脊柱外科定期检查医嘱书写规范化记录.

医嘱书写规范

医嘱书写规范规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。

长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。

在这个时间都是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。

而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。

长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。

“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。

第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）；第二项血生化常规；第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查；心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项；准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项；准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。

脊柱外科住院记录

- +
- +
手指10秒屈伸试验
次
次
臀上神经痛（SGNT）
- +
- +
轻瘫试验Barre，s征
上肢
下肢
- +
掌压痛（palmar tendemess）
- +
区域（）
- +
骶棘肌（PVM）压痛
区域
- +
（）
- +
（）
Beevor，s
- +
神经走行压痛
- +
- +
腓肠肌疼痛
- +
- +
右
左
提睾反射
- +
- +
髂腰肌L1-4
胸大肌C5-T1
髋内肌L2-4
三角肌C5-6
股四头肌L2-4
二头肌C5-6
绳肌L4-5,S1-2
三头肌C6-8
胫前肌L4-5,S1
腕屈C6-8
腓肠肌L5,S1-2
伸C6-8,T1
腓骨肌L4-5,S1
指屈C6-8
趾伸L4-5,S1
伸C7-8,T1
屈L5,S1-2
拇C8,T1
足拇长伸L5,S1
VIBRATION(normal,hypo,pallanesthesia)
影像学
X平片：
椎管造影：
CTM：
间盘造影：
CTD：
选择性神经根造影：
MRI：
初步诊断：
最后诊断：
右
左
右
左
Jackson
- +
直腿抬高试验(SLR)
健侧直腿抬高试验
-+

《病历书写规范格式》

精选课件
体格检查
• T R P BP • 一般状况 • 淋巴结 • 头部
眼耳鼻
请勿遗漏填写或出现负号
精选课件
• 口腔 • 颈部 • 胸部胸廓 • 肺： • 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊
精选课件
• 心脏：注意视诊、触诊、叩诊之间相符合，不能相互矛盾
• 视诊： • 触诊： • 叩诊：心脏相对浊音界用表格表示 • 听诊： • 周围血管征：
精选课件
• 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1 cm
• 叩诊：右
左
•
2 II 3
•
2 III 4.5
•
3 IV 5.5
•
V
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
• 左锁骨中线到前正中线的距离为8CM
精选课件
• 腹部： • 视诊： • 触诊： • 叩诊： • 听诊： • 肛门与直肠： • 外生殖器：
精选课件
• 脊柱：
• 四肢：
精选课件
病历复印
• 患者有权复印病历资料 • 住院病人，科室应让患者提供患者本人身
份证明，并派专人陪同到病案室复印 • 出院病历，患者可携带本人身份证明到病
案室复印病历
精选课件
病历复印
• 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗) 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
精选课件
病历修改
• 患者出院前三天内病历，上级医师均可进行修改。
• 住院期间内，病历可随时修改 • 病历已封存或复印的，不可修改（即使是
在住院期间） • 如因特殊情况，确实需要修改的病历，可

