建设工程安全监督备案申请及表格

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安全技术措施备案应提交以下资料：（1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施；（2）施工现场临时用电施工组织设计；（3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。

4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号申报资料证书（合同）号1 建设工程开工安全生产条件审查表2 施工中标通知书、施工合同、施工企业资质及安全生产许可证（需提供副本原件核查）3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（需提供原件）4 施工现场安全管理网络及安全技术措施5 施工现场平面布置图6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8 工程项目安全生产事故应急救援预案9 保险缴纳凭证（工伤登记原件）10 安全文明施工措施费支付计划或凭证11 其它规定需要的文件（渣土处置核准的《徐州市城市管理局准予行政许可决定书》原件、安全监督费缴费证明）联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价万元建设单位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况： 序号 设备名称规格型号数量 1 2 3我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

建设单位（公章）年 月 日意 见 施工单位（盖章）年 月 日意见 监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：序号审查内容审查意见1 施工单位是否持有安全生产许可证2 项目安全生产责任体系建立情况。

是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。

3 施工现场安全生产管理制度建立情况4 是否已按规定签订安全生产协议书5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11 其它事项审查结论：总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3 深基坑施工对周边环境的影响4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日说明：图纸及其他说明资料等可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程。

□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程。

二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。

三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程。

□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。

□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。

四、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。

□采用起重机械进行安装的工程。

□起重机械设备自身安装、拆卸。

五、脚手架工程□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程。

□附着式整体和分片提升脚手架工程。

□悬挑式脚手架工程。

□吊篮脚手架工程。

□自制卸料平台、移动操作平台工程。

□新型及异型脚手架工程。

六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程。

□采用爆破拆除工程。

七、其他□建筑幕墙安装工程。

□钢结构、网架、索模结构安装工程。

□人工挖扩孔桩工程。

□地下暗挖、顶管及水下作业工程。

□预应力工程。

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。

□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。

二、模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。

□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上。

□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。

三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN 以上的起重吊装工程。

□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。

□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

□架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程。

□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。

□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

六、其他□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m 及以上的网架和索模结构安装工程。

□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

□地下暗挖、顶管及水下作业工程。

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”。