increase profitability by eliminating inadvertent mistakes
✓ 消除无谓得错误可增加利润率
✓ Increase productivity by reducing wasted time
✓ 减少浪费的时间可提高生产力
✓ Improve customer satisfaction and quality by eliminating escapes
✓ 消除逃脱可提高客户满意度与质量
✓ Increase reliability by continuously improving products, services or processes
If a defect occurs here 如果在这儿发生过失
Design 设计
Develop Process 进行加工
Op#1 Op#2
Op#3 Op#4
Customer 客户
If it’s found here, 如果在这儿被发现，
it costs: 就要花费:
✓ 不断改进产品、服务或程序可提高信誉
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
Mistakes vs、 Defects 错误vs 缺陷
❖ They are not the same thing! ❖ 她们就是不同得！
Mistake 错误
Pumping diesel fuel into your gas tank、 将柴油加入汽油箱
• 漏掉了一个工作步骤
• Adjustment and measurement mistakes
POKA-YOKE(最全)
五,交易过程的常见失误
交易过程常见失误有以下几类
1,文件中漏掉重要信息. 2,文件中存在错误信息. 3,文件中存在与该交易无关的重 要信息.
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六,三类检测方法
检测是进行质量控制的有效手段, 检测是进行质量控制的有效手段,根据检 测的性质及进行检测的阶段, 测的性质及进行检测的阶段,可将其分为 三类. 三类. 1,判断型检测 2,信息型检测 3,溯源型检测
方 法 通过产品及制造过程的重 新设计, 加入poka-yoke方 法 运用机器人技术或自动化 生产技术 合并生产步骤, 实施工业 工程改善 使用电脑软件, 在操作失 误时予以告警. 采用保险丝进行过载保护 等
评价 最好
替代 简化 检测 减少
较好 较好 较好 好
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从上表可看出, 防错的思路有减少失误,检测失误, 简化作业, 替代,削除等, 从其目标及采用的方法 来看:
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一,对待失误的两种出发点
POKA-YOKE防错法具有以下特点: POKA-YOKE防错法具有以下特点: 防错法具有以下特点
(1)全检产品但不增加作业者负担. (2)必须满足poka-yoke规定操作要求,作业过程方可成. (3)低成本. (4)实时发现失误,实时反馈.
两类防错模式的比较 比较可知,传统防错方式通过培训和惩罚解决了部 分失误,而POKA-YOKE可以从根本上解决失误问题.
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二,失误与缺陷
失误 漏加锡 漏检 漏装螺丝 漏关煤气 缺陷 元件半焊 外观凹痕 产品少螺帽 烧裂水壶
因为失误是造成缺陷的原因,故可通过消或控制失误来消除缺陷.
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三,产生失误的一般原因
产生失误的基本原因有以下九个:
1,忘记
Poka-yoke(防错机制)
$1000
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99.9%的正确率意味着……
每个月有1小时的饮用水受到污染。 每天有2班飞机在北京机场降落时发生 事故。 每天有50个新生儿从医生手中滑落在 地上。 每周发生500起外科手术事故。 每小时有16000封信被错误的投递。 每小时发生22000次银行转帐错误。 每人每年心脏停跳32000次…… 。
序 号
6 7 8 9
类型
非故意 迟钝 缺乏标准 偶然
5
故意
24
10
蓄意
（1）忘记
当我们精力不集中时，会忘记一些事情。 例：出门时忘记了锁门或关煤气。 对策：让作业人员保持警觉、按一定频率进行 检查。
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（2）误解
有时，在未了解现状之前，我们就匆匆作 业，导致错误。 例：不习惯自动档汽车的人，踩到刹车， 却认为是离合器。 对策：培训、事先检查、工作程序标准化。
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错误和缺陷 错误
违章停辆 闯红灯 加料时未戴 防护眼镜
缺陷
or
忘关煤气
错误是造成缺陷的原因，可以通 过消除或控制失误来消除缺陷。
