围手术期急性疼痛管理
中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南解读PPT
术后非药物镇痛措施
物理治疗
包括冷敷、热敷、电疗等 ，可以缓解肌肉紧张和疼 痛。
康复锻炼
早期进行康复锻炼，可以 促进关节功能恢复，减轻 疼痛。
心理干预
通过心理疏导、放松训练 等方法，减轻患者的焦虑 和疼痛感受。
慢性疼痛患者的围手术期处理
术前评估
详细询问病史，了解疼痛 性质、部位、持续时间及 缓解因素。
的位置。
面部表情评分法
使用一系列面部表情图片，从微 笑到痛苦，让患者选择与自身疼
痛程度相符合的图片。
术后镇痛药物使用原则与方案
镇痛药物使用原则
遵循个体化、多模式、按时给药的原则，注意药 物的剂量、给药途径和不良反应。
药物镇痛方案
包括非甾体抗炎药、阿片类药物、局部麻醉药等 ，根据患者的疼痛程度和身体状况选择合适的药 物组合和剂量。
阻滞坐骨神经可减轻膝关节后方的疼痛。
闭孔神经阻滞
可减轻膝关节内侧疼痛，常与其他神经阻 滞技术联合使用。
06
术后疼痛评估与治疗
术后疼痛评估方法
数字评分法
使用0-10的数字表示疼痛程度， 0为无痛，10为最痛，让患者自 行选择符合自身疼痛程度的数字
。
视觉模拟评分法
使用一条10cm长的直线，一端 表示无痛，另一端表示最痛，让 患者在线段上标出自身疼痛程度
疼痛对全膝关节置换术的影响
生理影响
疼痛可引起患者心率 加快、血压升高、呼 吸浅快等生理反应， 增加术后心血管并发 症的风险。
心理影响
疼痛可导致患者焦虑 、抑郁等负性情绪， 影响术后康复和生活 质量。
康复影响
疼痛限制患者早期关 节活动和功能锻炼， 影响关节功能恢复和 手术效果。
慢性疼痛风险
围术期疼痛管理
Combined general and continuous regional anaesthesia for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe
精选课件
Combined General and Regional Anaesthesia for Elderly Patients Perioperative pain management for tibia plateau fracture with continuous lateral popliteal block in an 82 years old lady
镇痛方法的联合应用
椎管内阻滞
（硬膜外、鞘内）
外周神经阻滞
（区域阻滞、神经干阻滞）
多模式镇痛
局部浸润
（关节内, 切口）
全身性镇痛
（NSAIDs, 曲马多, 阿片类）
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Mar;28(1):59-79.
精选课件
• 299 项随机对照研究
Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.
多模式镇痛：
联合使用作用机制不同的镇痛药物或 镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇 痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量 减小。不良反应相应降低，从而达到最大 的效应／副作用比。
精选课件
成人术后疼痛处理专家共识. 2014.
药物镇痛靶点
术后慢性痛普遍存在
英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）
从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
围手术期疼痛管理
1. Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:1127–34. 2. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March
吗啡
丁丙诺啡透皮贴剂的结构
丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）
机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失 药物过量的风险很小 活性成分的丢失风险很小
14
丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂
血药浓度(pg/ml) 血药浓度(pg/ml)
丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛1 丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1
围手术期疼痛管理
什么是疼痛
疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感 及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多 因素相关。
手术导致疼痛的机理
疼痛
痛觉超敏
递增传入
递减调制 背角
脊根神经 节
脊髓丘脑 束
外周神经元 外周伤害感受器
中国骨科手术加速康复围手术期疼痛管理指南
