正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册
抗菌药物的合理应用用处方书写2013
6. 厌氧菌感染或厌氧菌与需氧菌的混合感染 如吸 入性肺炎、肺脓肿、腹腔感染、盆腔感染、糖尿 病足感染、肝脓肿、慢性胆管炎等。
注意事项
1. 可引起伪膜性肠炎（3%）； 2. 该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他神经
肌肉阻滞剂合用； 3. 不推荐用于新生儿； 4. 妊娠期、哺乳期慎用； 5. 静脉缓慢滴注，不可静脉推注。
厌氧菌均有较强作用。
2. 对产ESBLs(超广谱β-内酰胺酶 ) 株等有效； 适应证：1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；
2. 多种细菌感染； 3. 需氧和厌氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。 注意事项：1.不用于治疗轻症感染和预防性用药； 2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。
单环β-内酰胺类 品种：氨曲南 药理特点：1. 对革兰阴性杆菌的作用强；
一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V
溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、 消化球菌、消化链球菌等所致感染，如白喉、炭疽、 破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、 梅毒等。
2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等：用于产青霉素酶的葡萄球 菌感染
4. 对β-内酰胺酶不稳定； 5. 不能透过血脑屏障； 6. 有一定肾毒性。
第二代头孢菌素 品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等 药理特点：1. 对革兰阳性球菌同第一代；
2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 对β-内酰胺酶稳定性增加； 4. 头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎； 5. 用于预防手术切口感染 6. 肾毒性低。
品种：万古霉素与去甲万古霉素 、替考拉宁
抗菌药物合理使用规范
抗菌药物临床合理使用规范一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。
住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。
临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。
（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
在制订治疗方案时应遵循下列原则。
1．品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
2．给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
合理应用抗菌药物防治外科感染
外科感染的抗菌药物经验治疗
急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏 感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质 ，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基 础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。
心血管、头颈、腹膜壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病 原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进 入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使 用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术 、某些妇产科及经口咽部粘膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆 盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌 氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手 术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮 。
外科感染的抗菌药物目标治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药 方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入 座。
表2 列出了针对不同细菌的抗菌药物选择
表2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择
接表2
注：MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌； MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌； MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
表5 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择