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错误给企业带来的不良后果
企业最大的浪费是每个员工的1%错误造 成的。 员工1%错误是企业100%的灾难。 企业80%的浪费是由员工的20%出错酿制 的。 企业50%的利润流失在犯错误问题上。 《左传》人非圣贤， 孰能无过？ 人为错误是不可避免的？ 传统上造就一个一般的技术工人的代价 春秋时期，晋灵公十分残暴，滥杀无辜， 是几百次错误。 大臣赵盾和士季进宫劝谏，晋灵公态度冷
使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动在5829ag区段内停车温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯向d301次列车发送无车占用码导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾轨道电路发码发码异常导致其三次转目视行车模式起车受阻40秒后才转为目视行车模式以低于20公里小时的速度向温州南站缓慢行驶未能及时驶出5829闭塞分区事故原因有关作业人员安全意识不强在设备故障发生后未认真正确地履行职责故障处臵工作不得力未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用防追尾主要为三个方面第一步
防呆防错管理
9、警告原理
错
误
正
确
• 这个防呆案例是在一些活动中的安全带通过设定颜
色提醒，如果没有穿过则表示这种方法是错误的。
10、缓和原理
防错实施方法
防错技术是实践性很强的改进方法，主要依
靠现场工作人员的经验来发现和实施。这在很
大程度上防碍了防错技术的推广实施。
为了更好的地普及防错技术，一方面需要不
断积累已有的应用案例，另一方面还要考虑提
供一个一般性的改进实施流程，帮助大家发现
和解决问题，避免走弯路。
防呆防错案例分享
保险顶盖
Hale Waihona Puke 案例说明：不盖紧不启动 相机、手机电池防装反
案例说明：有卡槽，装反时不能插入电池槽中。
电子产品各类接口防接错
案例说明：接口不对称设计，防止接错。
面板防接错
防错法消除了这种浪费。
3、消除返工及其引起的浪费。
防错法会提升产品质量，消除缺陷，这会导致返工次数的削减，
由于返工所致的时间和资源浪费便得以消除。
与其它控制方法的区别
1、可以对全部的产品进行检查；
2、生产过程的透明性，不会增加操作员的额外负担；
3、要求所有产品，都必须通过这种错误防范的设备，
否则工序操作就无法完成；
防错十大原理
1、断根原理
6、隔离原理
2、保险原理
7、复制原理
3、自动原理
8、层别原理
4、相符原理
9、警告原理
5、顺序原理
10、缓和原理
1、断根原理
• 这个防呆案例是酒店房间的房卡，只有插上
房卡才能通电，避免了无人电器却开着的风
险也有助于节省电费。
Poka-Yoke防错法
未来发展与改进方向
降低成本
通过技术创新和优化设计，降低pokayoke防错法的成本，使其更具有市场 竞争力。
拓展应用领域
积极探索poka-yoke防错法在其他领 域的应用，如物流、医疗等，拓展其
应用范围。
提高技术水平
加强技术研发和人才培养，提高 poka-yoke防错法的技术水平和实施 效果。
加强国际合作与交流
验证与评估
验证效果
通过一段时间的观察和数据收集，验证防错装置 或方法是否有效地减少了错误的发生。
评估效益
对防错装置或方法的效益进行评估，包括经济效 益、操作简便性、可靠性等方面。
持续改进
根据验证和评估结果，对防错装置或方法进行持 续改进和优化，以提高其效果和可靠性。
poka-yoke防错法的应用案 例
Poka-yoke防错法的目的是通过消除错误源，减少生产过程中的不良品和浪费，提高生产效率和产品 质量。
意义在于降低生产成本、增强企业竞争力、提升员工技能和意识、促进企业可持续发展等方面。
02
poka-yoke防错法的种类
硬件防错法
总结词
通过使用特定的硬件设施来防止错误发生。
详细描述
硬件防错法主要通过设计专门的装置或工具来限制操作步骤或工件的位置，以 防止错误的发生。例如，在装配线上设置零件的固定位置，以确保工人将零件 正确地放置在正确的位置。
目视化防错法
总结词
利用可视化管理工具来提醒和防止错误。
详细描述
目视化防错法通过使用颜色、标签、标识等视觉元素来提醒操作者注意错误的可能性。 例如，在生产线上设置明显的警告标签或使用不同颜色的容器来区分正确的和错误的零
件。
03
poka-yoke防错法的实施步 骤
Poka-yoke
三、产生失误的原因
7、行动迟缓
NAMS
由于作业人员判断或决策能力过慢而导 致的失误，如系草焊接时间为3秒之內， 而作业員5秒后才将漆包线从錫槽內拿出， 而导致绝缘不良。
8、缺乏适当的作业指导
由于缺乏作业指导或作业指导不当，发 生失误的概率是相当大的。
一、防错法的作用
1、防错法意味著“第一次把事情做”。
NAMS
因为防错法采用一系列方法和或工具防止失误 的发生，某结果即为第一次即將事情做好。
2、提升产品品质，减少由于检查而导致的浪費
防错法意味著“第一次即把事情做好”，直接 结果就是产品品质的提高，与靠检查來保证品质 相比，防错法是从預防角度出发所采取的預防措 施。而检查不能防止缺陷的产生，检查发现的缺 陷只能去纠正。这是一种浪費，防错法消除了这 种浪费。