4 骨科手术患者术后疼痛管理 5 骨科围手术期糖皮质激素和氨甲环
酸的应用
6 结语
01
1.1 围手术期疼痛管理的目的
①缓解手术或创伤所致疼痛； ②减轻手术伤害性疼痛； ③抑制炎症性疼痛，加速术后康复，降低并发症； ④预防急性疼痛转为慢性疼痛
1.2 围手术期疼痛管理原则
1.2.1 围手术期疼痛的分类：根据疼痛的持续时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛指新产生且持续时间较 短的疼痛（＜1个月），包括手术、创伤引起的疼痛等。慢性疼痛指一直存在的或反复发生的持续性疼痛（＞3个 月），其特点是疼痛持续时间超过预期的组织愈合时间或伴发于骨关节炎、脊柱源性疼痛、纤维肌痛综合征 、 周 围神经病理性损伤等慢性疼痛[4,5]。根据疼痛的病理学机制，可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼 痛。伤害感受性疼痛指非神经组织受到实质的或潜在损伤引起的疼痛[6]。神经病理性疼痛指由躯体感觉系统的损害 或疾病导致的疼痛[7]。 1.2.2 定时疼痛评估，实时药物调整：数字评价量表法（numerical rating scale, NRS）或视觉模拟评分（ visualanalogue scale, VAS）是临床常用的疼痛评估方法，骨科手术加速康复围手术期疼痛评估尤为重要。采用NRS 与 VAS 评估患者疼痛程度，根据评估结果实时调整用药方案，预防性镇痛期间需定时定量给药，维持镇痛药物的 有效血药浓度。VAS评分0~3分时可继续维持用药方案，4~6分时需调整镇痛药物或增加其他镇痛途径；疼痛评估时 应排除感染、血肿、内植物移位等原因后加用弱阿片类药物，避免急性疼痛转为慢性疼痛。 1.2.3 关注患者睡眠和情绪变化：失眠和焦虑是骨科患者住院后因环境改变和对创伤、手术的恐惧产生的情绪和心 理改变的结果，是围手术期镇痛效果的负面影响因素。可通过术前宣教和催眠或抗焦虑药物进行干预。
围手术期患者疼痛管理
1分 不安静、烦躁
2分 安静合作
上扬
手术
神经学改变 Neuronal changes
急性疼痛
术后疼痛的演变：恶性循环
Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶
术后病人大约有75％诉有疼痛（中国）
术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛
美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛
术前——超前镇痛
作用机理——作用中枢，提高痛域 药物选择 阿片类 曲马多 COX-2抑制剂 不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用7-10天 用药方法：按时给药 VS 按需给药
麻醉医生——疼痛管理的重要合作者
手术医生 微创操作 伤口周围浸润麻醉 止血带的应用
术中疼痛管理
术后疼痛管理 --促进术后早期康复 中枢与外周镇痛药 -阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2） 静脉与口服镇痛 局部与全身镇痛结合
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
镇痛作用相当于吗啡的1/10,肌注10min起效，作用时间为2-4h，成人每次25-50mg静脉注射，无拟迷走神经效应，可以减轻术后寒战;大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，在ICU或PACU不推荐重复使用。
02
规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等
03
规范镇痛技术，减少相关并发症
04
进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作
05
APS职责
加速康复外科理念下妇科手术围术期疼痛的管理及优化
好,可自由活动。
临床上应结合患者的病情及术后恢复情况.制定个体化的出院标准。
对出院患者的随访仍是ERAS理念下术后管理的重要组成部分。
对出院后24~48小时内患者应常规进行电话随访,包括出院后指导、疼痛评估、伤口护理、出院后并发症的监测。
鼓励患者在术后7~10天至门诊回访，回访内容包括伤口拆线、查询病理检查结果、制定后续治疗计划〉随访至少应持续至术后30天，主要关注出院后并发症及再次住院事件。
3ERAS理念下妇科日间手术实践日间手术是指患者入院、手术以及出院在1个工作日内完成的手术，以其高效性和安全性的特征，是ERAS减少创伤应激，加速术后康复的核心理念最直观的体现。
近年来，日间手术在我国逐渐普及，并成为三级公立医院绩效考核的重要内容之一。
在当前疫情防控常态化的背景下，充分贯彻ERAS理念，大力践行并发展妇科日间手术，在降低医疗费用、提高医疗服务质量的同时，可有效缩短患者在院时间以减少交叉感染风险，减轻疫情防控压力，具有其特殊的时代意义。
围绕ERAS理念，妇科日间手术在术前、术中和术后3个阶段均应建立相应流程及规范，以保障诊疗过程的顺利进行。
具体来说，日间手术的手术方式应选择腹腔镜、宫腔镜或阴式手术等微创术式,患者条件应同时满足手术和麻醉准入标准。