接表5
注：各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起
SSI的抗菌药物预防
预防性应用抗菌药物的适应症
抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即 清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗菌药物。预 防应用抗菌药物主要适用于Ⅱ类即清洁—污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口。已 有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在 手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。
中国抗菌药物临床合理应用指南
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临床常见耐药菌变迁
近年来临床上发现耐药细菌变迁：
A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；
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（1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用 （2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药 （3）正规治疗72h后，无好转或者有加重者，换药； （4）不将本类药物作为局部外用药； （5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性； （6）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用；
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五、林可霉素与克林霉素临床应用
克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 4～8倍 用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。
在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。 适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的
各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。
细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药， 林可霉素类不宜与大环内酯类合用。
2. 耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。 对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用
限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。
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• 3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。
（泰能） 对酶稳定 美罗培南（美平） 帕尼培南 (克倍宁) 厄他培南(怡万之) 2021/比11/阿14 培南(安信)
中国抗菌药物临床合理应用指南
经验治疗及目标治疗 抗菌药物预防性应用 特殊生理及病理状态抗菌药物应用 抗菌药物PK/PD运用 抗菌药物使用方案
B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播； C．耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现； D．超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多
肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等 E．头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。
阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。 F．MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。
（泰能） 对酶稳定 美罗培南（美平） 帕尼培南 (克倍宁) 厄他培南(怡万之) 2021/比10/阿10 培南(安信)
多重耐药菌引起的严重感染 （但对MRSA、屎肠球菌、
洋葱假单胞菌及嗜麦芽 窄食单胞菌效差）
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碳青霉烯类
亚胺培南 泰能 Imipenem
G+菌 肠杆菌科
++ +++
绿脓杆菌 ++~+++
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六、肽类临床应用
万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用， MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。
治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等， 艰难梭菌引起的假膜性肠炎
耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎 肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。
