陈力勇--腹腔间隙综合征与麻醉

图5. ACS的病理生理学
四、2013年世界ACS协会的共识



推荐
存在IAH/ACS危险因素的重症或创伤患者应监测IAP。[1C] 经膀胱测定IAP是标准的IAP监测技术。 按草案要求监测和管理IAP 。 [1C] 对于重症或创伤患者应采取各种措施和/或草案方法避免持续 的 IAH 。 [1C] ACS的重症患者，应行开腹减压手术。 [1D] 对于ICU的开放性腹部外伤患者，应早期采取各种措施防止 IAH/ACS。[1D] 开放性腹部外伤重症患者应采用负压治疗方法。[1C]
超急性：数分或秒钟内发生，如咳嗽、运动、腹腔镜手术 急性：数小时内发生，如创伤或腹腔内出血 亚急性：数天内发生，如胰腺炎，内脏水肿 慢性：数月或年内发生，如病理性肥胖，妊娠


IAH分级:Ⅰ级12 - 15； Ⅱ级16 - 20； Ⅲ级21 - 25 ；Ⅳ级＞ 25mmHg。
一、ACS的概述—基本定义
肾脏 CO ↓﹢ IAP↑ →肾血流↓
肾素血管紧张素/抗利尿激素↑→肾血流↓ FG = ( MAP – IAP ) – PTP 近端肾小管压 (PTP)正常值15-18mmHg
图4. 腹内压对肾功能的影响
三、ACS的病理生理学


中枢神经系统
IAP ↑→ICP↑；胸内压↑→静脉回流↓→ICP↑ 伴高碳酸血症，脑血管扩张产生叠加效应。 对于颅脑损伤伤员腹内压增高是一个独立的危险因素。
2013:Publication WSACS Updated Consensus
图3.IAH/ACS发展简史
二、ACS的危险因素


腹壁顺应性减少
腹部外科 严重创伤 严重烧伤 俯卧位


胃肠道内容物增加
胃肌瘫痪/胃胀/梗阻 肠梗阻 结肠假性梗阻 肠扭转
二、ACS的危险因素

图2. 经膀胱途径间接连续测定IAP
一、ACS的概述—简史



1863年，Marry观察到IAH对呼吸功能有影响 1890年，Heinricius在动物实验中证实IAH引发呼衰 1911年，Emerson在动物实验中证实IAH引发心衰 1913年，Wendt提出IAH对肾功能的影响; Baggot发 现肠胀气强行关腹伴很高病死率 1984年，Kron提出ACS概念，描述了IAH对全身的 影响 1998年，Burrows报道了创伤相关ACS 1999年，Maxwell提出继发性ACS概念 2004年，WSACS成立
术前血气
抢救中血气
病历

患者术前诊断？ 死亡原因？ 教训？
敬畏生命，专业精神
一、ACS的概述

腹腔间隙综合征（ACS）是由各种原因引起腹内压 增高到一定程度时, 导致多个器官系统功能障碍。 在重症患者中，其发生率和死亡率均高，使之成 为近年来的研究热点。
2004年成立了世界ACS协会(WSACS)发布指南，2006年修 订，2013年7月发布最新指南。 ACS患者经常面临外科腹腔减压手术，麻醉医生应掌握其 病理生理特点，才能妥善处理麻醉手术期的风险，保障患 者安全。

四、2013年世界ACS协会的共识


建议
大出血创伤患者，应增加输注血浆：RBC的比例。[2D] 伴有IAH/ACS患者，若存在明显腹膜内积液，当经皮导 管引流术（PCD）可行时，应采用PCD排除液体[2C]。可 减少开腹减压术[2D]。 对于生理功能耗竭行剖腹手术的创伤患者应采取预防性开 腹策略而不是术中关腹，并进行IAP管理。[2D] 伴严重腹腔污染的腹内脓毒症患者，急诊剖腹手术时不建 议采用预防性开腹策略。除非对IAH有特别的担心 。[2B] 与其他方法比较，生物网片建议不作为常规的早期关腹措 施。[2D]
病历