日间手术的术前宣教推荐通过文字、多媒体等多种形式进行，内容需包含较详细的手术和麻醉过程，以减少患者恐惧和焦虑情绪,鼓励患者共同参与围术期诊疗活动，以减少手术并发症。
全身麻醉手术患者术前6小时禁食,根据患者手术时间进行个体化管理，在麻醉诱导前2小时口服适量碳水化合物清饮。
手术需严格遵循精准及微创理念，在保证手术质量的同时控制手术创面，缩短手术时间。
围手术期应做好疼痛、体温及液体管理，腹腔镜术后早期拔除导尿管，待患者麻醉清醒后即可半流饮食，鼓励早期活动。
术后管理需重点做好疼痛及恶心呕吐的预防及早期干预，持续评估患者术后状态。
出院患者应做好术后随访工作,可通过短信、电子程序、电话随访等多种方式及时、全面评估患者离院后状态.及时识别术后并发症发生，鼓励患者岀院1周后门诊随访。
骨科围手术期疼痛管理
无痛病房的核心
完善的疼痛评 估体系
个体化、多模式、 超前镇痛方案
患者教育（展板、 患教手册）
医护紧密配合的规范化疼痛 管理流程
无痛病房管理流程总则(一)
医生与护士协作对病人进行疼痛评估。需熟悉 疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加 强对临床新疼痛理念和知识的学习
医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼 痛治疗措施
疗十分必要。提倡超前镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗
提倡多模式镇痛：联合应用作用机制不同的药物，发挥镇痛的
协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高 对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间
注重个体化镇痛：对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，镇
痛方法应因人而异。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到 最佳的镇痛效果
疼痛评估方法
主要使用“数字等级评定量表 (NRS)”进行疼痛评估 对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清
或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情量 表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估
内容简介
无痛病房创建的背景
围手术期镇痛理念
无痛病房管理规范
疼痛评估流程 疼痛处理流程
骨科围手术期镇痛的目的
围手术期镇痛的目的
减轻术后疼痛，提高生活质量 提高对手术质量的整体评价 早期康复、加速康复 降低术后并发症
围手术期镇痛新理念
《骨科常见疼痛的处理专家建议》中提出： 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难；早期治
是医患双方的共同追求
骨伤科围手术期多模式疼痛管理
骨伤科围手术期多模式疼痛管理疼痛是第五大生命体征，也是骨科患者围手术期最重要的主诉之一，更是影响骨科患者术后功能康复的核心问题。
骨伤科围手术是最常见的外科手术之一，恰当的复位固定技术是有效的干预措施，其目的是恢复原有的解剖结构，缓解疼痛，改善与健康相关的患者功能状态和生活质量。
然而，骨伤科围手术可能与明显的术后疼痛相关。
对于骨伤科围手术期患者应强调进行充分的术后疼痛管理，以改善患者的主观感受并尽量减少疼痛给患者带来的一系列生理影响。
同时需要强调的是，许多术前、术中和术后干预措施及管理策略可用于减少和管理创伤骨科患者的术后疼痛。
一、疼痛的定义一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。
疼痛是骨科患者围手术期最重要的主诉之一，更是影响骨科患者术后康复的核心问题。
疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，增加机体氧耗，影响患者的饮食、睡眠及心肺功能恢复。
二、疼痛的分类1、按疼痛持续时间，将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。
2、按病理生理学机制，将疼痛分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。
三、围手术期疼痛管理的目的1、缓解手术或创伤所致的急性疼痛；2、减轻手术伤害感受性疼痛；3、抑制炎症性疼痛；4、预防急性疼痛转为慢性疼痛；5、减少手术应激、促进患者术后早期康复。
四、围手术期疼痛管理的原则1、按时给药、定时疼痛评估、实时药物调整围手术期疼痛评估是疼痛管理的基础，可采用数字评价量表法（numerical rating scale, NRS）或视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）。
VAS为小于4分时可维持用药方案，4～6分时需调整镇痛药物或增加其他镇痛途径。