第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等
抗菌药物临床应用手册
门诊、急诊抗菌药物的使用管理
• （五）急诊患者接诊后需立即转院治疗的，
急诊科原则上不使用抗菌药物，确需使用 的，只限单次用药。如可转门诊治疗的， 医生开具的抗菌药物处方量不得超过３天。 急诊留观病人，应逐日开具处方。
门诊、急诊抗菌药物的使用管理
• （六）门急诊药房不得供应“特殊使用级”
抗菌药物。
抗菌药物分级管理
分级原则
• 抗菌药物临床应用实行分级管理 制度。抗
菌药物根据安全性、疗效、细菌耐药性、 价格等因素，分为三级：非限制使用级、 限制使用级与特殊使用级。
• （一）非限制使用级抗菌药物。经长期临
床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影 响较小，价格相对较低的抗菌药物。
• 青霉素、苄星青霉素、阿莫西林、阿莫西
门诊、急诊抗菌药物的使用管理
• （四）门诊抗菌药物应以口服或肌注为主，
严格禁止静脉输液或静脉推注进行治疗， 因病情需要通过静脉输液或静脉推注进行 治疗的，应执行序贯治疗策略，尽快采取 静脉转口服治疗，重症感染患者原则上应 收住院，对于无法住院而留门诊观察室的 患者，应根据近期药敏情况，选用有效抗 菌药物，同时进行病原学检测和药敏实验， 再根据药敏结果调整用药方案。
• 哌拉西林舒巴坦、头孢硫咪、头孢孟多、
头孢克肟、头孢噻肟舒巴坦、头孢曲松舒 巴坦、阿奇霉素（注射）。
• （三）特殊使用级抗菌药物，是指具有具
有以下情形之一的药物：
• １.具有明显或者严重不良反应，不宜随意
使用的抗菌药物；
• ２.需要严格控制使用避免细菌过快产生耐
药的抗菌药物；
• ３.新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安
• 下述情况必须进行病原学检查：病因不明的
发热；炎症反应综合征、脓毒血症；病原体不明 的尿路感染、呼吸道感染、中枢神经系统的感染 、特殊切口感染、长期使用抗生素发生腹泻等。 对于无法送检的病例，应在病程记录上说明理由 。
《抗菌药物临床合理使用》考试题及答案
《抗菌药物临床合理使用》考试题及答案一、单项选择题〔每题1分,共36分〕1、正确的抗菌治疗方案需考虑：〔 D 〕A．患者感染病情 B.感染的病原菌种类C.抗菌药作用特点D.以上3项2、可辅以抗菌药部分应用的情况有：( C )A.化脓性胸膜炎大量胸腔积液B.反复发作性尿路感染C.隐球菌脑膜炎D.化脓性腹膜炎3、以下哪种情况有抗菌药结合用药指征：( B )A.慢支急性发作B.病原菌尚未查明的严重细菌感染C.急性肾盂肾炎D.急性细菌性肺炎4、以下情况何种是预防用药的适应证 ( D )A.昏迷B.中毒C.上呼吸道感染D.人工关节移植手术5、手术前预防用药目的是预防 ( D )A.切口感染B.手术深部器官或腔隙的感染C.肺部感染D.切口感染和手术深部器官或腔隙感染6、氨基糖苷类对以下那种细菌抗菌活性差：( B )A.大肠埃希菌B.肺炎链球菌C.铜绿假单胞菌D.肺炎克雷伯菌7、在骨组织中浓度高的药物为：( A )A.克林霉素B.亚胺培南C.庆大霉素D.青霉素8、老年感染患者一般不宜选用：( C )A.青霉素类B.克林霉素C.氨基糖苷类D.头孢菌素类9、亚胺培南、美罗培南等青霉烯类抗菌药主要用于〔 A 〕A. 革兰氏阴性产酶菌B. 革兰氏阳性产酶菌C. 真菌D. 支原体10、引起医院内感染的致病菌主要是〔 B 〕A. 革兰阳性菌B.革兰阴性菌C. 真菌D. 支原体11、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。
不符合合理使用抗生素的原那么的是〔 D 〕A. 病毒性感染者不用B. 尽量防止皮肤粘膜部分使用抗生素C. 结合使用必须有严格指征D. 发热原因不明者假设无明显感染的征象可少量应用12、感染患者行细菌学检查的最正确时机应是〔 C 〕A. 应用抗菌药物之后B. 长期应用抗菌药物治疗效果不佳时C. 应用抗菌药物之前D. 以上都不对13、肝功能减退时，不需要调整给药剂量的药物为：〔 D 〕A.克林霉素B.利福平C.红霉素D.头孢他啶14、外科手术前预防用药应在何时使用〔 B 〕A．手术开场前 24 小时 B.术前 30 分钟至 2 小时内C．手术开场后 2 小时 D.术后 2 小时15、外科手术预防用药多数不超过〔 B 〕A.手术后 3 天B.术后 24 小时C.术后 1 周D.用至患者出院16、我国抗菌药物使用不合理的情况有〔 D 〕A.无适应症用药B.剂量过大C.使用抗菌药物疗程过长D.以上都是17、卫生部“38 号文”规定：应严格控制〔 C 〕药物作为外科围手术期预防用药。
抗菌药物临床合理应用
休克者肠道监测：休克时，肠粘膜PH是放 反映肠粘膜氧合指标，用肠腔内气体分压 测定仪，经鼻或肛门置入待测部位，用血 气分析仪测知肠粘膜PH以估计缺血氧的情 况，若能保证肠粘膜血氧的供应，可预防 BD。
给休克患者肠别嘌呤醇，以减弱黄 嘌呤氧化醇活性，阻止产生氧自由基。 用含钨食物喂动物，亦可灭活黄嘌呤 氧化醇活性。双歧杆菌能预防内源性 感染。
二、医院对临床抗菌药物使用的管理
(一) 各医疗机构应将临床抗菌药物应用的 管理纳入医院医疗质量管理和综合目标 考核中，要有具体的管理办法并有保证 实施的监督措施。 (二) 各级医疗机构应在医疗质量管理委员 会内成立“合理使用抗菌药物专家咨询 小组”，由主管业务院长、医院感染科、 医务科、临床抗感染专家、临床微生物 医师及临床药师组成。
(2)免疫功能低政患者发生感染时，包括： 接受免疫抑制剂治疗； 接受抗肿瘤化学疗法； 接受大剂量肾上腺皮激素治疗者； 血WBC<1*109/L或中性粒细胞<0.5*109/L; 脾切除后不明原因的发热者； 艾滋病； 先天性免疫功能缺陷者； 老年患者。
(3)病原菌只对二或三线抗菌药物敏感的感 染。