脊柱外科研究生值班关注医嘱

脊柱外科研究生小白值班小助手（仅供临床参考，使用时需请示上级值班医师）入院长期医嘱保心药/极化液（>50岁，常规用，5%葡糖糖注射液500ml，10%氯化钾注射液10ml，25%硫酸镁注射液10ml，胰岛素4u/6u9糖尿病患加倍）/ivdrip qd25%硫酸镁注射液可用其他代替，如三磷酸腺苷二钠等，降压药降糖药抗结核药等(需请示上级)镇痛强痛定(盐酸布桂嗪片)0.1 im (开精一方)杜冷丁50mg im（1mg每kg开精一方）仅适用于刀口镇痛Ns40ml 特奈1支ivst口服药物：西乐葆（塞来昔布胶囊）0.2 bid 或一次2片（可于卡马西平0.1bid合用）；路盖克（氨酚双氢可待因）0.5 bid；莫比可（美洛昔康）7.5mgqd/bid;戴芬（双氯芬酸钠缓释胶囊）75mg bid；奥施康定（盐酸羟诺酮控释片）10mg bid；奇曼丁（盐酸曲马多缓释片，需精一方）0.1 post；及通安（氨酚曲马多）3.75mg tid外用止痛：扶他林、奇正消痛贴发热（>38.5）急查血RT（需请示）多饮水物理降温安痛定（氨林巴比妥注射液）2ml im（成人）1.5ml im（儿童）新癀片一盒0.32或0.64 bid安乃近（扑热息痛）1.0post消炎痛栓肛塞地塞米松5mgim/iv（慎用，需请示）精氨酸阿司匹林1.0im瑞普乐（尼美舒利）0.025（四分之一）po萘普生0.125（一片）po拔尿管后排尿困难（明确原因术后麻醉致）尽量下床（必须请示能否下）热敷开塞露纳肛再次导尿（第2-3天做功能恢复锻炼后停止）输液反应立即停用可疑药物非那根25mgim（至困）地塞米松5mg im/iv10%葡萄糖酸钙10/20ml ivdrip /缓慢iv术后烦躁请麻醉科会诊杜冷丁50mg im慎用安定（抑制呼吸）氯丙嗪12.5mg-25mg-50mg im冬眠合剂25mg（氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg）im术后腹胀吗丁啉10mg tid开塞露2-4支纳肛舒肝和胃丸帕西（西甲硅油）自服或请普外科会诊恶心呕吐（明确原因脑脊液漏头低位补液胃复安（甲氧氯普胺10mg im Ns 10ml）昂丹司琼4-8mg iv （中枢止吐）氯丙嗪12.5-25mg im查电解质注意血压，必要时请神经内科会诊止咳排除其他疾病复方甘草合剂80ml+盐酸可待因糖浆20ml（开精一方）10ml tid药疹皮肤科会诊开瑞坦（氯雷他定）西替利嗪5%GS 250ml Vit c2.0 地塞米松7.5mg /ivdrip qd辅助睡眠舒乐安定（艾司唑仑2mg qn）阿普唑仑0.4mg qn慎用安定im （抑制呼吸）头痛明确原因脑脊液漏（补充液体入量）高血压（注意降压速度）脑出血（请示，立即颅脑CT）肾绞痛临时：654-2 10mg im ；杜冷丁50-100mg im长期：阿托品0.5im q8h ；黄体酮40-80mg im bid腹泻黄连素4片氟哌酸2粒po思密达1-2 包tid庆大霉素8万U或1支po （需请示）便秘果导通便灵芦荟胶囊2片tid术后黑便（消化道出血）止血药物：5%GNS 250ml Vk1 30mg 止血敏（酚磺乙胺）2.0 ；止血芳酸（氨甲苯酸）0.2 ivdrip；巴曲亭1Uim/iv胃肠粘膜保护剂：Ns 100ml 韦迪或其他40或80 mg ivdrip qd （需请示）洛赛克20 mg po止抽搐安定10mg iv安定20 mg +5%GS 250,ml ivdrip 维持12h鲁米那0.1 im（成人）0.06 im（小儿）q 12h祛痰Ns 2ml 沐舒坦（盐酸氨溴索）15mg 雾化吸入补液（降低粘稠度）Ns 20 ml +地塞米松2mg + 庆大霉素8万U+ 糜蛋白酶8mg 雾化吸入bid高钾血症：K> 6.5 透析10%葡糖糖酸钙10ml + 5%GS20ml iv5%SB125ml-250mlivdrip速尿80 mg +NS30 ml iv胰岛素6u +50%GS40ml iv；胰岛素10u + 50%GS60ml iv+ 10% GS 250ml ivdrip. 纠正低钠低钾血症5%GNS（葡糖糖生理盐水）500ml+10%NaCl30ml+10%KCl15ml ivdrip纠正酸中毒5%sb（碳酸氢钠）125ml-250ml ivdrip10%GS 20ml +10%葡萄糖酸钙10ml iv 补碱前后脑脊液漏立即换药，避免感染切口漏：加压包扎拔管后漏：加压包扎，若仍漏可立即缝合适当补液高血糖注意低血糖测5点血糖或测血糖qxh请内分泌会诊诺和灵或来得时早中晚acih 30min诺和灵或来得时22:00 ih（根据情况）阿卡波糖（卡波平）50mg tid 二甲双胍缓释片保肝降转氨酶5%GS 250ml天晴甘美150mg ivdrip qd天晴甘平0.1片tid降血脂辛伐他汀或洛伐他汀等10mg qn术后抗凝（需请示）法安明4000u ih q 12h 速碧林0.4mlih qd抗血小板：阿司匹林0.1 po qd （术前1w 停用）常用降压心痛定10mg 舌下含服st尼福达（硝苯地平缓释片）20mg qd/bid拜新同(硝苯地平缓释片)30mg bid倍他乐克缓释片47.5 mg qd代文（缬沙坦）80mg qdNs 50ml+硝酸甘油50mg（或硝普钠）2ml/h立其丁（酚妥拉明）10mg+Ns 500ml ivdrip（慢，随血压调整）升血压参附20ml+NS 20ml iv参附60ml+NS 100ml ivdrip5%GNS50ml+多巴胺40mg+酚妥拉明20mg 微泵泵入，根据血压调整（8ml/h）,测血压q1h，4次后改q2h 多巴胺100mg+ns50ml微泵入4ml/h, 根据血压调整（8ml/h）,测血压q15min，至血压平稳。