四、传统做法
主观差错
疏忽、遗忘 理解错误 判断失误 外行、缺乏专业技能 固执已见，凭经验办事 注意力不集中 反应迟缓 缺乏标准 措手不及 故意
NAMS
传统作法
强调责任心
批评+指责 纪律 +惩罚
实际效果
教育
无 明 显 改 善
四、必须换个思路
信 念： 积极预防缺陷才是减少不合格的正确途径
NAMS
探 索：
二、产生失误的原因
典型的缺陷：
NAMS 缺陷的起因：
1. 未动作 2. 误动作 3. 工件装夹位置错 4. 漏零件 5. 送错零件 6. 工具与模具用错 7. 调整错
三、产生失误的原因
1、忘记
即忘记了作业或检查步骤，比如忘記在 打螺丝之前先装上垫片。
NAMS
Poka-Yoke防错技术(完整版)
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
误导产生的错觉 过分关注产生的幻觉 观察的细致程度 观察的不同角度 悖论 惯性思维 盲点
错误—缺陷的后果
增加成本 时间损失 带来危险或可能的伤害 丢失业务
损失最小！
传统解决缺陷的方法是:
及时地发现缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取纠正措施，防 止以后此类缺陷的再次发生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完 全排除缺陷。
注意：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已经造成了损失。 同时：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回…..
如果事情做对了99.9%会意味着是什么？
消除错误—缺陷的意义
Zero Defects——零缺陷目标
减少各种错误-缺陷-损失 减少浪费（Muda） ——增加正向收获 降低废品率，减少返工 向消除质量检验迈进，降低检验成本
提高工作质量、强化效率 将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附
加价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足 感 增强安全性并适应环境保护的需要 降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞 争优势
机器亦然
同样的方法，同 样的时间和同样的 地点，不同的人
同样的方法，同 样的人和同样的地 点，不同的时间
同样的方法，不 同的人，不同的地 点，不同的时间
同样的方法，同 样的人，不同的地 点，不同的时间
错误和缺陷
错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶 尔犯下的。
缺陷是错误的后果。 所有的缺陷由错误产生； 不是所有的错误都产生缺陷。
防错技术Poka-Yoke培训教材讲义
防错技术Poka-Yoke1主要内容•零缺陷•缺陷与错误•什么是人为失误•如何发现错误•什么是“防错”•防错技术的类型•防错技术应用实例•防错技术实施流程•模拟演练•问题与解答2零缺陷•随着顾客对产品质量的要求越来越高，生产企业对质量的认识必须达到一个新的层次，才能使产品具有竞争力。
•因此企业必须以“零缺陷”为质量目标来组织各种生产活动。
•为了达到“零缺陷”，必须从产生缺陷的根源入手来及时发现或消除缺陷。
3缺陷是由什么原因造成的?1. 不良的程序或标准2. 设备.3. 不合格的物料.4. 磨损的工具.5.人为错误.除了人为错误，其它的问题是可以预料到并可采取纠正行动消除的。
5什么是错误?•一种经计算、观察或测量而得到的值或状态同真实的、指定的或理论的值或状态之间的差别。
因为错误是造成缺陷的原因，故可通过消或控制错误误來消除缺陷。
6什么是人为错误?•人不能按照规定的精度、顺序或时间执行预定的动作，造成设备或财产的损失，或影响正常操作。
Hagen, E. and Mays, G., “Human Factor Engineering in the U.S.Nuclear Arena,”Nuclear Safety, Vol. 22, No. 3, 1981, PP.337-3468这些问题也会发生在员工身上•忘记在将一种配料加入半成品•下班之后就会忘掉上班干了些什么。
•忘记抽取样品检验•如果装了一早上的绿色LED，下午就会在另一产品本该装红色LED的地方装上绿色LED •……9纠正行动•最近的一项调查表明，当发现质量问题时，40%的人会采取“批评并培训员工”。
•类似“以后要小心一点”或“要注意”的警告对于人来说收效甚微，特别是在重复性的操作中。
10人为错误简单的错误-造成缺陷的原因中最常见的-是不可预测的。
我们的目标是“零缺陷”。
要确保合适的并受控的工作条件以生产出其不意100%的合格产品。