清洁大手术，手术时间长、创伤较大， 清洁大手术，手术时间长、创伤较大， 或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、 或一旦发生感染后果严重者 ， 如开颅手术 、 心脏和大血管手术、 心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断 流术、脾切除术等； 流术、脾切除术等； 病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、 病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、 免疫功能低下、营养不良等。 免疫功能低下、营养不良等。
五、细菌性感染经验治疗选药方案 经验治疗选药原则 1、临床医生必须熟悉和掌握常用 抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物 动力学特征、不良反应等，了解本地 区、本单位重要病原菌对抗菌药物的 耐药水平，进行个性话给药。
(整理)正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册张永信
正确的抗感染思路1第一章明确病原诊断正确采集临床标本病原体检测正确分析病原体检测结果根据临床特点判断致病菌性质规范药敏实验引导合理用药第二章主要抗菌药特点第三章合理使用抗菌药第一节临床常见病原菌的针对性用药第二节经验用药第三节将主要抗菌特性应用于临床第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案第六节预防性用药第七节联合用药第八节特殊情况下用药第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱附表2：常用抗菌药物剂量表附表3：常用抗菌药物名称前言抗感染疗法的基本思路抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。
一．正确的诊断感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。
1．感染的定位一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。
除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。
例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。
然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。
必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。
2．确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。
正确的抗感染思路_合理应用抗菌药物手册_张永信(详细整理)
பைடு நூலகம்
前言
抗感染疗法的基本思路
抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。 一．正确的诊断 感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药 物的敏感、耐药状况。 1．感染的定位 一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等 感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。例如，咳嗽、咳痰、肺部出现 细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿 路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多， 便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结 肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多 系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。 然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断 技术以明确感染部位，例如三大常规、X 线、B 超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体 检仍是明确诊断最基本的手段。 2．确定致病原 在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染， 这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。 确定致病原主要通过以下途径实现：(1)规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定，根 据阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片、染色检查常在即时获得有价值 的病原诊断结果。此途径最可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方 案。（2）根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类。例如，创面上出现带荧光的 绿色脓液，提示由绿脓杆菌引起；胸片上出现的特征性的曲菌球可直接诊断肺曲菌病。临床医生在实践中 应不断积累敏锐判断病原性质的经验。（3）在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应 参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资 料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。 二．有效的治疗 选择最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关键。