妇产科个性化护理记录单
产科护理记录单(1)
子宫底先露：□固定 □半定 □浮宫缩：□无□规律□不规律胎位胎膜：□破 □未破宫口： cm 胎心： 次/分羊水性质;□正常 □异常骨盆：□正常 □不正常分娩时间胎位不正：□有 □无婴儿性别：□男 □女分娩方式会阴侧切：□有 □无婴儿体重： 克产后出血会阴撕裂：□有 □无胎盘完整：□是 □否阿氏评分宫颈撕裂：□有 □无手取胎盘：□是 □否妊娠并发症胎儿窘迫：□有 □无产后刮宫：□是 □否日期 时间签名出院指导：第 页既往史：□无 □有 原因： 家族史：□无 □有住院史：□无 □有 原因：手术史：□无 □有 名称：产前检查住院原因： 责任护士：病情观察及记录排泄：小便：□正常 □尿频 □尿急 □尿储留 □尿失禁 □留置导尿管大便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁食欲：□正常 □减低 □增加过敏史：食物：□无 □有 药物：□无 □有自理能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖进食： 穿衣： 沐浴： 如厕： 床上活动：入院方式：□步行 □搀扶 □轮椅 □平车费用付出：□公费医疗 □自费 □医保 □保险预产期： 周/孕/产次：孕前体重： Kg 入院体重： Kg 身高： cm 分娩知识：□完全了解 □部分了解 □不了解睡眠情况：□正常 □小时/天 □入睡难 □失眠精神状态：□正常 □焦虑 □恐惧 □痛苦沟通能力：□正常 □言语含糊 □沟通障碍质量记录名称： 青海红十字医院产科护理记录单（一）质量记录编号：QHY/ZJ-YL- （第2版 第0次修改）入院日期： 年 月 日 时间：入院来自：□门诊 □急诊 □家属护送文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专以上联系人姓名： 电话：生命体征：体温 ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg。
妇产科护理记录
生、责任护士及医院环境、规章制度，交待住院期间不要擅自离院，做入院宣教， 其理解。指尖随机血糖 mmol/l。 （二）：于XX：XX在常规消毒铺巾下行利凡诺羊膜腔穿刺引产术，穿刺顺利，现回病房，未 诉特殊不适，嘱其卧床休息。 （三）：产程进展顺利，于X：X顺利娩出一死X婴，遵医嘱立即给予缩宫素20u肌肉注射， 5分钟后胎盘胎膜不全顺娩，产时出血约XXml。现子宫收缩好，质硬，阴道流血 少， 交待饮食、卫生、安全等注意事项，嘱其多休息，鼓励自解小便。 （四）：小便自解通畅，子宫收缩好，质硬，宫底脐下三横指，阴道流血少，色暗红。 （五）：于今日出院，交待出院注意事项，给予健康指导。
输血护理记录： 输血前：遵医嘱给予NS50ml静滴，给予地塞米松10mg静脉推注。 输血时：经XX、XX严格按照输血前三查八对逐项查对无误后输入“X”型悬浮红细胞，血
袋号XXXXXXX,RHXX(X),血液有效期至XXXXXXXX。限速为15滴/分，无不良反应。 一15分钟：输血通畅，无不良反应。调节滴速为40滴/分。 二15分钟：输血通畅，无不良反应。 每30分钟一次：输血通畅，无不良反应。 输血结束：输血顺利完毕，无不良反应。给予NS50ml静滴。 结束后1小时： 结束后2小时：
注：监测内容为病人一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。
备注：1.皮肤——完好，管路——通畅，小便——颜色淡黄，性状清亮 2.记出入量：19:00小结，次日7:00总结。交接班双签名。 3.病情变化随时记，给予护理措施要记录效果。 4.入量记录：如名称维生素C3.0g，实入量12ml。 5.术后24小时内每班观察切口有无渗血并记录。 6.术后每班均应记录意识及生命体征，二级护理每3天记录一次意识及生
产科患者护理记录单
姓名
病区
第
页
产科患者护理记录单(首页)
年龄
床号住院号
入院日期
诊断简要病情