疼痛评估时应排除感染、血肿、内植物移位等疾病或并发症，明确非切口疼痛后加用弱阿片类药物，避免急性疼痛转为慢性疼痛。
2、术前宣教目的在于缓解患者围手术期的紧张情绪，促使患者遵医嘱按时服药，配合围手术期疼痛的控制。
外科围手术期病人常见护理诊断
外科围手术期病人常见护理诊断
以下是外科围手术期病人常见的护理诊断：
1.高风险的感染：外科手术是一种创伤性的操作，病人易受到感染的威胁。
护士应监测病人的体温、手术切口情况、引流液的性质等，以及IV通道的畅通情况。
同时，要教育病人正确洗手、避免接触有害物品、保持手术切口清洁等。
2.急性疼痛：术后疼痛是病人最常见的困扰之一、护士应监测病人的疼痛程度，并根据需要给予药物镇痛。
同时，还可以使用非药物疼痛管理技术，如冰袋、按摩或放松技巧等。
3.随意顺序的体液容量不平衡：手术前、手术中和术后病人可能会出现体液容量的不平衡，如低血容量、高血容量等。
护士应密切关注病人的体液输入和排出情况，包括尿液、呕吐物和引流液等，并根据需要调整病人的液体和电解质平衡。
4.缺乏知识：在外科围手术期，病人和家属可能缺乏关于手术过程和术后护理的知识。
护士可以提供相关的教育，如手术前如何准备、术后如何照顾伤口、如何正确用药等。
教育可以通过口头指导、书面资料或视频资料等形式进行。
5.营养不足：手术对患者的营养需求有一定的影响，而且手术后常伴随着厌食、恶心、呕吐等症状。
护士应评估病人的营养状况，并根据需要制定个性化的饮食方案，如小而频繁的饮食、易消化的食物等。
6.术后功能障碍：一些手术可能会对病人的生理和功能产生影响，如术后肌力减弱、功能受限等。
护士应评估病人的功能状况，并制定相应的康复计划，如体力活动、物理治疗等，以帮助病人尽快恢复。
总之，在外科围手术期，护士应密切关注病人的生理和心理状况，并根据具体情况制定相应的护理诊断和护理计划，提供个性化的护理，以促进病人的康复和术后恢复。
普通外科围手术期疼痛处理专家共识2015
中华普通外科杂志 ２ ０ １ ５年 ２月第 ３ ０卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｇ ｅ ｎＳ ｕ ｒ ｇ ，Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ５ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ ０ ， Ｎ ｏ ． ２
· 共识 ·
普通外科围手术期疼痛处理专家共识
冷希圣 （ 以 下 以 姓 氏 笔 画 为 序） 韦军民 刘连新 江志伟 吴育连 何裕隆 陈孝平 陈亚进 苗毅 荚卫东 洪德飞 唐健雄 梁存河 彭志海 彭林 窦科峰 楼文晖 一、 前言 术后疼痛是机体受到手术刺激（ 组织损伤） 后 出现的生理、 心理和行为上的一系列反应， 也是临床 上最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛是机体 对创伤或疾病的反应， 它保护着机体免受进一步的 伤害， 同 时 给 机 体 带 来 痛 苦， 影响患者的正常生 活
［ １ ２ ］
的处理较为棘手。而近年来， 随着生活水平的改善 和对疼痛认识的提高， 患者对镇痛的需求也日益增 加。要求无痛， 是患者的基本权利； 及时明确术后疼 痛原因， 尽早、 规范地镇痛以减轻患者的痛苦、 加速 患者康复是普通外科医师的职责， 也是普通外科亟 待解决的临床实际问题。 本建议所涉及的疼痛处理限于普通外科围手术 期疼痛的处理， 不同于肿瘤患者的镇痛， 本文不涉及 对普通外科原发疾病的诊断和处理。同时本文仅为 学术性建议， 具体实施时仍需根据患者病情以及医 院具体条件而定。 二、 疼痛的判定及评估 术后疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环 节。 根据疼痛的程度， 术后疼痛可以分为轻度疼痛、 中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛： 在安静平卧时不 痛， 在翻身、 咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛； 中度 疼痛： 在安静平卧时疼痛， 并影响睡眠； 重度疼痛： 疼 痛难以忍受， 无法睡眠。对术后急性疼痛而言， 疼痛 评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度， 可以选 择量化方法。 疼痛的常用评估方法有三种： 数字评价量表法
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吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
纯粹的短效μ受体激动剂， 临床效价与芬太尼相似，是阿芬 太尼的15－30倍，终末半衰期 9.5min，血浆浓度为1－2ng，单 次静脉注射12.5－25 μg ，可 用于短时间镇痛，临床多采用持 续输注（0.025－0.15 μg／kg／ min），瑞芬太尼代谢途径是被组 织和血浆中非特异性酯酶迅速水 解。代谢产物经肾排出，清除率 不依赖于肝肾功能。在部分肾功 不全病人的持续输注中，没有发 生蓄积作用，对呼吸有抑制作用， 但停药后3-5分钟恢复自主呼吸
围手术期急性疼痛管理
浙江大学附属第一医院 麻醉科 祝胜美
