麻醉科质量与安全管理指标统计分析表

麻醉质控指标说明

江苏省麻醉科医疗质量控制中心

信息资料数据库数据上报说明（月报）目录

1、手术台及床位设置 (1)

1.1 手术台数 (1)

1.2 床位数 (2)

2、手术室内麻醉数 (2)

2.1ASA分级手术病人麻醉数 (2)

2.2麻醉分类数 (3)

2.3 专科麻醉数 (3)

3、手术室外麻醉与镇痛数 (4)

3.1 有创或无创检查 (4)

3.2 分娩镇痛（含人流） (4)

3.3介入治疗 (4)

3.4 其他 (4)

4、收住、诊治病人数 (4)

4.1 收住病人 (4)

4.2诊治病人 (4)

5、收费统计 (4)

5.1药品占医疗收入百分比 (5)

5.2 医用材料占医疗收入百分比 (5)

5.3 AICU抗生素占药品费用比 (5)

6、麻醉成功率 (5)

6.1 神经（含神经丛）阻滞成功率 (6) 6.2 硬膜外阻成功率 (6)

6.3 困难气道处理成功率 (6)

7、麻醉死亡率、并发症发生率 (6)

7.1 麻醉相关死亡率 (6)

7.2 有创性麻醉操作感染发生率 (6)

7.3 有创性监测操作感染发生率 (6)

7.4 术前检查评估准备率 (6)

7.5 术后访视率 (7)

7.6 椎管内麻醉神经并发症发生率 (7)

7.7 腰麻后头痛发生率 (7)

7.8 苏醒延迟发生率 (7)

7.9 硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率 (7)

7.10 全麻术中知晓率 (7)

7.11 心搏骤停发生率 (7)

7.12 硬膜外麻醉血管损伤发生率 (8)

信息资料数据库数据上报说明及问题解答

《江苏省医院麻醉科建设管理规范与操作常规》（第二版）已由省卫生厅批准正式出版，江苏省卫

医院麻醉科质量与安全管理制度模版

一、目的

为了保障麻醉科的工作质量与安全，制定本管理制度，明确相关责任及操作流程，促进麻醉科工作的规范和科学化。

二、适用范围

本管理制度适用于医院麻醉科的工作，包括麻醉科人员、设备、药品等方面的管理。

三、责任分工

1.麻醉科科长负责麻醉科的全面工作和日常管理；

2.麻醉医师负责术前评估、麻醉操作及术后处理；

3.护士长负责协调护士的工作安排和培训；

4.设备管理员负责麻醉设备的检修和维护；

5.药品管理员负责麻醉药品的管理和采购。

四、工作流程

1.术前准备

（1）麻醉医师对患者进行术前评估，包括病史、身体检查等；

（2）麻醉医师根据患者的具体情况制定麻醉方案；

（3）护士根据麻醉方案准备所需的麻醉药品和设备。

2.麻醉操作

（1）麻醉医师根据麻醉方案进行麻醉操作；

（2）护士配合麻醉医师进行患者护理工作，确保患者的安全；

（3）麻醉医师定期监测患者的生命体征，及时处理并记录相关数据；

（4）麻醉医师根据手术情况进行麻醉调整，确保手术顺利进行；

（5）麻醉医师进行麻醉恢复和术后病人观察，确保病人的安全。

3.设备检修与维护

（1）设备管理员定期对麻醉设备进行检修和维护，确保设备的正常运转；

（2）设备管理员及时处理设备故障，并记录相关信息；

（3）设备管理员负责设备的保养和更新工作，确保设备的安全和有效使用。

4.药品管理

（1）药品管理员负责麻醉药品的采购、储存和管理；

（2）药品管理员制定药品管理制度，确保药品的质量和安全；

（3）药品管理员定期对麻醉药品进行检查和清点，确保药品的有效使用和充足供应。

麻醉科质量与安全管理指标统计分析表完整

麻醉科质量与安全管理指标统

计分析表

(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）

麻醉科质量与安全管理指标统计分析表

（＿＿月份）

心调取数据。3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。

重症医学科质量安全监测指标月度统计表

表1：（月）年月日

重症医学科质量安全监测指标季度统计表

表2 （第季度）年月日

表3

ICU月度质量安全指标

表4：重症医学科质量与安全监测指标分析改进记录表

手术科室质量与安全管理指标统计分析表

（科室月份）

备注：1、此表自2021年1月开始使用。2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。②科室自行收集统计指标。3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。