神志：①清醒②意识模糊③嗜睡④浅昏迷⑤深昏迷 饮食：①普食②软食③半流质④全流质⑤禁食水⑥低盐高蛋白饮食⑦高蛋白饮食⑧糖尿病饮食 T:℃ P :次∕分
Bp :㎜Hg SpO 2：% 氧疗：(L／min) 方式：①鼻导管②面罩 胎心：(次∕分) 胎动：①次／小时②次／12小时 羊水性状：①清②Ⅰ度③Ⅱ度④Ⅲ度 宫缩(待产)：①无②兴奋③不规律④规律 宫缩（产后)：①良②不良 宫口：①未开②已开(cm) 阴道流血：(ml)①无②鲜红③暗红 导管：①尿管②胃管③引流管④留置针 通畅√拔管S（滑脱、堵塞等用文字描述） 卧位：①去枕平卧位②半坐卧位③平卧位④左侧卧位 皮肤护理：①翻身②按摩 切口敷料：①无渗出②渗血③渗液 肠功能：①腹软 ②腹胀③未排气④已排气 基础护理：①晨间护理②晚间护理③会阴护理④头发护理⑤口腔护理⑦床栏 健康宣教：①入院介绍②饮食指导③药物指导④检查指导⑤术前指导⑥术后指导⑦安全指导⑧各项护理操作告知⑨母乳喂养指导⑩出院指导
姓名
病区
产科患者护理记录单(续页)
年龄
床号住院号
入院日期
诊断。
产后护理记录单2
产后护理记录单
姓名病室床号职业文化程度
入室日期诊断分娩日期婴儿性别
婴儿入室日期出生体重评分有无抢救
入室介绍：病室制度：口饮食、口休息
对症宣传
产妇情况：营养状况：口好、口良好、口一般乳头：口凹、口凸过敏史过去史：
分娩方式：口顺、口钳、口胎吸、口剖腹产产时出血：
排尿：口已、口未、口导管、口稽留，产后BP 、其他
心理状态：对母乳喂养态度：口有信心、口无信心焦虑：口有、口无对婴儿性别态度：本人态度丈夫态度公婆态度护理要点：开奶时间
吸吮时间
特殊情况记录
护理观察
出院日期出院诊断
婴儿出院体重
出院指导：口乳房护理、口产后体操、口婴儿喂养、口婴儿沐浴
口产妇营养、口产褥期卫生、口计划生育、口产后随访、口出院手续出院小结：
出院评估：口全部母乳喂养、口几乎母乳喂养、口部分母乳喂养、口人工喂养对母婴同室的看法和建议
责任护士护士长。
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
医院产科护理记录单模板
g
产妇精神状态可，未诉伤口疼痛，伤口敷料干燥固定好，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管通畅，引出淡黄色尿液。
黄光琼
5-7
08:30
III级
产妇一般情况好，遵医嘱停II级护理，禁饮食改为III级护理，全流质饮食，嘱输完液拔出尿管。
王邦静
5-10
09:00
产妇一般情况好，遵医嘱于09:00给予办理出院手续，嘱其禁盆浴，性生活1月，产后42天妇科门诊复查，已作出院宣教。
诊断：年月日
日期
时间
护理级别
生命体征
意
识
胎
动
次/分
胎心音
次/分
宫缩
饮食
产后宫底
阴道流血
入量
出量
疾病观察护理措施
签名
体温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
次/分
血
压
mmhg
SPO2
%
1.无
2.不规则
3.规则
1.禁食
2.流食
3.半流食
4.高蛋白
宫底脐下（）指
质：
1.软
2.硬
量
ml
色：
1.鲜红
2.暗红
实
入
ml
途径
尿
量
ml
大便
付万芳
III级
患者未在病房，未测到胎心。
黄光琼
III级
孕妇未在病房，未测得胎心音。王邦静来自5-5III级
孕妇夜间未在病房，晨时未返回，未测得胎心。
王邦静
III级
孕妇未在病房，未测得胎心音。
花顺菊
III级
遵医嘱拟于明日上午在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前禁饮食、术区清洁备皮、术前留置导尿、术前给予生理盐水250ml+头孢曲松2g静滴，已作术前宣教。
产科护理记录单
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
羊水量：（ml）
羊水性状：①清②浑
产后
子宫情况
宫底高度：脐下（）指
质：①软②硬
阴道流血
量：（ml）
色：①鲜红、②暗红
24小时出血量：（ml）
排尿情况
①已解②未解③不畅
母乳喂养