入室BP110/78mmHg，HR 125次/分，SPaO2 94% 麻醉诱导（5-9 3:10）：咪达唑仑1mg，舒芬太尼 15μg，异丙酚60mg，罗库溴铵50mg。 诱导后血压、心率迅速下降至30mmHg，HR32次/ 分，立即气管插管，启动心肺复苏抢救。 气管插管后心跳骤停，持续心外按压，肾上腺素 1mg, 5mg, 5mg, 5mg，5%碳酸氢钠250ml，胺碘酮 150mg，除颤3次等处理无任何反应，2h后停止抢 救，患者死亡。
IAP↑静脉回流障碍/动脉受压→前负荷↓后负荷↑→CO↓ 膈肌受压升高→胸压内↑→CO↓ 心脏大血管受压扭曲→顺应性和收缩性↓→CO↓



呼吸系统Baidu Nhomakorabea
肺泡受压塌陷/肺不张→V/Q失调↑ 胸压内↑→肺和胸壁顺应性↓ 这样吸入压和PEEP↑进一步导致静脉回流受阻和CO↓
三、ACS的病理生理学


七、ACS的麻醉管理——麻醉诱导




由于多器官功能障碍，血液再分配，低血容量等 因素的影响，麻醉诱导剂对心血管抑制更甚。 麻醉诱导前完善监测：必要时有创血压和血流动 力学监测。 麻醉诱导剂应选择对心血管无抑制或抑制最小的 药物，缓慢谨慎的诱导。 评估是否存在困难气道，防误吸。遵循无创→微 创→有创建立气道原则。
二、ACS的危险因素


其他多方面的因素
年龄 菌血症/脓毒血症 凝血病 体位 巨大切口疝修补 机械通气，PEEP>10cmH2O 肥胖或身体质量指数增加 腹膜炎/肺炎 休克或低血压
三、ACS的病理生理学


解剖基础在于腹腔的压力-容量曲线关系 心血管系统


Intensive Care Med. 2013, 39 (7):1190-1206.
四、2013年世界ACS协会的共识


建议
重症或创伤患者应进行最佳的镇痛镇静治疗 。[2D] 在ACS治疗中，肌松剂仅作为临时性的治疗措施。[2D] 伴ACS患者，应注意体位对IAP的作用。[2D] 胃或结肠膨胀的ACS，采用鼻胃管或直肠插管减压。[1D] 结肠梗阻伴ACS ，对其他普通的措施无反应时，可用新 斯的明。[2D] 重症或创伤患者急救复苏后，若存在或伴有IAH/ACS危 险因素，应采取措施避免液体正平衡。 [2C]
Intensive Care Med. 2013. 39(7):1190–1206
七、ACS的麻醉管理——麻醉前





ACS是一种威胁生命的综合征，伴ACS的患者常处 于病危状态，对于需机械通气和其他生命器官支持 患者，任何院内转运都可能加重病情，甚至危及患 者生命。 麻醉前应仔细评估患者状态，若无其他的腹腔手术 操作，仅行腹腔减压术，宜在ICU进行。 手术室前，医护人员应加强途中对生命器官的支持。 针对具体患者制定最佳的麻醉预案。 麻醉准备充分：监测设备、急救物品和药品。



腹腔间隙综合征(ACS)
指IAP 持续＞20mmHg ；（儿童＞10mmHg ） 伴有或不伴腹腔灌注压(APP) APP<60 mmHg ；
注： APP= AMP - IAP

新发器官功能障碍/衰竭； 腹腔减压后可不同程度的改善器官功能障碍。


IAP或ACS分为3种类型
原发型:指源于腹盆区的疾病和损伤相关的ACS，其常需外 科和放射介入的干预。 继发型:指不源于腹盆区的ACS。 再发型:指的是经过外科或药物治疗后再发的原发或继发 ACS。


图1.伴有腹腔间隙综合征（ACS）的患者
一、ACS的概述—基本定义



腹内压（IAP）指稳定状态的腹腔内压力。 IAP 的监测（图1）。正常为0-5mmHg,重危病人的 IAP约为5–7 mmHg。 腹内高压(IAH)指IAP 持续或反复的病理性升高 >12 mmHg 。按发生速度可分为



六、 ACS的外科处理
图9. Barker’s 真空包用于暂时性腹腔关闭术（TAC）
Roberts et al. Trials 2013, 14:141
六、 ACS的外科处理
图10. ABThera™负压治疗（NPT）系统
Roberts et al. Trials 2013, 14:141
开放腹腔
腹腔扩容术
腹腔减压术
损害控制性剖腹术
腹腔暂时性关闭术
图8. ACS的外科技术
Am Surg,2011,77 (S1):S42-45
六、 ACS的外科处理