病历及医嘱书写基本规范

医嘱书写
禁止列举
同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间（注：在我科室严格执行一医嘱一签字）
医嘱书写
长期医嘱
有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱（包括长期、临时）则自动停止。如：我科患者于手术室手术，则离科后所有长期医嘱自动停止，临时医嘱未执行者自动取消，术后返病房后长期医嘱重新开始，临时医嘱未执行者需要再执行的重新开。
重点监测
新住院的病历特殊病历急诊病历
手术病历危重症病历死亡病历
电子病历和机打病历
实行电子病历和电子签名还很遥远机打病历存在电脑中——等于没写不允许拷贝病历打印错误的处理问题？
警示——丧失法律证据
“伪造病历” ——导致病历的真实性（恶劣行为）杜撰病历、被整理的病历等同于“伪造” 签名者必须有执业资质，必须手写，代签名是违
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病例审核修改
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
基本要求
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
日常病程记录
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。内容包括患者一般情况，生命体征，查体，检查化验回报，病情、检查化验分析，目前诊断，下一步诊疗计划。

病历书写规范

出院（包括转院）病历应于病人出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。出院小结应包括：病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院时的病情及今后的治疗建议。
死亡病历的整理、书写应于病人死后24小时内完成。要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡小结，经上级医师审阅签字后送病案室编排归档。凡做尸体解剖者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
辅助检查
X线片、CT、MRI，仔细描述，专业术语骨折分级（AO）
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
病历内容除要将一般项目填写齐全外，还必须包括详细的病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、综合分析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，书写完毕后应电子签名。
病程记录应详细记载病人全部诊治过程，包括：入院后，前三天每日记录一次，一般病人2~3天一次，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病重每日一次，慢性病人允许5天（含休息日）记录一次。每月写一次阶段小结。