有的临床医生满足于熟悉几种广谱抗菌药用于治疗常 见的感染，这类方案通常虽可获得一定疗效，但并非最佳方案，遇到危重病例，也许会丧失治疗与抢救的 时机。 所谓最为适合的抗菌药，主要从以下三方面考虑：（1）从抗菌作用考虑，对致病原具独特的抗菌活 性，而不是有作用，但不强。（2）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。（3） 从患者的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。 当确定合适的抗菌药的品种后，还需凭质量可靠和费用合理再考虑选择品种的品牌。对有条件的患者， 尽量选用原发研制厂生产药物。此外，临床医生在实践中已了解哪些品牌的药物质量可靠，其价格合理， 符合患者的支付能力，同时与所在医院及医生的身份也相称。而轻听商业宣传，偏用过于昂贵，或质量与 价值不相称的药物都是不恰当的。
抗感染药物合理应用共60页文档
三、人体正常菌群和临床常见致病菌
（一）人体不同部位的正常菌群
1、皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、类百喉、绿脓、痤疮丙酸、 厌氧 G+c
2、口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌、卡他球菌、大肠、流感、 乳杆菌、类白喉、真杆菌、厌氧 G+c、厌氧G-c
3、鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、流感、大肠、变形、白 念珠菌、厌氧 c
1代 头孢唑啉、头孢拉定等
头
2代 头孢呋辛
孢
菌 素
3代 头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松
类
4代 头孢吡肟、头孢匹罗
碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能） 美罗培南（美平）
帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）
非
典
单环β-内酰胺类：氨曲南（君刻单）
型
-
头霉素类：头孢西丁 内
酰 胺
头孢烯类：氟氧头孢
类
β-内酰胺酶抑制剂的复合剂
抗菌药物
ß-内酰胺类
青霉素类 头孢菌素类 非典型ß-内酰胺类
天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐
耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （邻氯西林）、双氯西林
青
广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林
霉
素 类
广谱羟苄青霉素： 羟苄西林 替卡西林
广谱磺基青霉素： 磺苄西林
广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林
同而分为一、二、三、 四代 4、头孢菌素对β—内酰胺酶稳定性比青
霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用 也比青霉素类强
第一代头孢菌素的特点
1、对G+菌抗菌作用优于第二代与第三代 头孢菌素。
2、抗阴性杆菌作用较弱。 3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。 4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。
正确使用抗菌药物
耐万古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） 泛耐药不动杆菌（PDR-AB）
治疗用药：
替加环素
多粘菌素
多重耐药结核杆菌（XTB） ………
碳青霉烯治疗失败后的经验性转换
加强考虑非发酵菌 的可能性
真菌 碳青霉烯 感染控制不佳
CRPA、CRAB、 CRE、SM CRAB （耐碳青霉烯鲍 曼不动杆菌） 含舒巴坦制剂、 联合治疗
MRSA
（耐甲氧西林金葡菌）、 VRE（耐万古霉素肠球菌）
CRPA （耐碳青霉烯铜绿） 酶抑制剂合剂、 抗假单胞菌头孢菌素、 联合治疗
SM （嗜麦芽）
CRE （耐碳青霉烯肠 杆菌科细菌） 根据药敏 联合治疗
两种：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS) 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS） MRCNS对左氧氟沙星、美罗培南、克林霉素、阿奇霉素耐药率 都超过了70%。对青霉素、苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛、头 孢哌酮/舒巴坦的耐药率都是100%。 万古霉素是首选药物，利福平、复方新诺明有一定的敏感性。
大环内酯类 （不包括阿奇 霉素） 阿奇霉素、四 环素类及糖肽 类 氨基苷类 氟喹诺酮类
怎样恰当的使用抗菌药物？
有效覆盖：选择敏感的药物品种 及时给药：第一时间给予恰当治疗 优化治疗：选择合适剂量、途径、间隔 降阶梯： 根据细菌学结果调整抗生素 正确的疗程：避免过长时间使用药物
（一）、严格控制围手术期抗菌药物预防应用的管理， 特别是重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的管理。
（3） 耐青霉素肺炎球菌（PRSP）
不仅对β－内酰胺类抗生素耐药，也对红霉素、复方新诺