①知识指导②含接指导
①挤奶手法
乳房情况
乳汁量：①少②中③多
质：①软②硬块③肿胀
剖宫产术后
病情
观察
及
护理
措施
导尿管
①通畅②扭曲③滑脱
拔管后排尿情况：①已解②未解③不畅
措施
①及时解决、②报告医生
阴道流血
量（ml）
色：①鲜红②暗红
24小时出血量（ml）
措施
①开放静脉②按摩子宫
①报告医生②使用宫缩剂
切口敷料
①干燥、②渗液、③渗血
汇报医生
疼痛பைடு நூலகம்
①轻微②剧烈
措施
①心理疏导②舒适体位
①点击麻醉泵②使用止痛药
肠功能情况
①腹软②腹胀③排气
措施
①下床活动②肛管排气
附件3
医 院护 理 记 录 单
产 科 一 般 护 理 记 录 单
姓名年龄 床号住院号诊断
日期时间
项目
健康
教育
①入院介绍②饮食指导③用药指导
①安全指导②心理指导③检查指导
①术前指导②术后指导③出院指导
产前
胎心
次/分
胎动
次/时
宫缩
①无②不规则③规则
阴道流血
量：（ml）
妇产科护理记录
于21:30按医嘱予5%GS 100ml+硫酸镁4g静脉滴注30分钟滴完，已告知孕妇及家属药物作用及相关注意事项，均表示知情同意。
输液前测生命体征正常，膝反射存在。
硫酸镁静滴完毕，测膝反射存在。
予低流量吸氧2小时，已向孕妇及家属作相关知识宣教及相关注意事项，均表示知情同意。
于10:00分送入手术室，在静脉全麻下行刮宫术，术毕回房，遵医嘱予缩宫、抗炎等对症治疗。
患者已办好出院手续，已作出指导。
遵医嘱予清洁灌肠一次，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
顺产护理记录送入产房。
01;05 于01:00分经阴道顺娩出一活男婴，断脐后即予母婴皮肤裸体接触30分钟。
01:35 母婴皮肤接触结束。
02:05协助早吸吮。
02:35 写一班03:05 产妇顺产安返爱婴区，母婴同室，按需哺乳及纯母乳喂养，已向产妇行母乳喂养知识、技巧指导，产后未解小便，已向产妇及家属行防跌倒、饮食、活动等宣教并观察产后出血量。
03:20 产妇已掌握母乳喂养知识技巧。
时间已解小便，量多，顺畅。
顺产护理记录按医嘱予米非司酮片25mg口服，已作药物作用相关知识宣教，患者及家属已知晓并表示理解。
按医嘱予米索前列醇0.6mg口服，注意腹痛及阴道流血情况。
于13：20分经阴道排出一完整孕囊，遵医嘱给予收缩子宫、抗炎等对症治疗，注意子宫收缩及阴道流血情况。
遵医嘱予0.9% NS 500ml +庆大 16万单位膀胱冲洗，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
剖宫产护理记录因“疤痕子宫”手术指征需行剖宫产术，作术前健康教育，表示理解。
予备皮、更衣；留置尿管接床边尿袋，作防脱管宣教，孕妇及家属表示理解；肌注安定10mg,阿托品0.5mg皮下注射；核对手术资料，即送手术室行剖宫产术。
于08:47分在腰硬联合麻下取出一活女婴，断脐即予母婴亲亲脸，拉拉手。
术毕转入爱婴区母婴同室，行术后健康宣教，一级护理，暂禁食。
予心电监护3小时，续补液。
行母婴半裸皮肤接触30分钟并助早吸吮。
妇产科个性化护理_的记录单
妇产科个性化护理_的记录单
姓名：年龄：性别：就诊号：
主诉：
护理计划目标：
1.促进妇女的身体康复和健康。
2.提供安全和舒适的护理环境。
3.满足妇女的身心需求。
4.提供关爱和支持。
护理措施和效果：
1.个人护理
a.协助妇女进行个人卫生护理，如洗澡、更换内衣等。
效果：妇女感到清爽舒适，减少感染风险。
b.帮助妇女进行个人护理，如刷牙、洗脸等。
效果：妇女有良好的口腔卫生，呼吸道敏感度降低，减少感染风险。
c.对需要的妇女进行褥疮预防护理。
效果：妇女的皮肤完整，减少褥疮发生率。
2.营养护理
a.根据妇女的饮食习惯和特殊需求，提供合理的营养指导。
效果：妇女的饮食均衡，身体恢复快速。
b.监测妇女的体重和营养状态。
效果：妇女的体重和营养状态正常，无不良反应出现。
3.心理护理
a.提供情绪支持，关注妇女的情绪变化。
效果：妇女的情绪稳定，心理状态良好，有良好的护理体验。
