入院记录书写制度

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病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属

病历书写规范与管理制度(三篇)

病历书写规范与管理制度

病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。

一、病历书写规范

病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。

1. 病历书写内容的规范

(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。

(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。

(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。

2. 病历书写格式的规范

(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。标签应清晰可见，避免混淆和误读。

(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。

(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。

(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。

3. 病历书写要求

(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。

入院记录书写相关制度

一、目的依据

为了规范入院记录书写，依据《病历书写基本规范》的具体要求，制定本制度。

二、适用范围

适用于全部临床住院科室

三、具体内容

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式为（首次）入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。（一）首次入院记录

入院记录由一般项目、病史（主诉、现病史、既往史、个人史）、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。

1.一般项目

（1）书写内容及格式：

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（2）书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以内者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10

岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到时、分。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和患者关系。

2.病史

（1）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

①书写内容：未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要症状和时间（如发热、咳嗽、咯血一周）。无症状的患者应记录其住院的原因（如体检胸透发现肺部阴影3天）。已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者，应记录确诊疾病和时间及治疗的次数（如确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗）。

②书写注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。（2）现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。

住院运行病历书写规定

潍坊市人民医院

住院运行病历书写规定

医疗部通过对科室住院归档病历的检查，发现了很多存在的共性问题，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，结合我院的实际情况，针对这些问题，我们对病历作如下统一要求：

1. 入院记录：要填写第几次入院记录。

主诉：不超过20字。主要症状、持续时间。

现病史：从主诉时间开始写。

辅助检查：要写明时间、医院、检查项目、结果。外院结果要求标明医院和检查编号。本院不需标明。

入院记录必须有家属确认，签字。

2. 入院记录、首次病程记录由接诊医师书写，一人签字即可。但必须是在本院注册的有资质的医师书写。出院记录由在本院注册的有资质的医师书写，并由上级医师审核签字。病人入院前三天每天要有病程记录，是指首次病程后连续两天记病程记录。

3. 病程记录要体现三级查房，上级医师48小时内要有查房。上级医师是指主治、副高、正高职称，但病人入院后在48小时内要有主管医生以外的上级医师看病人，不允许一位医生查房到底的情况出现。我院有的科室没有三级医师，至少要达到两级医师查房，至少要有副高职称以上查房。病程记录要有打印的医师签名，并有查房医师的亲笔签名。病程记录中至少有一次家属签字。

4. 阶段小结：超过30天，写阶段小结。包括转科病人，病人在院累计超过30天由所在科室上报。超过30天病人科内要做大查房：病程记录中要记录主任查房，分析长期住院原因及后期治疗方案。与超过30天住院病人上报一致。

5. 转科：题头要写“转出记录”和“转入记录”，转出记录要记录“上级医

师同意转科”，转入记录后要求48小时内有上级医师查房。在检查病历中发现手术科室转入ICU的病人不写转科记录，这样给科室管理带来混乱，为明确责任，医疗部规定：凡转入ICU的病人，一律按转科手续办理，医生书写转出转入记录，原科室不办转出者，ICU不接受该病人。包括下手术直接进ICU的病人。

病历书写基本规范及管理制度

一、引言

病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估、医学研

究以及法律纠纷的解决都起到至关重要的作用。为了确保病历的准确性、完整性和规范性，本文将介绍病历书写的基本规范及管理制度。

二、病历书写的基本规范

1. 病历封面

病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、主治医师等基

本信息。同时，还应标明病历的密级和保密措施。

2. 病历首页

病历首页应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。主诉应简明

扼要地描述患者的主要症状和就诊目的。现病史应详细记录患者当前的病情变化及相关检查结果。既往史、个人史和家族史应包括患者的过往病史、手术史、过敏史、吸烟饮酒史等。

3. 病程记录

病程记录应包括入院记录、日常病程记录和出院记录。入院记录应详细描述患

者入院的原因、体征、检查结果和初步诊断。日常病程记录应记录患者的病情变化、治疗措施、用药情况和医嘱等。出院记录应总结患者的病情变化、治疗效果和建议。

4. 检查结果和医嘱

病历中应详细记录患者的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理

检查等。医嘱应包括用药、剂量、频次、疗程等详细信息，并应及时更新和执行。

5. 病历签名和盖章

病历中的记录应由医生亲笔签名，并加盖医疗机构的印章。签名和盖章应清晰可辨，以确保病历的真实性和合法性。

三、病历管理制度

1. 病历质控

医疗机构应建立病历质控制度，定期进行病历质量评估和审查。对于存在问题的病历，应及时进行整改，并追究相关责任人的责任。

2. 病历保密

医疗机构应建立病历保密制度，确保患者的隐私和个人信息安全。只有经过授权的医务人员才能查阅和使用患者的病历，并严禁将病历外借或泄露给未经授权的人员。

入院病历书写格式及要求

12．神经系统两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
13．专科情况详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以划图说明。
（四）辅助检查记录与诊断有关的辅助检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查时间、地点。
（3）耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。
举例