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正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册正确的抗感染思路1第一章明确病原诊断正确采集临床标本病原体检测正确分析病原体检测结果根据临床特点判断致病菌性质规范药敏实验引导合理用药第二章主要抗菌药特点第三章合理使用抗菌药第一节临床常见病原菌的针对性用药第二节经验用药第三节将主要抗菌特性应用于临床第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案第六节预防性用药第七节联合用药第八节特殊情况下用药第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱附表2：常用抗菌药物剂量表附表3：常用抗菌药物名称前言抗感染疗法的基本思路抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断•有效的治疗•病员的全身状况以及病情的严重程度。
一.正确的诊断感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统. 何器官.何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感. 耐药状况。
1.感染的定位--般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。
除了发热.畏寒等感染的共同表现外，患者岀现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。
例如，咳嗽.咳痰.肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛.胸膜刺激征示胸膜炎；尿频.尿急.尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛•发热.畏寒常示上尿路感染；腹痛.腹泻. 呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀.脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多.便量少.带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热.畏寒.寒战.血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。
然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规.X线.B超检查等。
必须强调，认真的病史询问和全面.规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。
2.确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。
确定致病原主要通过以下途径实现：（1）规范地收集相应的临床标本作病原培养•鉴定和药敏测定，根据阳性结果可选择针对性强.抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。
涂片.染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果。
此途径最可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方案。
（2）根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类。
例如，创面上出现带荧光的绿色脓液，提示由绿脓杆菌引起；胸片上出现的特征性的曲菌球可直接诊断肺曲菌病。
临床医生在实践屮应不断积累敏锐判断病原性质的经验。
（3）在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位•患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药.可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。
二.有效的治疗选择最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关键。
有的临床医生满足于熟悉几种广谱抗菌药用于治疗常见的感染，这类方案通常虽可获得一定疗效，但并非最佳方案，遇到危重病例，也许会丧失治疗与抢救的时机。
所谓最为适合的抗菌药，主要从以下三方面考虑：（1）从抗菌作用考虑，对致病原具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。
（2）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。
（3）从患者的生理.病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。
当确定合适的抗菌药的品种后，还需凭质量可靠和费用合理再考虑选择品种的品牌。
对有条件的患者，尽量选用原发研制厂生产药物。
此外，临床医生在实践中已了解哪些品牌的药物质量可靠，其价格合理，符合患者的支付能力，同时与所在医院及医生的身份也相称。
而轻听商业宣传，偏用过于昂贵，或质量与价值不相称的药物都是不恰当的。
总之，抗感染的治疗的过程是处理菌.药.人三者的关系，首要关键是确立致病原一菌，即病原种类，对药物的敏感与耐药状况，这是治疗感染成败的关键。
临床医生必须树立强烈的病原学观念，掌握从临床表现特点去判断病原性质的本领，熟悉和重视规范地收取临床标本，及时培养鉴定致病原，懂得分析检查结果。
对于抗菌药，应学会选择针对致病原，其抗菌作用强.疗效优良而安全的品种，即采用最佳治疗方案。
而对于患者，必须考虑个体特殊的生理病理状态，实行个体化给药。
第一章明确病原诊断抗菌药物是治疗细菌感染和细菌性传染病疗效确切的药物，是国内临床上最常用的药物，它的出现挽救了无数感染患者的生命。
然而，由于病原菌不明确而无针对性地滥用抗菌药的现彖分普遍。
这不仅造成药品的巨额浪费，增加了药物不良反应的发生率，而且影响了疗效，加重细菌耐药性的产生。
如何合理应用好抗菌药是临床用药的重要课题。
最主要有两个环节：一是及时正确地明确或估计致病菌，二是选择抗菌谱与抗菌作用.药理特性和不良反应等方面最适合病员的抗菌品种。