疼痛的概况
WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或 潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生 的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五 大生命体征 (2002年,国际疼痛大会)
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
人工合成的苯基哌啶类 镇痛药，镇痛效力为吗啡的 80-100倍。特点是起效快， 时效短，副作用小。肌肉注 射15min起效，作用时间1-2h。 一般限于手术室内使用偶尔 可以小剂量（25－50μg）静注， 血浆浓度1－2ng／ml 重复用药后可导致明显 的蓄积和延时效应，快速静 脉注射芬太尼可引起胸壁、 腹壁肌肉僵硬而影响通气
疼痛对人体影响
心动过速 O2消耗 心脏负荷加重 交感神经活动 区域血流 心肌缺血 焦急
外周血管收缩
肺功能抑制
疼痛
肺膨胀不全
情绪低落 情绪低落
失眠
感染和高 碳酸血症
呼吸抑制 组织缺氧
术后疼痛
美国每年有2300万台手术，50％病人因用 药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛
Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶
量
小儿急性疼痛的治疗原则
有效
保证效果，小量复合给药,这样每一种药的
剂量可以减少而效果却可加强，用量应从推荐剂量的
1/2～1/3左右开始,再递增直至有效
监测
密切监测血压、心率以及脉搏血氧饱和度等
呼吸循环功能指标，注意不良反应
急性疼痛的干预措施
疼痛治疗药物 疼痛治疗的方法 疼痛治疗相关的制度
术后镇痛的原则
1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排 除手术并发症引起的疼痛反应 2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有 效、对生理影响小、简便易行等多种因素 3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法， 建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果 4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始， 定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异
小儿急性疼痛的治疗原则
简单
方式尽量简单化，运用小儿易接受的形式（如
口服、肛塞等），尽量避免使用肌注
安全
剂量由小到大, 定时限量给药；一定注意不要
一味迁就患儿过高的要求；用药时要得到医护人员或父母 的指导和照看；无论何种方法给药均要定时（不主张按需） 并限量用药；定期、反复评估疼痛程度，及时调整给药剂
分值 描述
0 1 2 3 4
咳嗽时无疼痛 咳嗽时有疼痛 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
小儿疼痛的评估
评估方法必须与下列方面相适应：
小儿的年龄段 疾病的严重性和急慢性 手术过程 治疗环境 评估不应孤立地进行，应考虑到偶然性和本身的原 因
大一点儿童也能联系以前的疼痛说明现在的疼痛
同样的组织损伤，在无先前疼痛经历的年小儿可能为 剧痛，而以前有明显疼痛经历的年长儿可能为中等痛
常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感，痛阈降低
儿童（3-7岁）
用拍照观察更详细的脸部表情变化可以用于这个年龄
组。儿童可能认为拍照时他们应当选择最快乐的表情
而不是痛苦的表情
术后病人大约有75％诉有疼痛（中国）
术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官 损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即 刻痛
手术后疼痛性质
表浅体感性疼痛,伤口痛,定位明确,局限 深部体感性疼痛,肌肉韧带,迟钝广泛,伴 有痛过敏 伤害性受体敏感性增强, 阈值下降,痛过 敏 内脏痛:交感神经引起,定位不清,伴有情 绪性,自律性和牵涉性 牵涉性疼痛,注意消除内脏痛原因
术后疼痛的演变：恶性循环
手术 行为变化 急性疼痛
慢性疼痛
上扬
神经学改变
Neuronal changes
疼痛评估
语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛） 至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的 疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量 化疼痛程度 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为 不痛到最痛
“痛一点点”，“痛多一点”，“更痛”和“最痛”，
问孩子“你现在第几张牌的痛？”