效果：妇女能够有效地应对和解决心理问题，情绪得到缓解。
4.社会支持
a.提供合适的交流环境，让妇女能够与他人分享感受。
效果：妇女感到被理解和支持，减轻孤独感。
b.提供社会资源的信息和指导，帮助妇女解决社会问题。
效果：妇女能够获取所需的社会支持和资源。
评估和总结：
根据对妇女的护理措施和效果进行评估，总结护理过程中的关键问题和改进措施。
记录妇女的反馈和满意度。
妇产科个性化护理记录单
妇产科个性化护理记录单
一、患者基本信息
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日诊断：XXXXX
二、主要护理内容
1. 特殊饮食
特殊饮食：无糖饮食，控制糖分；低盐饮食，注意饮食清淡；多喝水，保持水分平衡。
进食情况：无异常，进食量正常，无呕吐反应。
2. 活动与体位
监测血糖：每6小时测一次血糖，记录血糖值，并及时调整饮食。
活动与体位：卧床休息，每2小时帮患者翻身，帮助肢体活动，促进血液循环。
3. 个人卫生
产妇私处护理：每次排尿后更换卫生巾，保持尿道和外阴清洁卫生，避免感染。
定时
更换产妇的内衣和卫生巾。
产妇乳房护理：每次哺乳后用温水清洗乳头，以避免乳头出现龟头炎和乳腺炎。
4. 皮肤护理
产瘤护理：每天进行产瘤清洁和更换，保持产瘤周围的皮肤干燥卫生。
跟腱护理：每天进行跟腱护理，预防深静脉血栓形成，防止日后肢体导致浮肿和着凉。
5. 特殊需要
情绪疏导：与产妇心理交流，关切她的心理需求，调节她的情绪，放松他的心理压力。
产后康复：查询产妇病史，制订个性化康复计划，帮助产妇尽快恢复，提高产妇生活自理、育儿水平的能力。
三、护理效果分析
患者遵循了医生的建议，按照医嘱做好了自己的身体护理。
护理人员每天都按
照要求进行护理，使患者的身体状况得到了有效的改善和恢复。
四、备注
此护理记录单仅供参考，医护人员需结合患者个体特征和护理需求设计护理方案。
对患者的健康负责，认真做好护理工作，努力提高护理质量，保障患者的身体健康。
妇科患者护理记录单
年
龄病区床号住
院
入
院
诊
断
姓名
神志：①清醒②意识模糊③嗜睡④浅昏迷⑤深昏迷 饮食：①普食②软食③半流质④全流质⑤禁食水⑥低盐高蛋白饮食⑦高蛋白饮食⑧糖尿病饮食 T:°C P:次∕分 Bp:㎜Hg SpO2：% 氧疗：(L／min) 方式：①鼻导管②面罩 腹痛：①无②轻微③剧烈 阴道流血：(ml)①无②有 灌肠：①药物②肥皂液③温盐水 导管：①尿管②胃管③盆腔引流管④宫腔引流管⑤留置针 通畅∨拔管S(滑脱、堵塞等用文字描述) 卧位：①去枕平卧位②半坐卧位③主动卧位
皮肤护理：①翻身②按摩 切口敷料：①无渗出②渗血③渗液 肠功能：①腹软②腹胀③未排气④已排气 基础护理： ①晨间护理②晚间护理 ③会阴护理④ 头发护理 ⑤口腔护理 ⑥ 床栏 健康宣教：①入院介绍②饮食指导③药物指导④检查指导⑤术前指导⑥术后指导⑦安全指导⑧各项护理操作告知 ⑨ 母乳喂养指导⑩出院指导
妇科患者护理记录单(首页)
姓
年床住入妇科患者护理记录单(续页)。
医院护理记录单产科一般护理记录单
附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施：⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素：
产前观察：⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、
术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施：⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠
道功能恢复情况
特殊要素：
病情观察：⑴腹痛⑵阴道流血
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件5
医院护理记录单
新生儿护理记录单
母亲姓名床号出生日期住院号。
妇产科个性化护理记录单知识分享