而尽早明确病原诊断是能进一步针对性用药，以及时有效地控制感染的基础。
特别是对屮度以上严重的细菌感染，病原诊断显得尤为重要。
要得到正确的病原诊断，从标本采集.标本检验到最终结果分析，各个环节都很重要。
所以，光有先进的实验室.检验方法以及优秀的检验人员，还不足以得到正确的病原诊断。
作为临床医生，需要掌握规范采集各种标本的正确方法，了解各种检验方法的特点，尤其是常用的细菌培养方法，并向检验人员提供必要的临床信息。
对最后的检验结果还需根据感染症状.体征.感染部位. 常见致病菌种类和正常菌群的种类等特点仔细分析其真伪及临床意义，最终才能明确病原诊断。
此外，临床医生还需具有依据病人临床特点判断病原的本领。
正确采集临床标本及时规范地收集临床标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低。
因此，应尽量由医务人员亲自操作，尽力争取在投用抗菌药Z前收集相应部位临床标本，尽量避免标本被正常菌群污染，并及时送检。
采集何种部位的临床标本，需根据患者病史.症状.体征等临床特点作判断。
根据临床需要，可同时采集不同部位的临床标本作细菌培养。
为提高培养结果的可参考性，应多次送检。
采集不同部位标本方法：1.血培养：宜在病人畏寒.寒颤时，或高热前抽血；选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次；每次抽血量足，成人宜Iond以上；宜床边直接接种；培养基屮加入屮和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介•拮抗剂，或直接选用商售的血培养瓶；必要时抽骨髓培养；血培养1-2天后如发现培养液混浊，可先涂片染色，凭初步结果帮助临床选用合适抗菌药。
2.痰培养：清洁漱口后取清晨深部痰；以清洁无菌器皿收痰；痰需经生理盐水冲洗等处理；及时作定量培养与涂片镜检；涂片见炎症细胞为主，方做培养，而以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃，也可取支气管冲洗液.洗刷液.环甲膜穿刺液作培养；原则上痰标本应在2小时内完成接种培养；重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。
3.尿培养：规范取清洁中段尿；导尿者可穿刺导尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小时内接种；必须作菌落计算，以判断其临床意义。
标本不应混入尿.领剂或止泻药等。
4.脑脊液培养：严格无菌操作，取量足，宜床边接种；同时作涂片(沉渣或菌膜)镜检和常规.生化检验，前者在1小时可获初步结果；必要时送血.尿等培养。
5.浆膜腔液培养：严格无菌操作，取量足，宜床边接种；同时作常规.生化检验，必要时予抗酸杆菌检查.腺昔酸脱氨酶(ADA)测定等。
6.脓液培养：一般避免以棉拭子取标本，宜以注射器直接穿刺脓肿吸取脓液；盆腔.腹腔脓肿.口腔有关脓肿需同时作菌落厌氧培养；烧伤创面需作定量培养。
7.内置导管培养：皮肤严格消毒；无菌操作剪取导管头送培养，包括一般细菌及真菌培养。
病原体检测采集标本后，将标本送何种检查，送检时需选用何种特殊培养基及注意哪些问题，都值得临床医生注意。
因为正确且恰当的病原体检测方法往往可以帮助临床医生更快.更准确地明确病原菌。
目前常用的病原诊断方法有：L培养细菌培养是病原菌检测最主要.最常用的方法，虽然此方法需要时间较长，但对于大多数形态.染色无特征的细菌通过培养，必要时结合细菌生化反应来分离.鉴定更可靠。
同时，有助于进一步进行药物敏感试验，指导用药。
值得一提的是，临床医生需了解不同细菌的培养要求。
根据最可能是哪种致病菌来选择相应合适的培养条件。
如革兰阳性球菌宜选血平板；革兰阴性杆菌常选用伊红亚甲兰（EMB）.麦康凯平板，以抑制阳性菌生长；嗜血杆菌需添加X因子，V因子，且培养时充C02；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的培养基屮需增加氯化钠的含量；革兰阴性球菌选用MTM培养基；厌氧菌需作硫乙醇酸钠培养；真菌用沙保氏培养基培养；结核菌也需特殊培养剂.培养时间长；L型菌需高渗低琼脂含血清的培养基等。
因为检验科.细菌室的工作人员并不一定了解患者的临床特点，在无任何提示下，只做例行检验就有可能漏检。
临床医生对有特殊培养需要的标本应加以注明，或提供必要的临床信息，以提高培养阳性率。
如：对于来自脑室与粘膜的标本，如口腔.肠腔.女性生殖道.副鼻窦，以及肺脓疡的脓液.腹部外伤.肠穿孔穿刺液，或于有恶臭. 气体产生的感染部位所采集的标本，应要求同时作厌氧菌培养；原因不明发热者的血.脑脊液.导管头等标本培养应要求加作真菌培养。
而细菌室也应主动介绍和提供床边接种.转移培养基等基本条件。
2.直接涂片病人标本直接涂片作染色镜检是快速而简便的方法Z-O但要求可能存在的病原菌需有特定形态特征.特殊染色及一定数量。
如：痰涂片见抗酸染色阳性杆菌即可诊断结核感染；脑膜炎患者脑脊液或瘀斑刺破液涂片见革兰阴性肾形双球菌，即可能为脑膜炎球菌感染；脑脊液加墨汁混合后镜检发现圆形.有荚膜.双层壁的病原体，即可能为新型隐球菌脑膜炎；白喉患者咽部假膜涂片可见有异染颗粒的杆菌。
不过，标本直接涂片检查阳性率较低，可将标本离心.沉淀，浓集后再镜检。
对于不同的病原菌，同时配合其他常规检验或某些特殊检查可提高诊断率。
如免疫荧光.免疫酶标的抗体检测，结合粪便直接涂片镜检可帮助诊断霍乱弧菌.痢疾杆菌等。
3.抗原检测有些细菌即使使用培养.生化反应仍很难鉴定，但具有特定抗原成分，如菌体抗原.鞭毛抗原等，利用抗原检测可以对病原菌作快速诊断。
如在细菌性脑膜炎屮，利用对流免疫电泳可检测脑脊液屮的脑膜炎球菌.肺炎链球菌及流感杆菌，特异性和敏感度都很高；气相色谱法利用细菌代谢产生的挥发性短链有机酸，可检测厌氧菌。
而在已使用了抗生素，细菌培养困难时，抗原检测可能不失为一种有助病原诊断的好方法。
4.抗体检测人体受细菌感染后，经一定时间可产生抗体，且随感染过程表现为效价升高。
因此，当抗体效价明显升高或随病程递增时才有参考价值。
此项检查适用于抗原性较强的病原菌及病程较长的传染病诊断。