室性心动过速

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室性心动过速治疗策略

注：静脉滴注镁剂可引起血压降低
室性心动过速治疗策略
尖端扭转型室速的治疗(危急)
55利多卡因：对TDP的疗效评价不一，利多卡因对缺血性心肌有延长复极作用，对房室传导阻滞、病态窦房结综合征以及基础心率缓慢者不宜使用。 6 维拉帕米：不宜作第一线药物。剂量0.1～0.2mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，一次量不超过5mg。机制不清①抑制心肌细胞膜钙离子内流而抑制早期后除极的发生；②非竞争性地降低交感神经和增加迷走神经张力的作用， 7．直流电击复律：对TDP的疗效不定。低血钾、严重心脏传导阻滞、药物中毒情况下慎用。
室性心动过速治疗策略
复律后的治疗
•1、室性心动过速复律后，可用复律药静脉滴注预防立即复发； •2、对于慢性心脏疾患所致室速，选择有效药物口服维持，以预防复发； •3、对于肥厚型心肌病则用普萘洛尔0.1mg/ (kg·d) 或维拉帕米0.5mg/(kg·d)维持； • 4、对于顽固室速，行射频消融根治术，植入抗心律失常起搏器或自动除颤器。
室性心动过速治疗策略
4.通道疾病
LQTS
Iks、Ikr、INa
Brugada综合征 INa
CPVT (RYR2)
药物触发心律失常
室性心动过速治疗策略
5.心脏无结构异常室速
(1)起自右室流出道(RVOT) (2)起自左室后间隔(分枝型室速) (3)特发性室颤，占院外VF的1%

室性心动过速

VT分型
可依据以下情况分型持续时间和血流动力学 QRS波群形态发作心电图特征发生机理有无器质性心脏病临床恶化程度
持续时间和血流动力学
持续性
一次发作>30秒或有血流动力学障碍，需立即中止。非持续性一次发作<30秒
QRS波群形态
单形性
多形性
TDP，极短联律间
期型双向性
鉴别方法
病史及临床资料：年龄、病程（3
年以上）、器质性心脏病、血流动力学。体表心电图电生理检查
体表心电图鉴别诊断
鉴别之一鉴别之二
鉴别之三
Brugada之四步法 VT与旁道前传 WCT鉴别诊断的评价结论
体表心电图鉴别之一
房室分离
25-50%有分离，15-20% 文氏型逆传，30%1：1逆传。心室夺获，室性融合波仅5%。额面QRS电轴 -900至-1800。 QRS波群宽度>140ms，RBBB形>140ms， LBBB形>160ms。
结论
在宽QRS型心动过速中，室性心动过速占多数，因此，处理过程中首先按室速处理。
今日讲课到此结束
下次再见！
图33
锤形。频率快180-250-300BPM。窦律时，Q-T长、有畸形。 R ON T的室早易诱发。发作有自限性，反复发作。

室性心动过速

室性心动过速
（四）并行收缩性室性心动过速：是具有并行收缩特征的短阵加速性心室自身节律。
多发生在器质性心脏病患者。
心电图特征：（1）发作时的第一个室早与窦性QRS波间无固定的联律间距（2）短阵发作间的间距恰与室速发作时的间距呈倍数关系。（3）可见心室夺获和心室融合波。（4）频率70~140次/分。
室性心动过速
(七)Brugada综合症：心电图表现为右束支阻滞并V1~V3ST段抬高，或仅有
V1~3VST段抬高，出现类似R’波，并有室颤发作史。 ICD能有效地预防心脏性猝死。在安置后，可试用胺碘酮或（和）β受体阻滞剂。
室性心动过速
(六)特发性室速：各种检查均找不到确切的病因，解剖及心脏功能均正常，其实亦非一定没有病因，发生机理主要是析返，也有可能是触发电活动，或自律性增加。心电图特征：
（1） RBBB伴电轴左偏，少数右偏。（2） LBBB伴电轴正常或右偏。发作终止后可有电张调整性T波改变。发作情况可有阵发性、持续性。 RBBB样图形加电轴左偏或右偏为分支型室速，常与钙离子介导的通道参于有关，用异搏定有效。
早期后除极：发生在动作电位平台期或3 相早期，晚期后除极：发生在复极完成或接近完成即3位相后。
当后电位达阈值时则引起一次触发活动，若连续发生则为心动过速。
膜电位震荡与钙离子内流有关。
室性心动过速