麻醉科术前安全核查季度分析01

麻醉科手术安全核查执行情况抽查统计分析2015年第一季度手术安全核查抽查统计表

2015年第一季度风险评估抽查统计表

抽查2015年1月至3月手术安全核查执行情况，手术安全核查首台麻醉前执行率56.8%，非首台麻醉前执行率36.3%；首台手术前执行率33.3%，非首台手术前执行率25.5%；首台出室前执行率10.6%，非首台执行率7.8%。

2015年3月对我院手术科室医生、麻醉医生、手术室护士共90人进行手术安全核查实施的必要性认知度调查显示：手术医生认为手术安全核查表有必要的占60%，麻醉医生占80%，手术室护士占86%。经过抽查手术安全核查和风险评估执行情况，针对为什么手术安全核查不到位，质控小组进行分析，从人、物品、制度管理、流程等方面进行分类分析。通过要因评定，确定手术人员思想不重视，安全意识淡薄，手术安全核查执行不完善，手术标识执行不到位，检查记录单执行不规范，监督评价机制不健全等问题。

针对风险评估存在问题：个别麻醉医生意识淡薄，思想不重视。外科临床科室重视不够，有的病历中无风险评估单。

改进措施：

（1）、加强思想教育，强化安全意识，加强安全教育，整理既往本院和其他医院出现手术患者、手术部位、手术方式错误的医疗事故，以文字、图片、视屏的形式展示，提高手术人员的安全意识，杜绝安全核查中的侥幸心理并引以为戒。提高手术科室医生的主动性，明确自己在整个核查过程中的重要性。

（2）、重视人员培训，规范核查流程。由医务科组织全体医护人员学习手术安全核查制度产生的历史、意义、应用范围、方法、国外医院的执行情况介绍及我院的规章制度。视屏观看并现场演示手术安全核查的流程。

麻醉科质量及安全管理制度

麻醉科质量与安全管理制度

麻醉科工作制度

一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉及心肺复苏。

二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

五、术毕待患者完全清醒后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

六、术后 48小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后

遗症，并作相应处理。

七、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

八、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录

九、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

麻醉科质量与安全管理指标统计分析表(月质控)

杏花岭区中心医院

麻醉科质量与安全管理指标统计分析表

（）

科室：麻醉科科主任：填表日期______年____月____日

备注：以上指标按月/季/年进行汇总统计分析，凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报医务科一份）。部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第七章日常统计学评价。

麻醉科医疗质量与安全管理制度、工作职责、评价标准

麻醉质量与安全管理工作职责

一、科室质量控制小组管理职能

1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改.

2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施.

3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人。

4. 依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

5。收集与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议.

7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施.

二、诊疗小组质量管理职能

1。在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量

进行常规检查和落实具体改进措施。

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。

3.定期召开诊疗小组质量控制会议,讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议.

麻醉科医疗质量与安全管理规定工作职责评价标准

麻醉质量与安全管理工作职责

一、科室质量控制小组管理职能

1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改;

2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施;

3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人;

4. 依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据;

5. 收集与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施;

6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议;

7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施;

二、诊疗小组质量管理职能

1.在科室医疗质量控制小组的领导下,负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施;

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查,负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查,并监督具体整改措施的落实;

3.定期召开诊疗小组质量控制会议,讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施,并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议;