暂时性腹腔关闭技术(TAC)方式
单纯皮肤缝合术 腹直肌前鞘翻转瓣缝合术 可吸收网片技术 不可吸收材料腹壁成形技术 真空辅助关闭（VAC）：Barker’s 真空包，其负压为 20mmHg。（图6） 负压治疗技术（NPT）： ABThera™负压治疗（NPT） 技术，其负压为125mmHg （图7） ；国内常用改良负压 封闭引流技术（VSD），其负压为60-80mmHg。
六、 ACS的外科处理
1 无粘连固定 1A: 1B: 1C:
2 发展中的粘连固定 2A: 2B: 2C: 3 腹腔粘连固定 3A: 3B: 4 确定性肠瘘 ，腹腔粘连固定
表1.开腹复杂性的分层
清洁, 无粘连固定 污染，无粘连固定 肠渗漏，无粘连固定 清洁，发展中的粘连固定 污染，发展中的粘连固定 肠渗漏，发展中的粘连固定 清洁，腹腔粘连固定 污染，腹腔粘连固定


腹腔内容物增加
急性胰腺炎 腹部膨胀 腹腔积血/气腹或腹腔内腹膜液积集 腹腔内感染/脓肿 腹腔内或腹膜后肿瘤 过高注气的腹腔镜检查/手术 肝功能障碍/肝硬化伴腹水 腹膜透析
二、ACS的危险因素


毛细血管渗漏/液体复苏
酸中毒 损害控制剖腹手术 低体温 APACHE-II 或 SOFA 评分高 过度的液体复苏或液体正平衡 大量的液体交换 APACHE-II：急性生理和慢性健康评估。 SOFA：序贯器官衰竭评估。



五、ACS的管理策略
图6.最新的IAH/ACS 管理策略（后续）
Intensive Care Med. 2013, 39(7):1190–1206
图6.最新的IAH/ACS 管理策略（续上）
五、ACS的管理策略
图7.最新的IAH/ACS 医学管理策略（后续）
图7.最新的IAH/ACS 医学管理策略（续上）
六、 ACS的外科处理



非手术治疗无效者，只要病情允许，原则 上应尽早手术治疗。 基本原理是剖腹敞开原本封闭的腹腔，用 各种腹腔扩容的暂时性腹腔关闭技术(TAC) 关腹，可迅速减压，IAH 产生的病理生理 表现在短时间内得到改善。 手术时机和方式仍存在争议。
六、 ACS的外科处理
1997年Mayberry 和Ivatury首先提出不关闭筋膜层的腹腔开放



四、2013年世界ACS协会的共识


不推荐
在重症或创伤患者的复苏和管理中，不推荐常规进行腹腔 灌注压(APP) 监测。 在急救复苏后，血流动力学稳定伴IAH患者，不推荐用利 尿药或白蛋白排除液体；也不推荐肾代替治疗。 生理功能耗竭的非创伤性急诊手术病人，术后需行IAP管 理，但术中能关闭腹膜，不推荐采用预防性开腹术。 对不便于早期关闭腹膜的患者，不推荐采用急性腹部成分 分离技术来更早关闭腹腔。



胃肠系统


危重病人特别易感，混合机制的叠加效应。 IAP ↑→肠灌注↓静脉回流障碍→肠水肿 危重病人血流再分配→肠缺血/氧供↓→肠道细菌易位 IAP↑→肝血流量↓ →肝功能障碍 注：正常门静脉压：9.6 —17.7mmHg，平均13.2mmHg。

免疫系统
降低免疫功能，增加感染易感性/肿瘤转移等。
厚德 至善 敬业 创新
腹腔间隙综合征与麻醉
(Abdominal Compartment Syndrome and Anesthesia)
第三军医大学大坪医院麻醉科 陈力勇
病历



患者男，75岁，因反复腹痛2天，加重10h入院。 呈阵发性胀痛，院外CT示：隔下游离性气体。既 往：3年前胃出血，1月前消化道出血治疗好转； 高血压病史多年未正规治疗；无输血和过敏史。 查体：T 37.6℃，HR134次/分，BP128/74mmHg， R20次/分，神志清楚；腹部较膨隆，叩诊呈鼓音 ，移动性浊音（-），全腹压痛、反跳痛；肠鸣音 减弱，0-1次/分。血气：pH 7.22, Lac 11.9mmol/L, PaCO2 20mmHg, Hb 63g/L。 消化道穿孔伴出血，弥漫性腹膜炎，休克代偿期 ，中度贫血。 急诊手术治疗：拟行剖腹探查术