科室：床号：姓名：诊断：胎盘早剥住院号：开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名组织灌注量改变□密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。
□迅速建立静脉通路，补充血容量。
□做好输血的准备。
□准确记录24出入水量和尿量，防止循环衰竭。
有胎儿受伤的危险□嘱左侧卧位，床边氧气3L/min吸入。
□监测胎心变化，急诊床边B超，了解胎儿宫内情况□向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。
焦虑/恐惧□医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。
□亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。
□向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。
□巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。
舒适的改变□保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。
□向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。
□做好基础护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症产后出血□迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。
□密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测BP、P、R。
□积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1科室：床号：姓名：诊断：胎盘早剥住院号：开始时间签名护理问题护理措施停止时间签名潜在并发症羊水栓塞、凝血功能障碍□严密观察病情。
监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。
及时通知医生，尽早识别并采取措施，争取抢救时间□备好抢救药物及器械，以便做到争分夺秒。
□开通两条静脉通路，至少有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。
同时记录好病情和用药。
有感染的危险□保持环境清洁，床单位的清洁，空气流通,每天开窗通风2次，每次30min。
妇科护理记录单
＊腹痛： 程度：①轻微 ②剧烈
护理措施：①卧床休息态
＊阴道流血措施：①卧床休息 ②汇报医生
②指导放松技巧
③汇报医生
＊ 切口敷料：①干燥 ②渗液 ③渗血 ④ ＊导管护理：1胃管 2导尿管 3静脉置管 4“T”管 5腹腔引流管 6伤口引流管 7
a.更换 b.夹管 d.拔管 e.封管 f.更换引流器（袋） g.更换敷贴 ＊T护理措施：①嘱多饮水 ②卧床休息 ③物理降温 ④遵医嘱用药
⑨头高足低位
⑩膝胸位
⑾截石位
无锡市惠山区堰桥医院
妇科护理记录单病区ຫໍສະໝຸດ 床号姓名性别
年龄
住院号
入院日期
日期 时间
体 位
体温 血压
℃
护理 措施
mmHg
脉博 次/分
呼吸 次/分
SPO2 阴道流血
%
ml/色
护理 措施
切口 敷料
氧疗 L/min
管路
出量
入量
护理
名称
ml
颜色 性状
名称
量 ml
皮肤 情况
诊断 病情观察及护理措施
护士 签名
说明：＊体位：①平卧位 ②去枕平卧位 ③中凹卧位 ④侧卧位 ⑤半坐卧位 ⑥端坐位 ⑦俯卧位 ⑧头低足高位
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床号：姓名：科室：诊断：子痫住院号：停止时间开始时间签名护理问题护理措施签名
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