麻醉科医疗质量与安全自查报告

一、概述

麻醉科作为医院重要的临床科室之一，其医疗质量与安全直接关系到患者的生命安全和健康。为了进一步提升服务水平，确保患者安全，麻醉科组织开展了医疗质量与安全自查工作。

二、组织机构

麻醉科自查工作组成员由科室主任、副主任、主治医师、护士长等组成，共同负责医疗质量与安全自查工作的开展。

三、自查内容

1. 手术室准备及术中麻醉工作是否严格按照规范操作，是否存在偷懒现象；

2. 麻醉药物使用是否按照规定用量给予，是否存在滥用情况；

3. 麻醉设备运行是否正常、维护是否及时；

4. 术后麻醉并发症的处理是否及时有效；

5. 术后镇痛措施是否完善，患者疼痛管理是否得当；

6. 医疗废物处理是否符合规范。

四、自查方法

1. 对照相关规章制度，检查工作流程是否符合规定；

2. 现场查看工作情况，分析问题所在，并提出改进建议；

3. 定期召开讨论会议，总结经验教训，制定改进措施。

五、自查总结

经过艰苦工作，麻醉科医疗质量与安全自查工作取得了明显成效。发现并纠正了一些工作中存在的问题，提升了工作水平，确保了患者的安全。

六、自查成果

1. 提升了麻醉药物使用的规范性，减少了药物滥

用现象；

2. 完善了手术室准备工作，提高了手术效率；

3. 完善了术后疼痛管理措施，减轻了患者的痛苦；

4. 提高了麻醉设备的运行效率，确保了手术安全。

七、自查感悟

医疗质量与安全是医院工作的核心，麻醉科必须时

刻牢记患者的生命安全至上，始终坚持规范操作，勤于学习，不断提升自身的医术水平和服务意识，为患者提供更加优质的医疗服务。

八、自查建议

急诊科科室质量与安全管理指标统计分析表正式版

急诊科科室质量与安全管理指标统计分析表

备注：1、此表自2021年1月开始使用。2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。②科室自行收集统计指标。3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。

