硬膜外分娩镇痛

硬膜外分娩镇痛

郑州大学三附院姜丽华

一、分娩痛产生部位和机制

1.第一产程：内脏（子宫）痛，因子宫平滑肌等长收缩、宫颈扩张和下段的退缩、产道的伸展和扩张而产生疼痛。部位：下腹部、背和肠。早期神经传导阶段T11－12，后期T11－12，宫颈／子宫的伤害性传入通过Aδ和C纤维传入，此时疼痛部位：直肠、下骶部、肛门甚至大腿部，类似第二产程。

2.第二产程阴道和会阴痛：先露压迫了盆腔的痛敏感，属内脏痛和躯体痛。部位：直肠和骶部，神经支配：阴部神经S2－4。

3.器械助产子宫、阴道和会阴痛,属内脏痛和躯体痛部位包括阴道、直肠和骶部。神经支配：骶神经，如果产钳进入子宫，则可涉及T10以下神经节段。

二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响

1.对产妇的影响：基础代谢率增加，氧需增加而引起过度通气，呼吸性碱中毒、脱水，心动过速、血压增高，有严重心血管疾病可致心血管失代偿，血糖增高，血脂肪酸增加，代谢性酸中毒。儿茶酚胺增加引起血管收缩，胎盘血流减少。

2.对胎儿的影响胎盘血流减少，胎儿氧供减少，造成胎儿缺氧、酸中毒。分娩过程中产妇高血糖可引起新生儿低血糖。

三、理想的分娩镇痛

1.对母婴影响小

2.镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个产程的需要

3.避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动

4.产妇清醒，可参与生产过程

5.必要时可满足手术的需要

四、硬膜外分娩镇痛优点

是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛方法，镇痛有效率达95%以上。

优点：1、镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇；

2、产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程；

3、无运动阻滞，可下地行走；

4、可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间；

5、随着新的给药方式---CSEA和PCEA技术的出现及新的药物—罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛效果，使硬膜外分娩镇痛对母婴和产程几乎无任何影响。

五．硬膜外分娩镇痛方法

1.推荐药物配方

选择药物原则：以低浓度的、有“感觉-运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药物为布比卡因和罗哌卡因。

配方一0.0625%-- 0.125%布比卡因+2μg /ml芬太尼

配方二0.1%--0.2%罗派卡因+2μg /ml芬太尼

（配制：10%罗哌卡因10～20ml+100ug/支芬太尼2支+生理盐水至100ml）

配方三0.1%罗哌卡因+0.25ug/ml舒芬太尼

（配制：10%罗哌卡因10～20ml+25ug舒芬太尼+生理盐水至100ml）

2.麻醉和给药方法

宫口开至2-3cm，可于L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入1%利多卡因3ml 的试验量，头向硬膜外置管3-4cm，给予上述药液10-15ml ,建立镇痛平面（T10以下）。随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，镇痛泵可为电子泵或持续弹力泵，持续输注量5～8ml/h，疼痛程度可减轻80～90%。宫口开至7～10cm之间疼痛最剧可加PCA量3～5ml/次，宫口开全后可暂时停药。侧切时可不使用局麻药。一般等待所配制药液全部用完后再拔出硬膜外导管。

六．硬膜外分娩镇痛流程：

1．由病人提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者通知麻醉科医师；

2．麻醉医师经复核无禁忌症后，与家属谈话签定麻醉同意书；

3．麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道；

4．宫口开大2-3厘米开始实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，与麻醉师一起核对镇痛药物并固定硬膜外导管；

5．麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，发现问题及时处理，置管完成后，麻醉医师观察30分钟再离开，以

后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中的一切情况全部记录于麻醉记录单中，并随病历入病室保存。

6．产科医师和助产士严密观察产程并详细记录，条件允许行CTG 监测；

7．麻醉镇痛持续到分娩后，如第一产程末产妇产力不足可暂停硬膜外镇痛。

8．术后24小时内麻醉医师对病人进行访视。

产房需配备的抢救用品及监护设备：

1．氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、心电监护仪（包括ECG，BP，SPO2）

2．麻醉急救药物及常用急救药物；

3．麻醉急救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等；

4．麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等）。

七．硬膜外分娩镇痛禁忌症：

1.麻醉方面：

1）中区神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；

2）全身化脓性或脓性感染以及在穿刺部位及其邻近组织有炎症者；

3）重症休克及未纠正的低血容量；

4）败血症、凝血机制障碍及全身肝素化者，血小板小于7万者；

5）脊柱外伤、畸形、过度肥胖、穿刺点标志不清者；

6）急性心力衰竭或冠心病发作者；

7）椎管内肿物和其它病变或经过多次重复穿刺注药者；

8）癔病、情绪特别紧张不合作者；

9）贫血、恶液质、衰弱者；

2.产科方面：

1）产道异常，头盆不称等选择性剖宫产者；

2）多胎妊娠；

3）潜伏期末，羊水二度以上污染者；

4）瘢痕子宫；

5）产前出血未查明原因者。

八．行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分娩方式行剖宫产时：

1.将产妇转运至手术室，开放足量静脉通路

2.经硬膜外导管注入1.5%利多卡因或0.75%罗哌卡因15ml。

3.术后硬膜外导管接镇痛泵（与分娩镇痛药液相同）

4.为避免术后产妇硬膜外导管脱落，术后也可使用静脉镇痛（曲

马多500mg/天）。