外科临床医嘱及医疗文件书写规范讲课文档

X3 1X3 AST( )
• Inj vit k1 10mg X 1Amp
•
Sig: 10mg iv
现在四页，总共二十七页。
B、临时医嘱书写规范
• 临时医嘱是为短期治疗或临时的医疗处置所设计的医嘱，其应用范围是：
• 仅在三天内使用的药物：如使用磷酸可待因做1--3天的止咳治疗。
• 仅使用一次的药物或处置：如入院时的抽血化验；B超；ECG；胸片；CT；使用格拉司琼做止呕治疗；腹穿；胸穿；清创缝合术等。
现在五页，总共二十七页。
1、常用入院临时医嘱示范
• 血 I II BG • 尿常规 • 大便常规 • 凝血三项 • 免疫三项 • 电肾10项 • 肝功能10项
现在六页，总共二十七页。
• 乙肝6项 • *肿瘤5项 • *肝炎常规 • ECG • B超：肝胆胰脾双肾*子宫附件 • 胸腹联透*胸部正侧位片 • *CT • 胃镜食道吞钡 • 纤支镜
现在七页，总共二十七页。
2、手术医嘱
• 1、明上午8AM送手术室在XX麻醉下行 XX手术
• 2、今晚10PM后禁食（术晨禁食） • 3、备皮、更衣 • 4、配X型全血 XX ml • 配X型血浆 XX ml • 5、Inj Procaine AST ( ) • Inj Penicillin—Na ( )
现在二十三页，总共二十七页。
一般手术记录书写规格
• 1、麻醉情况及患者体位、消毒、切口描述。
• 2、术中所见描述：病变大小、性质、与周围组织关系等。
• 3、主要手术步骤。 • 4、术野止血、清洗情况，关闭切口前纱
布器械核对情况。 • 5、手术结束后总结。
现在二十四页，总共二十七页。
以阑尾炎手术பைடு நூலகம்例做说明：

医嘱书写,检查单填写与粘贴,病历排列顺序

常用检查单的书写及粘贴要求一、申请单的书写：1、申请单由经治医师按规定逐项填写，楣栏项目不得漏填，字迹清楚，术语规范，严谨涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；送检标本名称，检查项目，临床诊断。

然后由经治医师签字，如为实习医师，执业助理医师开单，必须由经治医师签字或盖章。

2、相关检查申请单书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。

3、危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样。

二、报告单的粘贴要求：检查报告单依照报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5—1cm，主意上下列齐，后一张盖前一张，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红色水笔书写。

心电图，X线，脑电图，超声波等检查报告单，应粘贴在“其他检查报告粘贴单”上，贴法通检验报告单。

与病历纸等大的报告单，依照报告日期置于“其他检查报告粘贴单”之前。

病历排列顺序一、住院病历排列顺序：1、体温单（逆序）2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）3、入院记录或专科入院记录（顺序）4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。

7、会诊单8、危重患者护理记录9、一般患者护理记录10、检验报告单11、其他检查报告单12、院感调查表13、住院病历质量评定表14、病历首页15、门诊病历二、归档病历排列顺序1、病历首页2、出院记录（或死亡记录及死亡病历讨论记录）3、入院记录4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。

7、会诊单8、护理记录9、检验报告单10、其他检查报告单11、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）12、体温单13、院感调查表14、住院病历质量评定表15、门诊病历各种记录的书写要求一、医嘱记录：1、医嘱内容应当准确清楚，每一项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分。

关于病历医嘱书写要求

关于病历医嘱书写要求（一）医嘱基本要求1.医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。

2.取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。

其他人员不得下达医嘱。

3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。

抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

4.每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。

5.医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

6.药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。

7.药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。

剂量使用公制单位。

8.药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。

9.液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如5%葡萄糖注射液250ml、10%氯化钾针10ml）。

10.一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/”或“]”，表明下药加入上药液；线右侧书写用法。

11.成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。

（二）长期医嘱书写要求1.长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。

2.长期医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

3.长期医嘱每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。

4.长期医嘱内容及顺序：（１）护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；（２）护理级别；（３）饮食；（４）体位；（５）其它护理要求，如陪护等；（６）病危或病重；（７）生命监测项目；（８）一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；（９）治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；（１０）出院医嘱、转科医嘱等。

医嘱书写规范

2016年5月医务科病历完成及时性及医嘱打印督查情况通报
2016年05月30日医务科对全院各临床科室在院病人病历完成时限及医嘱打印情况进行督查（注：入院不足8小时均不在检查范围内），现将督查情况通报如下：
1.内一科（5月30日查）：现有在院病人24人。