室性心动过速基层诊疗指南(2019年)

一、概述

一)定义与分类

1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。

2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。

3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。常见于器质

性心脏病。持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。

4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。

5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。

二)流行病学

1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现

室上性心动过速

南京医科大学第一附属医院邹建刚

如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动

过速？如何治疗室上性心动过速？

一、概述

室上性心动过速简称室上速。主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心率每分钟150次～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥。

（一）、流行病学

发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁(范围的是婴儿至90岁)，女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部份患者伴随心血管疾病。

室性心动过速

室性心动过速（室速）是指心室内快速而规则的激动，频率100－250次／分的宽QRS波心动过速。室速有多种不同的分类方法，主要的分类方法有：

按QRS波群的图形可分为: 单形性室速：每一阵发作中，QRS为同一形态。

多形性室速：同一阵发作中有两种或更多不同形态的QRS波群。

尖端扭转型室速：QT间期延长，每隔数个或十几个心动周期，QRS波群

的主波方向向相反方向逆转一次。

按每阵连续发作的持续时间分为: 非持续性室速：每次发作小于30秒，无晕厥或严重血流动力学

障碍。

持续性室速：每阵发作大于等于30秒，或虽未达30秒，病人

已有意识丧失，需紧急电复律。

【入院评估】

一、病史采集要点

1．现病史

详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。

心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。

注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。

目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。

2．既往史：有无高血压、冠心病等病史，有无应用洋地黄或抗心律失常药物，有无心脏手术史，是否存在电解质紊乱诱因，既往心电图是否存在长QT间期表现等。

3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。

4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。

二、体格检查要点

1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无震颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。

室性心动过速的诊断与治疗演示文稿

不需要治疗
解释和/或 III类 ß-
弱安定剂 (有待试验)
无效 ß-
无效症状明显 Ic类
恶性
EPS
Ia Ic III
第38页，共59页。
室性心动过速药物治疗
不同药物作用地位及机制
钙离子拮抗剂
◆ 效果最差 ◆ 异搏定
◆ 适用：QT正常、短联律间期TdP、IVT ◆ 大多数情况下不好，可能恶化
◆ 如不肯定诊断，不应用
决定采取治疗时仍应考虑的问题
◆ 病人可能获得的利益和风险 ◆ 无心脏病, 心功能正常, 非致死性心律失常
无症状 ------ 可不治疗有症状 ------ 缓解症状(不一定用抗心律失常药物)
◆ 疗效判定----- 病人症状改善 ----- 单纯记数早搏频度和复杂程度?
◆ 如为致死性室速 ------ 防止猝死为目的采取积极有效的治疗手段
第8页，共59页。
食道心电图诊断室性心动过速
房室分离
室速
第9页，共59页。
食道心电图诊断室性心动过速
室房1:1传导
用快于心动过速的S1S1刺激夺获心室
★ QRS变窄或变化较大 ★ QRS不变
室速 SVT伴束支阻滞
第10页，共59页。
食道心电图诊断室性心动过速
宽QRS房室1:1关系
S1S1刺激QRS无变化
★ 远期效果

心血管内科常见疾病室性心动过速健康宣教

04
强调定期体检和自我监测的重要性，以及如何识别和应对室性心动过速的发作
05
提供健康饮食建议，如低盐、低脂肪、高纤维饮食等
06
介绍适当的运动和锻炼方法，如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺功能
健康教育方式
健康讲座：邀请专家进行专题讲座，普及相关知识
宣传资料：制作宣传海报、手册等资料，方便患者阅读
视频教学：制作短视频，通过互联网进行传播
01
多形性室性心动过速：起源于多个异位起搏点的心动过速
02
非持续性室性心动过速：持续时间短，可自行终止
03
持续性室性心动过速：持续时间长，需要治疗干预
04
室性心动过速危害
心脏功能受损：室性心动过速可能导致心脏功能下降，影响心脏泵血功能。
心律失常：室性心动过速可能导致心律失常，增加心脏骤停的风险。
心力衰竭：室性心动过速可能导致心力衰竭，影响患者的生活质量和生存率。
04
谢谢
Βιβλιοθήκη Baidu
04
数据分析：通过对患者健康指标的监测和统计，评估健康促进计划的实际效果
评价结果分析
健康促进计划实施前后的比较：包括患者健康知识、行为改变、生活质量等方面的变化
患者满意度调查：了解患者对健康促进计划的接受程度和满意度
02
医护人员评价：包括医护人员对健康促进计划的实施效果、可操作性等方面的评价