11十种人为错误•健忘•误解•识别错误•缺乏经验•随意•疏忽或马虎•拖拖拉拉•缺乏标准•出乎意料•蓄意的(破坏)1213生产中的常见失误工裝夹具准备不当Improper Tools and Jigs用错零件Wrong Parts设备参数设置不当Improper Equipment Set-up 缺件Missing Parts 调整失误Adjustment Error 工件设置错误Errors in Part Set-up 误操作Misoperation 作业失误Processing Error 工件加工错误Processing Wrong workpiece 漏掉某个作业步骤Missed Operation判断型检查•是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以发现并隔离缺陷并为后续改鄯提供某些信息,相当於救火。
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9.
10.
错误是如何发生的？
错误是如何发生的？
错误归类
人 方法 设备
作物原因
遗忘、理解、新手、故意、疏忽、迟钝 缺乏标准 意外
错误的第一因素是：？
错误是如何发生的？
错误
把离合器当做刹车 忘记锁门
缺陷
追尾 家中被盗
漏关煤气
饭烧糊了
来自于HAZOP的偏离分析
危险与可操作性研究（HAZOP）：对于一种工艺或产品，在其生产过程中某
些部分可能会没有像期望的那样运转，而这种偏离正常的运转将对过程的 其他部分带来严重后果。HAZOP是应用正规系统标准检查方法检查工艺过程 和设备工程的意图，以评价工艺和设备个别项目的误操作或故障的潜在危 险和其对整个设备的影响后果。
5.
错误是如何发生的？
6.
疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发 生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会 犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。
7.
8.
缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错 误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。
2.
3.
识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局 势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。
新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知 操作程序或刚开始熟悉。 意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发 生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。
4.
意图 意图
过程的某一 部分希望如 何运转
偏离 偏离
与意图 相背离
后果 后果
所发生偏 离的结果
缺陷 缺陷
原因 原因
发生偏离的原因。一旦显 示出一种偏离，一定有其 可信的或实际的原因
来自于HAZOP的偏离分析
指导语句：是对意图进行定性的简明用语，以便引导和激发创造性 的思维过程，从而发现偏离。
指导语句 没有或不 较多较少 也，又 部分 反向 意思 对意图的完全否定 量的增加或减少 量的增加 量的减少 意图的逻辑反面 注释 意图的任何部分没有达到，也没有其他事情发生 原有量±增值，如流速、温度 与某些附加活动一起，全部设计和操作意图达到 只是一些意图达到，一些未达到 这最适用于活动，例如，流动或化学反应的反向。
消除错误的意义
任何组织的目的都是一个需要的解决方案，三个需要分别
是指：顾客的需要、员工的需要和组织自身的需要。这三
个需要形成了一个价值链。因此，必须统一看待顾客、员 工和组织自身的需要。
组织自身
我们今天将要讨论的重点是……
消除错误
员工 顾客
我们的期望
我们期望,我们有能力:
–
–
减少所有的缺陷，避免所有的问题！
还有什么导致了错误的出现
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克劳斯比和零缺陷
零缺陷管理的核心是第一次把正确的事情做 正确，包含了三个层次：正确的事、正确的 做事和第一次做正确。因此，第一次就把事 情做对，三个因素缺一不可。每个人都坚持 第一次做对，不让缺陷发生或流至下道工序 或其他岗位，那么工作中就可以减少很多处 理缺陷和失误造成的成本，工作质量和工作 效率也可以大幅度提高，经济效益也会显著 增长。
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误导产生的错觉
过分关注产生的幻觉 观察的细致程度 观察的不同角度 悖论
惯性思维
盲点
每月大约7小时停电
如果事情做对了99.99966%会意味着是什么？
