护理体温单及记录单书写

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医疗护理体温单和记录单书写课件

01
电文子档仅体供温参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
体温记录要点
出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水
量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌
3
晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形
式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
护士不得替医生下医嘱，不得替医生签字（护理耗材需要三单一致，护士写好后必须由医生签字）。护理学生不得替老师签字；无证护士不得签字，否则视为伪造病历。
违反原则的错误医嘱，护士不执行，并上报护士长、科主任；纸质医嘱与病历或电子医嘱不符时，护士及时与医生沟通修改后再执行。
02
护文理档仅记供录参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，需要填写皮试药品名称及批号
01
电文子档仅体供温参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
01
电文子档仅体供温参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
01
电文子档仅体供温参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
02
护文理档仅记供录参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA、伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病情变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确到分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记录检查科室内存档（三年）。

体温单的书写规范

___________________________________________________________________________________________________临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。

有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部份。

而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。

普通体温单的书写规范如下：1. ( 1 )用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

( 2 ) 40℃－ 42℃之间的记录：40℃－ 42℃横线之间用于记录患暂时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。

在相应时间栏内，用蓝(黑)墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用 24 小时制。

转入时间由转入科室填写。

每字占一格。

如：转娩死分院院出亡入入___________________________________________________________________________________________________十时时分分在 40~42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或者死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。

转科由转出科室填写，并注明转往何科。

转科或者搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。

40℃－ 42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃－ 42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按 24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。

a.用红墨水笔填写手术(分娩)后天数，以手术(分娩)次日为手术后第一天，挨次填写直至 14 天为止。

医院护理体温单记录书写规范

医院护理体温单记录书写规范
1）体温单一般项目栏包括:日期、住院天数手术后天数。

生命体征绘制栏包括:体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

特殊项目栏包括:血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。

2）眉栏中年龄均为实际年龄。

3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。

4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。

<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。

5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。

6）无发热患者每日至少测量1次，发热患者每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。

7）多次大便时，按要求记录为“＊”，灌肠后大便记录格式为“E”，分子记录大便次数，例如1/E表示灌肠后大便1次。

造口患者有排便记录为“☆”，无排便记录为“0”。

体温单及护理记录单书写规范职责

体温单及护理记录单书写规范职责(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除体温单的书写规范㈠体温记录次数1.新入院患者：每天测量体温、脉搏2次，连续三天后，体温正常者改为每日一次。

2.体温达到℃、手术、分娩次日每日测量4次连续三天。

3.体温达到℃及以上者，每四小时一次，每日六次，至体温降到℃以下连续三天后改为每日一次。

4.体温达到℃以上者必须行物理降温或药物降温，降温半小时后再次测量并记录。

㈡体温记录要点1.小便次数每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日2pm---今日2pm为24小时）导尿以“C”表示，小便失禁以“※”。

例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录。

2.大便次数每隔24小时填写前一天的大便次数，如无大便记0;灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3/E表示灌肠后大便3次，3/2E表示灌肠两次后大便3次；1/2/E表示自解一次，灌肠后解两次；大便失禁写“※”。

3.出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。

如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。

例如：入院至晨7时的入量是500ml，后24小时的入量是3000ml,在入量栏内记录为500/3000。

记录时间与医嘱开始、结束时间一致。

4.体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测量体重者，记“卧床”。

血压以分式表示，免加单位。

5.入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转入时间由转入科室填写。

6.床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”。

7.体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。

8.一般护理患者住院期间离院未按常规时间测量体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室”患者拒测体温，应注明“拒测”。

护理体温单书写规范

PART 2
体温的测量与记录
测量方法
单击添加标题
测量工具：水银体温计或电子体温计
单击添加标题
测量部位：腋下、口腔、肛门等
单击添加标题
测量时间：每日早晚各一次，每次测量3次取平均值
单击添加标题
注意事项：测量前避免剧烈运动，保持安静状态；测量时保持体温计清洁干燥；记录测量结果时要准确记录日期、时间、测量部位和温度值。
PART 3
脉搏的测量与记录
测量方法
测量工具：使用电子血压计
或听诊器
测量部位：通常选择在患者的上臂，也可以选择在手腕
或脚踝
测量姿势：患者应保持坐位或卧位，手臂放在身体一侧，
放松
测量频率：根据护理需要，定时记录脉搏情况，如每小时一次或每两
小时一次
正常脉搏范围
测量方法：用食指、中指和无名指的指腹按压桡动脉，测量1分钟内的脉搏次数正常范围：60-100次/分钟注意事项：测量时应保持安静，不要紧张，如有异常及时就医记录方式：在体温单上记录脉搏次数，并注明测量时间
皮肤情况
皮肤颜色皮肤湿度皮肤温度皮肤有无破损或压疮
江元学院
THANK YOU
汇报人：雪
汇报时间：20XX/01/01
饮食类型：记录患者所摄入的食物种类和营养价值
食欲状况：评估患者的食欲是否正常，是否有厌食、暴
食等异常情况
饮食相关症状：记录患者是否有与饮食相关的症状，如
恶心、呕吐、腹泻等
排泄情况
记录内容：排便的次数、颜色、性状、量等
记录时间：每次排便后及时记录
异常情况：记录异常情况，如便秘、腹泻等
备注：如有特殊情况，需在备注栏注明