室上性心动过速概述

• 2）隐性旁路：在窦性心律时，心电图上看不到预激波，只在一定条件下造成旁路和房室结传导速度之差加大，才显示出预激波，此种旁路也具有前传和逆传功能，在合适条件下也可构成折返环路，但多形成顺传型房室折返心动过速。
• 3）隐匿性旁路：由于心房与心室端电不匹配，该旁路在任何情况下无前传功能，仅有良好的逆传功能，不会显示出心室预激征。顺传型房室折返心动过速，只有经电生理检查才能证实旁路存在。
• 1）显性旁路：正常人群发生率 0.01%~0.03%，既有前传功能，又有逆传功能。窦性心律时，下传冲动可由旁路及房室结先后下传心室，由于旁路传导速度快，预先激动一部分心室肌，QRS波宽大畸形，临床上称为预激综合征。 • 特点：PR间期<0.12;QRS波时间 >0.12s;QRS波起始粗钝为预激波。
• 房室旁路与房室结、希氏束及部分心房肌和心室肌共同构成折返环路。旁路与房室结电生理特性不同，旁路传导速度快，而不应期稍长，在一定条件下，适时的房性期前收缩下传时，遇到旁路不应期，只能从房室结缓慢下传至心室，然后由旁路逆传回心房，这种折返方式称顺传型房室折返心动过速。少数情况下，旁路不应期短于房室结，激动先由旁路下传，由房室结缓慢逆传，称逆传型房室折返性心动过速。它的QRS波宽大畸形，有预激波。
• 2、缓解期治疗 • 1）发作频繁，又不能及时行射频消融术者需用抗心律失常药预防复其发作。以β受体阻滞剂和一些抗心律失常药进行预防。 • 2）射频消融治疗。

室性心动过速的诊断标准和鉴别方法，你了解多少？

室性⼼动过速的诊断标准和鉴别⽅法，你了解多少？⼼电图图库⼤全

室性⼼动过速（VT）是宽QRS波⼼动过速的最常见原因，是死亡率较⾼的疾病。医⽣在急诊⾯

对宽QRS波⼼动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。那么，室速应该如何

诊断和鉴别诊断呢？

室速的诊断标准是什么？

典型室速根据发作时的⼼电图或动态⼼电图结合其基础⼼脏情况即可以诊断。

1．症状

室速的临床表现与室速发作时的⼼室率、持续时间、基础⼼脏病和⼼功能状态有关。

⾮持续性室性⼼动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性⼼动过速（SMVT）发

作时常伴有⾎液动⼒学障碍或低⾎压、⼼绞痛、晕厥等。室颤或⽆脉性室速是⼼脏骤停的常见

形式。

2．⼼电图表现

图1 QT间期正常的多形室速⼼电图表现

（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波⽅向与QRS波主波⽅向相反。根据QRS波形态分

为单形或多形室速。

（3）⼼室率通常为100~250次/分。

（4）⼼房独⽴活动与QRS波⽆固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见⼼室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传⾄⼼室，产⽣⼼