99.9% 合格率 1 20 50 100 200 500 1000 2000 5000 10000 0.9990000 0.9801889 0.9512056 0.9047921 0.8186488 0.6063789 0.3676954 0.1353353 0.0067481 0.0000456 99.90000% 98.01889% 95.12056% 90.47921% 81.86488% 60.63789% 36.76954% 13.53353% 0.67481% 0.00456% 不良数ppm 1000.00000 19811.13517 48794.37180 95207.85289 181351.17052 393621.05514 632304.57523 864664.73934 993251.93625 999954.41805 合格率 0.9999966 0.9999320 0.9998300 0.9996601 0.9993202 0.9983014 0.9966058 0.9932264 0.9831570 0.9666010 99.99966% 99.99320% 99.98300% 99.96601% 99.93202% 99.83014% 99.66058% 99.32264% 98.31570% 96.66010% 3.4ppm 不良数ppm 3.40000 67.99780 169.98584 339.94278 679.77001 1698.55870 3394.23231 6773.56683 16842.97291 33398.97364
一辆汽车有多少零部件？
克劳斯比和零缺陷
被誉为“全球质量管理大师”、“零缺陷之父”和“伟大的管理思想家”的菲利浦– 克劳斯比在20世纪60年代初提出“零缺陷”思想，并在美国推行零缺陷运动。 零缺陷管理最早应用于美国马丁马里塔公司（Martin Marietta Materials Inc. ） 的奥兰多事业部，又称零缺点。1962 年该公司为提高产品的可靠性，解决“确保质 量”与“按期交货”的矛盾，首先在制造部门实施零缺点计划，获得了成功。第二年 ，美国通用电气公司在全公司范围内实施零缺点计划，并增加了消除错误原因建议这 一重要内容，从而使无缺点计划更加完善。 1964年初，美国国防部正式要求军工系统的企业普遍采用零缺点计划，许多民用工业 企业也相继实施零缺点计划。 1965年5月，日本电气股份公司首先在日本开展了零缺陷管理，称为零缺陷运动。日 本一协会还专门向美国派遣了“零缺点计划”考察团，并组织了推进零缺点计划研究 会。仅一年多的时间。在日本开展零缺点运动的公司就有100多家。 美国在1988年设立了克劳斯比质量奖，1992年设立的欧洲质量奖的核心框架体制亦是 克劳斯比质量奖。
错误是如何发生的？
为什么与在复杂的路况下比较，在平直的路上开车更容
易发生事故呢？
错误是如何发生的？
现代质量管理之父 后现代工业革命（第三波工业革命）之父
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
还有什么导致了错误的出现
如果缺陷不能减少，问题不能避免，我们期望对我们不良的影响最小，损 失最小！
传统解决缺陷的方法是:
–
及时地发现缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取纠正措施，防止 以后此类缺陷的再次发生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完全排 除缺陷。 注意：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已经造成了损失。 同时：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回…..
不同于，非
完全替代
原意图没有一部分达到，完全另外的情况发生
错误的主要表现
十种最普遍的错误表现：过程中的疏忽、过程中的错
误、装备工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部 件、处理错误的工件、操作错误、检测/测量错误、 设备维护错误、手误。
错误的主要表现
1.
过程中的疏忽：遗漏一个或多个过程步骤；
2.
震动 温度 湿度 E环境
不当调整
错 误
精度及过程能力
加工困难 缺少维护保养 M设备
错误是如何发生的？
十大错误原因：遗忘、理解错误、识别错误、新手错误
、意愿错误、疏忽错误、迟钝的错误、缺乏标准导致的 错误、意外错误、故意的错误。
错误是如何发生的？
1.
遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁 门或关煤气。 理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如， 当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。
错误—缺陷的后果
增加成本
时间损失
带来危险或可能的伤害
丢失业务
消除错误—缺陷的意义
Zero Defects——零缺陷目标
–
– – –
减少各种错误-缺陷-损失
减少浪费（Muda） ——增加正向收获 降低废品率，减少返工 向消除质量检验迈进，降低检验成本
提高工作质量、强化效率 将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加 价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感 增强安全性并适应环境保护的需要 降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争 优势
汽车工程师系列课程之
POKA-YOKE 防错技术