起病情况：比如胃癌患者，最早出现是上腹痛，腹痛可急可缓，上腹饱胀不适，餐后更甚，可呈节律性疼痛（溃疡改变），也可持续性疼痛，用抑酸药不能缓解，患者有早饱感及软弱无力。
并发症转移

贲门癌、食管下段癌：有吞咽困难并发幽门梗阻时：有恶心、呕吐溃疡型胃癌出血时：呕血、黑便、贫血转移到肝：右上腹痛、黄疸、发热转移到肺：咳嗽、呃逆、咯血累及胸膜：胸腔积液、呼吸困难侵及胰腺：背部放射性疼痛

病历书写规范

一、必须严格执行《福建省病历书写规范》2003年修订版规定的三个时限即8小时、24小时和48小时。

(一)首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。

(二)入院记录(住院病历)应当于患者入院后24小时内完成。

(三)24小时入出院记录，应于患者出院后24小时内完成。

(四)24小时入院死亡记录，应于患者死亡后24小时内完成。

(五)手术记录应当于术后24小时内完成。

(六)(六)接班记录应当于接班后24小时内完成。

(七)实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应于24小时内进行审查、修改并签名。

(八)上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作出必要的修改和补充，并签名。

(九)主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。

二、三级查房制度和会诊制度的落实情况。

(一)上级医师查房记录应详细记载上级医师对病人病情的分析和治疗意见，上级医师应在记录上签名确认。

(二)会诊单应规范书写，急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在48小时内到位，申请会诊的医师应在会诊完成后及时记录会诊内容等。

三、病程记录的基本要求:

(一)每次记录均应注明日期和时间(按24小时制书写，如09:00)具

体内容则另起一行书写二)首次病程记录记录应详细记录患者病例特点、诊断依据、鉴别诊断(不能使用诊断明确无需鉴别字样)、诊疗计划等。上级医师有诊疗意见时应详细记录并经确认后签名。危重病例应该细记载病情告知情况(患者本人或患者近家属或单位领导)并请被告知者签字确认。

(三)日常记录应遵循1、2、3、5天时间限制。

1、病危患者应据病情变化随时记录，每天至少1次，时间应具体到分钟。

病历书写管理制度

1、基本要求

(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(2)实习医务人员、试用期医务人员书写病历应当经本专科合法执业的医务人员审核、修改和签名。

(3)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；上级医师修改及签名、手术后记录字样使用红色墨水；门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔书写。

(4)书写病历要求字迹工整、语句通顺、标点正确，医疗术语使用规范。

(5)抢救急、危、重病人未能及时书写病历者，应在抢救结束后6小时内据实补记并附注明。

(6)转科病历书写转科录，病历带入转入科室。

2、门诊病历书写要求

(1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

(2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、药物过敏史等项目。要求如实完整填写，特别注意有无药物过敏史。

(3)病历记录应当由接诊医师在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期，科别。

(4)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现

病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

(5)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。

(6)开具病假及诊断书应在病历上记录。诊断书存根应粘贴在病历中。

(7)曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。

(8)各种报告单、诊断书存根，病历续页及时装订粘贴。

3、急诊病历书写要求

住院病历书写制度

篇一：病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度

一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求：

1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。

3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、住院病历的书写要求：

1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记

录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。

2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。

病历书写基本规范与管理制度

为了规范医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，保障医患双方的合法权益和医疗安全，本制度依据我国有关法律法规制定。

病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。

根据病情不同，病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。

病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。

病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。

因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。

病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。

简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。

记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。

诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。

(完整版)首次病程记录的书写要求及格式

首次病程记录的书写要求及格式

一、首次病程记录的书写要求

（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。

（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括：

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步

诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。

（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记

录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录的格式

首次病程记录

年-月-日，时：分

病例特点：

初步诊断：

诊断依据：

鉴别诊断（对诊断不明确者）：

诊疗计划：

医师签名：

三、首次病程记录示例

2010-03-09，19：00 首次病程记录

病例特点：

1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。

2、发病急。 3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左

肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

入院记录书写要求及格式

入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成

一、入院记录的要求及内容

(一)患者一般情况

患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者

(二)主诉

1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间

2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等

3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。

4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。

(三)现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

病历书写制度

一、基本规范：

1、医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，力求通顺，字迹清楚、整洁，不得采用刮、粘、剪贴等方法。电子病历不能复制其他患者信息。医师应当签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

二、门诊病历书写的基本要求：

1、要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

3、每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

4、请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

三、住院病历书写的基本要求：

1、住院医师要为每一位新入院患者书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断，由住院医师书写并签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确。