室夺获，表现为在P波之后，提前发⽣⼀次正常的QRS波。室性融合波的QRS形态介于窦性与

异位⼼室搏动之间，其意义为部分夺获⼼室。⼼室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重

要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，⽆法辨认QRS波、ST段与T波。

（7）室速/室颤风暴：是指24 h内⾃发的室速/室颤≥3次。

图2 室颤的⼼电图表现

室性心动过速

终止室速发作
如无血流动力学障碍： 1. 首先静注利多卡因或普鲁卡因胺，同首先静注利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注； 2. 静注sotalol与propafenone亦十分有效；静注sotalol propafenone亦十分有效； sotalol与 3. 其他药物治疗无效时，可选用 amiodarone静注或改用直流电复律； amiodarone静注或改用直流电复律； 4. quinidine静脉注射会引起低血压，应 quinidine静脉注射会引起低血压，应避免使用。
体征
心律轻度不规则， S1、S2分裂， S1、S2分裂， SBP随心搏而变化。 SBP随心搏而变化。发生完全性房室分离时，S1强度经常发生完全性房室分离时，S1强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a 颈静脉间歇出现巨大a波。
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心电图特征
3个或以上的室性期前收缩连续出现； QRS波群形态畸形；ST- 方向与QRS QRS波群形态畸形；ST-T方向与QRS 波群主波方向相反；心室率通常100~250次心室率通常100~250次/分，律规则或稍不规则； P波与QRS波无关，形成房室分离；偶波与QRS波无关，形成房室分离；偶可见个别或所有心室逆传夺获心房；
QRS波群形态，当表现为RBBB时呈 QRS波群形态，当表现为RBBB时呈以下特征：V1导联呈单相或双相波以下特征：V1导联呈单相或双相波（R ＞ R`），V6导联呈rS或QS；当 R`），V6导联呈rS或QS；当呈LBBB时电轴右偏，V1导联负向波 LBBB时电轴右偏，V1导联负向波比V6深；RV1＞0.04s;V6导联呈qR V6深；RV1＞0.04s;V6导联呈qR 或QS。 QS。

室性心动过速健康教育课件

保持心情愉悦，缓解压力，多参加休闲娱乐活动。不吸烟、不喝酒或限制饮酒，避免影响心脏健康。
生活注意事项
睡眠充足，按时休息，学会放松身心。
药物治疗注意事项
药物治疗注意事项
在接受药物治疗时，一定要遵医嘱，按时服药，不得随意更改药物剂量。如果出现不良反应或者副作用，一定要及时向医生反应，并根据医生指导进行调整。
室性心动过速健康教育课件
目录介绍室性心动过速室性心动过速的危害室性心动过速的治疗预防室性心动过速饮食注意事项生活注意事项药物治疗注意事项
介绍室性心动过速
介绍室性心动过速
室性心动过速是指心脏室间传导系统发生异常电活动而引起的一种快速的心律失常。室性心动过速的症状有心悸、呼吸困难、无力、晕厥等。
谢谢您的观赏聆听
介绍室性心动过速
室性心动过速的原因主要有冠心病、心肌病、先天性心脏病等。
室性心动过速的危害
室性心动过速的危害
室性心动过速可以引发心源性休克、猝死等严重后果。室性心动过速还会导致心功能降低，增加猝死和心血管事件的风险。
室性心动过速的危害
不及时处理的室性心动过速可能会引发心室颤动和心脏骤停，严重威胁患者生命。
预防室性心动过速
定期检查心电图，发现室性心动过速的早期症状，并进行及时的治疗。
饮食注意事项

室性心动过速心电图

图1，RVOT室速心电图其主要特点是LBBB及II、III、avF呈R型。事实上，本例也是典型的RMVT，即反复发生的单形性室速（Repetitive monomorphic ventricular tachycardia）。本例的特殊之处在于其病灶并不位于常见的间隔侧而在后壁。

图2，典型的ILVT心电图此为左后分支起源，心电图表现为RBBB加电轴左偏。

图3，较少见的左前分支起源的ILVT，表现为RBBB及电轴右偏。事实上，患者既往在外院多次消融均失败。

图4 左心室流出道起源的VT/VPC。可见V1的R波明显宽钝，其时限超过了QRS的一半，而振幅也超过S波的一半。倒数第二导联为大头电极记录到的靶点电位，可见其明显比体表心电图提前。