确认孩子的反应 首次应用后小孩就有了疼痛分级的印象，以后的评估
可更准确
儿童（3-7岁）
能区分有无疼痛，并能描述疼痛严重程度四个阶段，
即无痛、轻痛、中等痛和严重痛（剧痛）
许多小儿能很好地说出他们是否感觉疼痛及程度，更
0： 翻身咳嗽不痛 10：平卧不痛，翻身咳嗽疼痛 20：咳嗽时痛，深呼吸不痛 30：平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 40：安静平卧时断续疼痛 50：安静平卧持续痛痛 60：平卧时疼痛较重，70：疼痛较重 80：持续难忍，90－100：剧痛，生不如死
面部表情评价法(FACES)
术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分 法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 术后疼痛评分法
◆
麻 醉 性 镇 痛 药
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
镇痛作用相当于吗啡的 1/10,肌注10min起效，作用时 间为2-4h，成人每次25-50mg静 脉注射，无拟迷走神经效应， 可以减轻术后寒战;大剂量使用 时，可导致神经兴奋症状（如 欣快、瞻妄、震颤、抽搐）， 肾功能障碍者发生率高，可能 与其代谢产物去甲哌替啶大量 蓄积有关，禁忌和单胺氧化酶 抑制剂合用，在ICU或PACU不推 荐重复使用
镇痛技术（PCA）
病人自控镇痛（PCA）：设定药物、浓度、 给药时间病人根据疼痛感受PCA自行 给药缓解疼痛 优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛， 符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生 理稳定，利用患者配合减少工作量
无
无
高声
<30%
不可安抚
>30%
HR、Bp 无变化 无
HR、Bp 上升<20% 做鬼脸、扭歪
HR、Bp 上升>20% 咕哝
不能入睡（Sleepless）
无
间断性苏醒
经常苏醒
FLACC 评分法（适用于2月~7岁）
0 1 2
面部表情
（Face） 腿 （Leg） 活动 （Activity） 哭 （Cry） 安慰 （Consolability）
局麻药物
主要用于术后硬膜外镇痛，优点是剂量小、 时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比 卡因(左旋布比卡因）和罗哌卡因
资料证实局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛， 可以降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果 增强，镇痛时间延长 注意延迟性呼吸抑制
其他辅助药物
苯二氮卓类：咪唑安定 止吐药 抗抑郁：度洛西汀、 SSRI（５－羟色胺选 择性再摄取抑制剂）、氯西汀（百忧解） 机制：促进神经末梢镇痛介质（去甲肾上腺 素和５－ＨＴ）的释放，加强疼痛调节系 统的下行抑制作用
口头叙述法（verbal rating scale，VRS）
注：简单易懂、便于执行，由于仅以疼痛“忍受”程度和睡 眠 状况为观察内容过于笼统、简单。疼痛的忍受程度因人而异， 不精确 灵敏度较差
数字分级法（numeric rating scale，NRS）
VAS
VAS评分法
数字评分法(Numeric rating scale, NRS) NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不 疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一 个数字描述疼痛 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成， 程度从不痛到疼痛难忍
急性疼痛治疗方法
物理方法: 经皮电神经刺激 行为－认知疗法：教育或心理治疗 口服或肌肉注射 静脉注射或输注 皮下注射 周围神经阻滞 硬膜外或鞘内
药物治疗
镇痛用药
镇痛药 阿片类 曲马多 NSAIDs 可乐定 „ 局麻药 利多卡因 布比卡因 罗派卡因 丁卡因 „ 其他辅助药物 苯二氮卓类 止吐药 氟哌利多 抗抑郁 „
VAS可被5岁左右儿童所掌握，但对年幼的儿童，水
平位100mm刻度评分线可能不好理解，而对垂直位
刻度评分线和温度计一样，能更好地理解
年长儿和青少年（7岁以上）
常用视觉或颜色模拟评分法 能自己诉说疼痛的程度、位置和性质
对疼痛评估的建议
对病人进行疼痛评估应选择恰当的方法和时间,记 录疼痛程度及治疗反应 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的 标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势) 和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测 镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要 方法，尤其是对不能交流的病人