妇科护理记录单书写范文

妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。

2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。

3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。

4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。

5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。

2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。

6. 注意事项：1）禁止性生活。

2）避免用力劳动。

3）保持室内清洁。

7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。

体温单的书写规范标准

体温单的书写规临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。

有助于医护人员及时淸晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。

而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。

一般体温单的书写规如下：1.(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的.入院日期、科别.病室.床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

(2) 40°C-42°C之间的记录：40P—42T橫线之间用于记录患临时入院、分娩、转入.出院、死亡时间。

在相应时间栏, 用蓝(黑)墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。

转入时间由转入科室填写。

每字占一格。

如：在40〜42乜之间的相应时间栏，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科.出院等。

转科由转出科室填写，并注明转往何科。

转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示°4(TC—42P之间的记录：应当用红色笔在4(TC -42°C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外, 其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述。

a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏写II,手术后日数填写同上。

若术后日期已填好，而在14天又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上II,二次手术的术后日数以同法表示。

例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /II6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日再次手术，手术当日写手术（2）。

医院护士首次护理记录单体温单书写规范图文PPT课件模板

首次护理记录单体温单书写规范
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了。她的雨跟春雨姑娘相比，多了一份优雅，一份恬静。她常常让农民咧开了嘴，LH J+FHX为丰收唱起了欢歌。
➢ XXX
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了。她的雨跟春雨姑娘相比，多了一份优雅，一份恬静。她常常让农民咧开了嘴，LH J+FHX为丰收唱起了欢歌。
以及入院时患者的危险因子评分等均此记录。
（二）三测单的绘制规范
• 目的： 1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出
某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。 2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工
作提供依据。
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了。她的雨跟春雨姑娘相比，多了一份优雅，一份恬静。她常常让农民咧开了嘴，LH J+FHX为丰收唱起了欢歌。
慢性病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中其他
2012年性阑尾炎手术。自理能力分级：O 无需依赖 O轻度依赖 O中度依赖 O重度依赖
• 跌倒风险评估: 评分_ 分
• □跌倒史 □活动异常 □辅助用具 □睡眠异常 □视力异常
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了。她的雨跟春雨姑娘相比，多了一份优雅，一份恬静。她常常让农民咧开了嘴，LH J+FHX为丰收唱起了欢歌。
• 疼痛程度：O0分无 O1～3分轻微痛 O4～6分比较痛 O7～9分非常痛 O10分剧痛
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了。她的雨跟春雨姑娘相比，多了一份优雅，一份恬静。她常常让农民咧开了嘴，LH J+FHX为丰收唱起了欢歌。

护理体温单及记录单书写

4
床”。血压以分式表示，免加单位。
检温本一定填写测量护士姓名。
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转入时间由转入科室填写。床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”
体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室” 患者拒测体温，应注明“拒测”。
3 错别字、句号占位、化
学符号分家
16:00节点不
可记录量值
5
4
注意给药顺序、通路及配伍禁忌
02 护理记录单的书写规范
患者外出、拒静点、拒采血等需记录特殊护理记录单，有家属签字 ❖ 透析、胃镜等科室输血、抢救记录手写在护理
记录单上重症记录16：00小结、8：00总结
※记录文件准确性，与医疗护理文件的一致
目录
CONTENTS
01
电子体温单的书写规范
02
护理记录单的书写规范
小结
01 体温单和护理记录单规范的目的与意义
①②③④
为临床疾病诊疗及护理提供重要依据
评价医院护理工作和护理管理水平的重要依据之一
记录护理措施，确保护理工作质量
有效的提高护士自身的合法权益
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
体温记录次数
新入院患者：每天测量体温、脉率两次（6am、14pm）连续三天后，体温正常者改为每日1次
体温达到37.5℃ 、手术、
分娩次日每日测量四次（6am、10am、14pm、 18pm）连续三天
体温达到39.0 ℃及以上者，每四小时一次，每日6次，至体温降到37.5 以下连续3天后改为每日

体温单记录书写规范

体温单记录书写规范
1、体温单一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。

生命体征绘制栏包括：体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。

2、楣栏中年龄均为实际年龄。

出生不1小时单位为分，不足1天单位为小时，不足1个月单位为天,不足12个月单位为月,满12个月单位为岁。

3、入院当日完成首次生命体征的测量与记录。

4、入院后血压和体重每周至少测量记录1次。

<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。

5、身高、体重无法测量时记录为“卧床”。

6、体温小于37.2℃患者每日测量1次，体温大于等于37.2℃每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。