图5 特发性左心室游离壁室速患者为25岁男性，无器质性心脏病。其室速为无休止性，起源于游离壁近基地部。

Ａ

Ｂ

图6 ARVC的病理表现Ａ图可见右心室明显扩大且局部心肌缺如而被脂肪组织替代；Ｂ

图则显示了心肌、脂肪和疤痕组织交错的情况。

图７ARVC所伴发的多形性右室室速上面上种室速均发生于同一例患者。该患者超声和ＭＲＩ检查均无明显异常，属于ARVC早期。

图8 经典的缺血性室速折返通路示意图。Exit：出口；Out Loop：外环；Inner Loop：内环；Bys：旁观者；CP （Central）：中央通路；entrance：入口；

图 9 心梗后室速及电复律患者为56岁男性，于正后壁及侧壁心梗后一月出现室速3次伴黑朦。住院期间发作被体外电复律终止。该患者于2001年做为国内首例心梗后室速消融病例取得成功，随访4年，未服抗心律失常药物，无室速发作。

室性心动过速

室性心动过速(ventricular tachycardia，VT，简称室速)是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速连续性室性异位激动。自发者异位激动须连续≥3个，程序电刺激诱发者须连续≥6个，且频率≥100次／分。90％伴发于器质性心脏病，尤其见于冠心病及各种心肌病。10％左右无器质性心脏病的证据称为特发性室性心动过速。

【诊断要点】

1．原有心脏病的症状及体征。

2．大多数为阵发性，发病突然，经治疗或自限性突然消失。发作时的临床表现随室性心动过速的起源部位、频率、持续时间，是否合并器质性心脏病，以及心功能的状况等因素变化而不同。少数症状轻微，多数突发心慌、胸闷、恐惧、颈部发胀及跳动感、眩晕等症状，严重者可出现休克、呼吸困难、肺水肿、晕厥，甚至导致心室扑动、心室颤动而猝死。

3．体征：心率波动在150～220次／分，节律多较规整。颈静脉搏动强弱不等，间歇出现较强的颈静脉搏动。第一心音强弱不等，有时可闻及与房室分离有关的炮轰音。可出现低血压。

4．心电图：

(1)宽而畸形的QRS波连续出现≥3次，节律基本规则，频率≥100次／分，ST-T与主波方向相反。

(2)P波与QRS波无关系，形成房室分离；室率>房率，但因P波常融于QRS 波中，难以辨认。

(3)完全性或部分性心室夺获；窦性激动可完全夺获心脏，表现窄ORS波，其前有P波P-R > s；窦性冲动与异位激动同时兴奋心脏时表现为部分夺获，图形介于室性与窦性之间称室性融合波。

5．分类：临床上常将室性心动过速分成以下类型：

室上性心动过速指南八大要点

美国 ACC/AHA/HRS

于近日发布成人室上性心动过速（简称室上速）管理指南，本文为指南要点总结。

1. 指南中「室上速」包括了除房颤以外起源于希氏束及以上的任何心动过速。

2. 阵发性室上速是一种规律的，QRS 波不宽的心动过速，以突发突止为特征。其原因包括房室结内折返性心动过速（AVNRT），利用房室旁路传导的房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速。反复发作症状性阵发性室上速的患者应考虑行电生理检查和射频消融。

3. 预激综合征患者最常见的心动过速类型是顺向型 AVRT。AVRT 可发生于静息心电图无预激的患者，这些患者可能不存在顺向性传导旁路或旁路传导非常慢，该旁路被称为「隐性旁路」。

4. 房颤通过旁路快速下传可导致昏迷和猝死。既往有心动过速发作的患者猝死风险更高，但存在旁路的患者也可能首次发作即表现为猝死。房颤患者发作室上速且血流动力学尚稳定的情况下应静脉注射伊布利特或普鲁卡因胺。

静脉注射地高辛、可达龙以及静脉注射或口服 β 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂可能加速旁路传导，导致血流动力学不稳定，因此应避免使用这些药物。口服 β

受体阻滞剂和钙离子拮抗剂适用于静息心电图不存在预激表现的 AVRT 患者。

5. 12 导联心电图表现为预激但无症状成为「WRW 模式」。静息心电图表现为间歇性预激或运动试验时预激突然消失的患者发生致命性心律失常的风险较低，其他患者危险分层需行电生理检查。

若电生理检查发现高危特性应行旁路射频消融术。WPW

模式患者可随访观察，不需要进一步检查，若患者由于 WRW

室性心动过速处理流程

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