均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

2.内二科、感染科（5月30日查）：现有在院病人24人。

均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

3. 妇产科（5月30日查）：现有在院病人17人。

均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

4. 儿科（5月30日查）：现有在院病人5人。

及时打印率为100%。

5. 五官科（5月30日查）：现有在院病2人，均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

6.外科（5月30日查）：现有在院病人42人，其中1位患者入院已达24小时，仍未书写首次病程记录、大病历及完成病历打印；其中有1位入院已达19小时，仍未书写首次病程记录及完成病历打印，及时打印率为95%。

请各科室主任、医生务必认真按【病历书写基本规范】要求时限完成病历书写、医嘱开具并及时打印出来放入病历夹，从而切实提高我院病历质量，防范医疗纠纷。

医务科
2016年5月31日。

脊柱外科定期检查医嘱书写规范化记录

脊柱外科定期检查医嘱书写规范化的记录
2010-3-30
检查日期
病历号
病人姓名
主管医师
医嘱书写规范化
检查结果评价：
2010-6-30
检查日期
病历号
病人姓名
主管医师
医嘱书写规范化
检查结果评价：
2010-9-30
检查日期
病历号
病人姓名
主管医师
医嘱书写规范化
检查结果评价：
2010-12-30
检查日期
病历号
病人姓名
2011-12-30
检查日期
病历号
病人姓名
主管医师
医嘱书写规范化
检查结果评价：
主管医师
医嘱书写规范化
检查结果评价：
脊柱外科定期检查医嘱书写规范化的记录
2011-3-30
检查日期
病历号
病人姓名
主管医师
医嘱书写规范化
检查结果评价：
2011-6-30
检查日期
病历号
病人姓名
主管医师
医嘱书写规范化
检查结果评价：
2011-9-30
检查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ期
病历号
病人姓名
主管医师
医嘱书写规范化
检查结果评价：