7、多次大便时，按要求记录为“*”，灌肠后大便记录格式为“E”，分子记录大便次数，例如1/E表示灌肠后大便1次。

，造口患者有排便记录为“☆”，无排便记录为“0”。

8、有疼痛症状的患者需按《疼痛评估与记录规范》有关要求记录疼痛等级。

护理体温单及记录单书写规范PPT课件

体温单及护理记录单书写规范
1
目录
CONTENT
S
01
电子体温单的书写规范
02
护理记录单的书写规范
小结
2
01 体温单和护理记录单规范的目的与意义
①②③④
记录护理措施，确保护理工作质量
为临床疾病诊疗及护理提供重要依据
评价医院护理工作和护理管理水平的重要依据之一
有效的提高护士自身的合法权益
3
记录错误、语句不通顺、
3 错别字、句号占位、化学符号分家源自16:00节点不可记录量值
5
4 注意给药顺序、通路
及配伍禁忌
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02 护理记录单的书写规范
患者外出、拒静点、拒采血等需记录特殊护理记录单，有家属签字透析、胃镜等科室输血、抢救记录手写在护理
记录单上重症记录16：00小结、8：00总结
※记录文件准确性，与医疗护理文件的一致
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02 护理记录单的书写规范
案例1：某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士已执行但在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。②某高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却无该项医嘱。
案例2：患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时却写成“浅昏迷，神志模糊”。
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01 电子体温单的书写规范
1 体温单应确保测量和记录的真实性，不得伪造
2 记录单记录数值应与医疗护理文件相一致。
14
02 护理记录单的书写规范
15
02 护理记录单的书写规范
说明：首次记录在当班必须完成。二次记录时，如没有特殊病情变化不
须记录生命体征。

护理文书(体温单)

记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。
特殊项目栏
• 特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
• 1、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。
• 2、入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）
• 3、出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）
• 4、大便记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以 “0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例： 1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※”表示大便失禁。单位：次/ 日。
• 5、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。 6、空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
•HIS系统体温单的输入
1、双击护士站HIS系统，输入工号、密码登录。
• （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为 4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
• 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“○”。

体温单的书写内容与格式

一、体温单的书写内容与格式：1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求：①用黑笔填写。

②楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（6）。

③转科/床的填写格式：例如：病区：消化内科→胃肠外科；床号：15→30④入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日如“2007-3-27”，其余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3”；遇到新的年度，填写年-月-日，如：“2008-1-1”⑤住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。

手术或产后日数:(用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。

依次类推2、40℃横线以上的内容填写：①用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。

手术不填写时间。

②转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分”。

3、40℃横线以下的内容填写：①体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“X”，肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在横线上也要连接。

物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。

患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。

③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。

患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。

④脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。

体温单的书写规范

体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。

有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。

而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。

一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。

在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。

转入时间由转入科室填写。

每字占一格。

如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。

转科由转出科室填写，并注明转往何科。

转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。

40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。

例如：术后日数：（用红色笔）3? 4? 5 /Ⅱ 6/1?? 7/2?? 8/3?? 9/4? 10/5。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。

护理文书书写—体温单

护理文书（一）体温单1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。

如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。

2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。

从入院第一天起依次填写。

在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。

3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。

手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。

例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。

4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。

除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。

（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。

①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。

②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。

如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。

③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。

护理文件书写规范：体温单医嘱单引流管观察记录单出入液量记录单PICC置管知情同意书

书写规范
记录时间
每次观察后应及时记录，确保记录的及时性和准确性。
观察内容
包括引流液的性状、量、颜色、引流管的位置和固定情况等。
书写要求
字迹清晰，表述准确，无错别字和涂改。
常见问题与改进方法
问题1
记录不及时或不准确。
01
问题2
记录内容不全面或不规范。
03
问题3
字迹模糊或涂改。
05
02
改进方法
加强护士的培训和教育，提高护士对引流管观察记录单重要性的认识，确保及时准确地进行记录。
完整性
记录内容应全面，包括患者姓名、床号、记录时间等基本信息，以及所有摄入和排出的液体量。
常见问题与改进方法
问题1
记录不准确或不完整。
改进方法
加强培训，提高护理人员的记录意识和技能，确保准确、完整地记录出入液量。
问题2
书写不规范或格式不统一。
改进方法
制定统一的书写规范和格式标准，加强监督和检查，对不符合要求的记录进行整改。
医嘱单
定义与作用
定义
医嘱单是医生根据患者病情需要下达的医嘱，包括治疗、护理、饮食等方面。
作用
医嘱单是护理人员执行医嘱的依据，也是医疗纠纷处理的重要法律依据。
书写规范
01
02
03
清晰明了
医嘱书写应清晰明了，易于理解，避免使用模糊不清的表述。
准确无误
医嘱内容应准确无误，包括患者姓名、床号、医嘱内容、下达时间和医生签名等。
。
作用
确保患者及家属充分了解PICC置管的目的、风险、注意事项等，以便做出自主决策，同时作为医疗文书的一部分，为医疗纠纷提供法律依据。