长沙县第一人民医院重症医学科质量与安全管理指标统计分析表

麻醉科质量与安全管理指标统计分析表

（＿＿月份）

心调取数据。3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。

非手术科室质量与安全管理指标统计分析

（科室月份）

麻醉科医疗质量与安全自查报告

麻醉科医疗质量与安全自查报告自查时间：2022年6月

自查人员：麻醉科全体医务人员

自查范围：麻醉科各项工作内容

自查目的：确保麻醉科医疗质量与安全水平，发现问题并采取措施

进行改进

一、麻醉前评估与准备工作

1. 自查结果：

1.1 麻醉前评估的专业知识掌握良好，能正确判断患者的麻醉风险；

1.2 麻醉前评估单的填写完整；

1.3 麻醉医师对手术室、设备、药物的准备工作认真负责。

2. 自查建议：

2.1 开展定期培训，提高麻醉前评估的专业水平；

2.2 每一位麻醉医师要仔细填写麻醉前评估单，确保信息完整准确；

2.3 定期检查麻醉室设备和药品，确保准备充分。

二、麻醉操作过程

1. 自查结果：

1.1 麻醉医师操作规范，遵循麻醉操作技术要求；

1.2 麻醉监护设备使用正常，记录齐全；

1.3 麻醉医师与手术人员配合良好，互相沟通顺畅。

2. 自查建议：

2.1 不断学习麻醉操作的新技术和新方法，提高操作水平；

2.2 定期检查并维护麻醉监护设备，确保其正常运行；

2.3 加强麻醉医师与手术人员的沟通与协作，共同提高工作效率。

三、术后观察与处理

1. 自查结果：

1.1 麻醉医师能对麻醉术后患者进行观察，及时处理并记录相关问题；

1.2 麻醉知情同意书的签署和保管工作做到规范；

1.3 麻醉医师能妥善安排术后复苏工作。

2. 自查建议：

2.1 加强麻醉医师对麻醉术后各种并发症的处理方案的学习和掌握；

2.2 严格按照规定的程序和要求进行麻醉知情同意书的签署和保管；

2.3 做好术后复苏护理工作，保障患者的安全与舒适。

四、药品管理

1. 自查结果：

麻醉质控自查表最新文档

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麻醉科质量与安全管理自查表

检查者：

九江市妇幼保健院＆儿童医院科级质控员评价标准

科室：质控员姓名：检查日期: 得分: 分

九江市妇幼保健院＆儿童医院院级质控员评价标准

麻醉复苏室护理管理质量评价表检查部门：检查日期：年月日

受检科室：病历号及检查结果

姓名性别住院号拟行手术日期总分

拟行手术拟行麻醉

麻醉医师签字

麻醉科医疗质量与安全自查报告

麻醉科医疗质量与安全自查报告时间：2022年10月

1、概述

麻醉科作为医疗系统中重要的一环，负责疼痛管理、手术麻醉和监

护等工作，其医疗质量与安全是医院综合管理的重要组成部分。为了

深入了解麻醉科的工作情况，发现问题并提出改进措施，特制定此麻

醉科医疗质量与安全自查报告。

2、自查目的

本次自查旨在全面检查麻醉科医疗质量与安全情况，发现潜在风险

和问题，并提出相应的改进措施，以提升医疗服务的质量与安全水平。

3、自查内容

（1）麻醉过程质量管理

a. 是否按照标准程序执行麻醉操作，包括麻醉前准备、麻醉诱导、维持麻醉和麻醉结束等环节。

b. 是否规范执行麻醉药物使用和监测，确保麻醉深度和体征状态

的控制。

c. 是否实施麻醉事件报告制度，及时记录和反馈麻醉相关的并发

症和意外事件。

（2）手术室安全管理

a. 是否落实手术环境清洁与消毒、手术器械消毒、手术室空气净

化等防控措施。

b. 是否做好手术前雅片核对、手术室门禁管理、手术体位安全等

手术前、中、后的各项工作。

c. 是否建立完善的手术相关安全检查机制，包括手术前安全核查、手术过程中的安全提醒、手术结束时的手术核对等。

（3）麻醉设备管理

a. 是否进行麻醉设备的定期检验和校准，并做好相应的维护和维

修工作。

b. 是否建立设备台账，明确设备的使用情况和管理责任。

c. 是否制定并执行设备故障处理流程，及时修复或更换故障设备。

（4）麻醉知识培训与质量监控

a. 是否进行定期的麻醉知识培训和技能培训，提升医护人员的专

业水平。

b. 是否建立麻醉质量监控体系，对麻醉效果和并发症等进行统计

麻醉科术后疼痛管理质量检查表

一、病人信息

- 姓名：

- 年龄：

- 性别：

- 手术类型：

- 手术日期：

二、疼痛评估

- 使用的疼痛评估工具：

- 疼痛评分：

- 疼痛部位：

- 疼痛描述：

- 疼痛的强度（轻、中、重）：

三、疼痛管理措施

- 麻醉方法：

- 静脉输液药物：

- 管理疼痛的其他方法：

- 是否遵循适当的药物管理计划：

四、疼痛管理效果

- 疼痛缓解程度：

- 镇痛效果持续时间：

- 是否有不良反应或副作用：

- 是否需要调整药物治疗计划：

五、护理措施

- 是否定期观察疼痛情况：

- 是否按时给药：

- 是否有专门的疼痛管理团队：

六、患者满意度调查

- 患者对疼痛管理的满意度评分：- 患者对疼痛管理的意见和建议：

七、医生评语

- 对疼痛管理质量的评估与建议：

八、检查结果总结

- 疼痛管理质量评分：

- 是否符合疼痛管理指南要求：

- 需要改进的方面：

九、质量改进计划

- 针对检查结果中的问题，提出对应的质量改进计划：

以上是麻醉科术后疼痛管理质量检查表的内容，用于评估和改进疼痛管理的质量。根据实际情况填写相关信息和评估结果，及时发现问题并采取相应的措施，提高手术后疼痛管理的质量和效果。

医疗质量管理与持续改进记录表格模板

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室: 麻醉科________

年度: __________

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质

控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》

2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。

4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。

5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。

6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完

成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工

、科室医疗质量管理小组成员及职责：

组长：方平（副主任医师）：科主任

副组长：陈霞（护士）：代理护士长

成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：

1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。

2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。

3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。

4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。

二、具体分工及职责：

组长方平（副主任医师）：

手术室(含麻醉科)质量与安全考核方案

二0一八年麻醉科、手术室目标管理考核表

一、科室管理（共计１0０分 )

二、医疗质量与安全管理(10０分)

( １、医疗质量管理５0分 )

（ 2、护理质量管理30分 )

（３、院感质量管理20分）

注:各项质量控制指标见《成都育才骨科医院二0一八年医疗质量管理实施方案》