脊柱外科门诊规章制度模板

脊柱外科门诊规章制度模板第一章总则第一条为规范脊柱外科门诊的工作流程，保障患者的就诊权益，提高医疗质量，特制定本规章制度。

第二条脊柱外科门诊是医院的重要门诊科室，主要负责脊柱相关疾病的临床诊疗工作。

第三条脊柱外科门诊遵循医治无偏，服务至上的原则，以患者为中心，全心全意为患者服务。

第四条脊柱外科门诊的工作人员应当遵守医德医风，严格执行医疗纪律，保守患者隐私。

第五条脊柱外科门诊的工作人员应当持续学习进步，提高专业技术水平，为患者提供更好的诊疗服务。

第六条脊柱外科门诊工作人员应当严格遵守医院有关制度和规章，服从管理，积极配合工作。

第七条脊柱外科门诊负责人应当严格管理门诊工作，确保医疗质量和医疗安全。

第二章门诊工作流程第八条患者到达脊柱外科门诊后，应当按规定进行挂号登记，提交就诊卡和病历，等待医生接诊。

第九条接诊医生应当认真核对患者的个人信息和病历资料，询问病史，进行详细的体格检查和必要的辅助检查。

第十条根据患者的病情和检查结果，医生应当制定诊疗方案，并向患者和家属做出解释和建议。

第十一条医生应当认真填写就诊记录，保留完整的病历资料，做好医患沟通工作，指导患者合理用药。

第十二条医生应当遵循医德原则，提供符合规范的诊疗服务，确保医疗质量和医疗安全。

第十三条医生应当及时做好患者的随访和复诊工作，密切关注病情变化，及时调整治疗方案。

第三章医疗质量管理第十四条脊柱外科门诊应当建立健全的医疗质量管理体系，定期进行医疗质量评估和监测，及时发现和解决问题。

第十五条脊柱外科门诊应当加强医疗技术和操作规范的培训，提高医务人员的专业技能和责任心。

第十六条脊柱外科门诊应当加强医患沟通，建立患者满意度评价机制，及时处理患者投诉和意见建议。

第十七条脊柱外科门诊应当保障患者的医疗安全，严格遵守医疗操作规范和流程，防范医疗事故的发生。

第十八条脊柱外科门诊应当建立医务人员的责任制度和奖惩机制，对医生和护士的工作进行考核和评价。

第四章工作纪律第十九条脊柱外科门诊的工作人员应当准时上班，不得擅自请假或旷工，应当服从值班和轮班安排。

医嘱规范

医嘱书写规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。

长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。

在这个时间都是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。

而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。

长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药）临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。

《病历书写规范格式》

编辑课件
• 实习医务人员用钢笔书写的大病历及病程录必须及时请上级医师修改后签名,交科教科检查.我院要求实习医师不能书写电子版入院病历或入院记录及首程。未取得医师资格的研究生可书写入院病历，但不可书写入院记录和首程。
编辑课件
• 5 住院病历、入院记录应在患者入院后24小时内完成。危、急患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
• 2对一时难以肯定的疾病，可在病名后加“？”。
• 3以症状待诊或待查者，应在其下注明一、二个可能性较大的疾病名。
编辑课件
• 初步诊断 • 由住院医师书写的入院时的诊断，写在入
院记录或住院病历末页中线的右侧。 • 入院诊断 • 主治医师第一次检查患者所确定的诊断。 • 入院记录系主治医师书写可直接写入院诊
• 10各项记录结束时，应用正体字签署本人全名，字迹应清晰易辩。
编辑课件
• 11 凡药物过敏者，应在病历中用
红笔注明过敏药物的名称（电子病历除外） • 保证入院过敏史的记录与护理记录单和首页的一致性
编辑课件
• 12 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、治疗、手术等）应当由患者本人签署同意书。进修医师、研究生书写的所有知情同意书必须有本院上级医师审核签子。
•
编辑课件
• 7 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。(前缀、后缀）
• 8 各种表格栏内必须按项填写，无内容者划“—”。
编辑课件
• 9 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2003-01-26，15：08

医嘱书写格式及注意事项

医嘱书写格式及注意事项：医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。

医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。

护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。

护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。

医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。

1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。

医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。

医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。

药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。

药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。

2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。

（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。

如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。

（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。

临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。

日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。

医嘱书写规则

医嘱书写规则医嘱书写管理一、医嘱与医嘱单得书写内容医嘱就是指医师在医疗活动中下达得医学指令,为病人制定各种诊疗得具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

(一)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

(二)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

(三)医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

(四)一般情况下,医师不得下口头医嘱。

因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核对无误后方能执行。

抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

(五)医嘱单种类:1、长期医嘱－－指两次以上得定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱－－指一次完成得医嘱,诊断性得一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱",依病情需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)与临时备用医嘱(sos医嘱)。

长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。

临时备用医嘱,仅在规定得时间内有效,过期尚未执行则失效。

(六)医嘱书写顺序:1、长期医嘱:第一项护理常规,如内科护理,儿科护理第二项护理级别,如一级护理,二级护理第三项饮食,如普食,半流食第四项病重病危,如一般疾病不用写第五项卧位,如半卧位,绝对卧床第六项特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入第七项各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。

2、临时医嘱:按处理得时间顺序书写。

长期医嘱内容得顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查与治疗,药物名称、剂量与用法。

(七)医嘱单书写要求1、医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量与时间,则与未尾排齐写于第二行。

医嘱书写要求及格式

医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱书写的基本要求1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。

试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。

进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。

2.医嘱容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

3. 医嘱容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4.医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。

6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。

长期医嘱书写在长期医嘱单上。

长期医嘱单包括患者、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。

2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏可用“〃”代替。

3.开写医嘱时在医嘱栏顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格。

4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏可用“ 〃”代替。

医嘱书写要求规范

医嘱书写规范(一)目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。

长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。

在这个时间都是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。

而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。

长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。

“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。

第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。